PEEP選擇：氧合和呼吸力學誰優(yōu)先-2017全國會1

1、PEEP選擇：氧合與呼吸力學-誰為先？,山東省級區(qū)域醫(yī)療中心 聊城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 吳鐵軍,醫(yī)學哲學的問題我們一直面對,“魚，我所欲也，熊掌亦我所欲也；二者不可得兼，舍魚而取熊掌者也。 ” 孟子,腸內腸外 血糖 補液 允許性高碳酸、低氧血癥、低血壓 控制性損傷 肺保護策略 鎮(zhèn)靜 低溫 ,要知道取舍，更要知道如何取舍,PEEP的選擇同樣如此,既想改善氧合，又不因為追求氧合而出現(xiàn)的并發(fā)癥（VILI）影響預后,P-V曲線指導下的PEEP選擇 -P-V曲線吸氣支低位拐點（LIP）設定最佳PEEP -P-V曲線呼氣支拐點（PMC）設置最佳PEEP 根據(jù)“氧和法” 滴定設置最佳PEEP 保持肺最大順應

2、性為導向的PEEP選擇法 CT導向下的PEEP設置 應用電阻抗斷層成像技術指導PEEP設置 根據(jù)監(jiān)測食道壓設置最佳PEEP ,ARDS保護性通氣策略,小潮氣量 高PEEP 限制平臺壓, LOV研究,4個國家，2000-2006年983例ALI病人（氧合指數(shù)250） 對照組：TV6ml/PBV，Plat:=30cmH2O，傳統(tǒng)PEEP 研究組： TV6ml/PBV，Plat:=40cmH2O，肺復張，高PEEP 主要終點：全因住院病死率,JAMA. 2008;299(6):637-645,LOV研究未能改善病死率,JAMA. 2008;299(6):637-645,順應性下降不明顯的小潮氣量未滿

3、足通氣需要，增加潮氣量可降低死亡率，過低和過高的潮氣量一樣會增加病死率,Crit Care Med 2005,33(5):1141-1143,順應性不同的ARDS患者潮氣量對死亡率的影響,ARDS的呼吸力學改變,ARDS的主要病理：廣泛的肺泡及肺間質水腫、肺泡不張、病變不均一、肺容積減少、肺內動靜脈分流增加、氣體交換功能受損,呼吸力學：壓力、流速和容量等發(fā)生異常，集中表現(xiàn)在順應性下降及PV曲線平坦，且ARDS的嚴重程度不同、病因不同、階段不同，表現(xiàn)也就不同,肺保護性通氣策略面臨困境,ARDS患者病因、病變類型及累及范圍不同 塌陷肺泡區(qū)域大小、分布不同,肺不均一性,肺保護性通氣策略仍存在非重力依

4、賴區(qū)肺泡 過度膨脹、重力依賴區(qū)肺泡塌陷復張,呼吸機相關肺損傷,PEEP就是通過改變呼吸力學，尤其是肺的順應性和P-V曲線而改變的氧合，氧合是果，呼吸力學是因,呼吸力學是機械通氣的病理生理基礎,肺通氣的本質是呼吸的動力克服阻力, 驅動氣體運動的力學過程 壓力、容積和流量 順應性、阻力和呼吸做功 呼吸力學異常是個體化制訂機械通氣的基礎 精準的機械通氣,以呼吸力學為導向的個體化PEEP設置才是更好的策略 尤其在復雜ARDS呼吸力學下，真正所謂最佳PEEP只是理想狀態(tài)，不管以何種方式設置，VILI是我們最關心的，而PEEP的高低并不是VILI的根本,VILI的決定因素：應力和應變（strain）增加,

5、應力：指肺組織單位面積上受到的壓力，等同于跨肺壓（PL），擴張肺組織真正力量。 PL=肺泡壓( Palv) -胸腔內壓( Ppl) 應變：肺組織在外力作用下容積的相對改變，是真正反映肺組織承受張力及容積變化的力學指標,應力在一定范圍內與應變呈線性關系。而當應變1.5-2時，應力顯著提高，呼吸機相關性肺損傷發(fā)生率顯著增加,減少VILI的發(fā)生，需要減少應變,應變 =VT/FRC 降低分子 小潮氣量 增加分母，并且有效避免肺泡反復開放閉合的潛在損傷 肺開放 肺復張，開放塌陷的肺泡， 并以充分的PEEP維持肺持續(xù)開放,最終還是呼吸力學的問題，而不是氧的問題。,充氣不良肺組織復張后通氣的改善與肺的順應性

6、改變比氧合的改變相關性更好,呼吸力學參數(shù)的改變比氧合參數(shù)更能反映充氣肺組織的數(shù)量 氧合改善并不一定意味著塌陷肺組織的復張 臨床中以氧合確定復張策略要小心,觀察最大順應性法和氧合法設定PEEP到底給臨床帶來什么?,兩組氧合指數(shù)基本一致，而順應性、峰壓、平臺壓，以順應性組更好,CONCLUSIONS：In ARDS subjects, protective mechanical ventilation with PEEP application according to the highest com- pliance was associated with less organ dysfunct

7、ion and a strong nonsignificant trend toward lower mortality,根據(jù)最大順應性設置PEEP，可以減少相關器官的損傷，降低死亡率,背景:低平臺壓，小潮氣量及高PEEP機械通氣策略能夠改善ARDS患者生存率，但是，每個指標相對重要性仍不清楚，因為呼吸系統(tǒng)順應性(CRS)與保持通氣的剩余功能肺組織容量密切相關，研究假設對于沒有自主呼吸的患者，與VT或PEEP相比，驅動壓(P) 與生存率的相關性研究。 方法：采用統(tǒng)計學方法，對既往9項隨機研究數(shù)據(jù)中3562名ARDS患者的數(shù)據(jù)分析，檢驗P作為獨立變量與生存率的關系。,N Engl J Med 2

8、015; 372:747-755,在機械通氣參變量中，P與生存率的相關性最為密切。P每增加一個SD（大概為7 cmH2O）即伴隨病死率增加，即使對于接受“保護性”平臺壓和VT通氣的患者亦是如此。VT或PEEP的變化與生存率并不獨立相關；只有當他們的變化導致P降低時才與與生存率相關。,結論： 提示P是對死亡危險分層的最佳通氣變量。呼吸機設置中P降低與增加生存率密切相關。,P-V曲線設置PEEP,90%MH（最大容積滯后）,三個設定點在呼氣末容積和氧合上沒有差異，但是，90%MH設置法PEEP更低，可以獲得更好的順應性，減少了過度通氣的肺泡，也可以獲得更好的血流動力學。結論：90%MH的PEEP設

9、定法有更好的呼吸力學和血流動力學,跨肺壓法也是選擇PEEP的一種方法，由于順應性不僅取決于肺本身力學特征，也受腹腔內壓等因素影響，對于此類患者，跨肺壓法選擇PEEP更好。,認為在實際應用中還需結合患者的具體情況，僅依據(jù)氧合、順應性等單一指標來決定最佳PEEP未必合適，應結合多種參考指標綜合考慮,作者對比了各種選擇PEEP的方法。包括氧和法、順應性法、死腔法、食道壓法、電阻抗斷層成像技術,最佳PEEP？,過去：既能有好的氧合，又能沒有高PEEP所帶來的副作用，主要是VILI,氧合是生理學指標，PEEP改善的是呼吸力學指標，這是兩類指標,現(xiàn)在：既能使肺組織塌陷、不張容積變得最小，又能避免肺組織過度膨脹,小結,ARDS的病理生理基礎決定了其呼吸力學的特殊性，且不同階段，不同嚴重