機(jī)械通氣的臨床思維.ppt

1、機(jī)械通氣的臨床思維,復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院肺科 朱蕾,機(jī)械通氣的作用,改善通氣？ 改善換氣？ 緩解呼吸肌疲勞？ 改善呼吸道分泌物引流？,機(jī)械通氣副作用,誘發(fā)肺損傷？ 增大肺循環(huán)阻力，減少回心血流量，抑制心功能？,機(jī)械通氣的目的,改善氣體交換？ 維持生命，為原發(fā)病的治療提供時(shí)機(jī)？,正常肺通氣,PV曲線,FRC,COPD,Asthma,N,ALI,UIP,LIP,PEEPi,P,V,陡直段的特性,壓力和容積的變化呈線性關(guān)系 容積顯著增大、壓力輕度升高 人工氣道機(jī)械通氣 氣壓傷發(fā)生的機(jī)會(huì)少 對(duì)循環(huán)功能的抑制輕 呼吸做功少 面罩機(jī)械通氣 動(dòng)態(tài)死腔小 漏氣少 胃漲氣的機(jī)會(huì)少 陡直段的容量是肺組織能耐受的潮氣量

2、 是自主呼吸和機(jī)械通氣的適宜部位,高位平坦段的特性,壓力和容積的變化呈平坦的反拋物線關(guān)系 容積輕度升高、壓力顯著增大 人工氣道機(jī)械通氣 氣壓傷發(fā)生的機(jī)會(huì)顯著最多 對(duì)循環(huán)功能的抑制作用顯著增強(qiáng) 呼吸做功顯著增加 面罩機(jī)械通氣 動(dòng)態(tài)死腔大 漏氣多 胃漲氣的機(jī)會(huì)多 避免在此位置進(jìn)行機(jī)械通氣,UIP的位置,跨肺壓 3550cmH2O 相當(dāng)于控制通氣的Pplat 35cmH2O 肺容積的8590 相當(dāng)于吸氣末肺容積(Vei)20ml/kg,UIP的意義,人工氣道機(jī)械通氣 是否發(fā)生MV相關(guān)性肺損傷的轉(zhuǎn)折點(diǎn) 是否發(fā)生MV顯著抑制循環(huán)功能的轉(zhuǎn)折點(diǎn) 面罩機(jī)械通氣 是否顯著增加動(dòng)態(tài)死腔的轉(zhuǎn)折點(diǎn) 是否容易漏氣的轉(zhuǎn)折

3、點(diǎn) 是否胃漲氣的轉(zhuǎn)折點(diǎn) 限制機(jī)械通氣平臺(tái)壓的最高點(diǎn),正常肺陡直段的容量,TLC=5000ml FRC=500040%=2000ml UIP=500090%=4500ml UIP-FRC=2500ml,正常肺P-V曲線的特點(diǎn),兩段一點(diǎn) 陡直段、高位平坦段和高位拐點(diǎn) 陡直段容積超過(guò)2000ml 提倡大潮氣量通氣或常規(guī)潮氣量+PEEP PEEP=35cmH2O,阻塞性肺疾病通氣,COPD 病理改變的主要特點(diǎn),肺組織過(guò)度充氣 氣道陷閉,COPD PV曲線,FRC,COPD,N,UIP,PEEPi,COPD高位拐點(diǎn)的特點(diǎn),壓力不變 容積增大,COPD呼吸衰竭患者FRC的特點(diǎn),容積67%TLC 存在PEE

4、Pi 氣道阻力顯著增加,COPD P-V曲線的特點(diǎn),兩段一點(diǎn) 陡直段的容積顯著減小 存在PEEPi,Asthma病理改變的主要特點(diǎn),肺組織過(guò)度充氣 氣道阻塞,Asthma PV曲線,FRC,Asthma,N,UIP,PEEPi,Asthma 高位拐點(diǎn)的特點(diǎn),壓力不變 容積不變,Asthma呼吸衰竭患者FRC的特點(diǎn),容積67%TLC 存在高水平PEEPi 氣道阻力顯著增加,Asthma P-V曲線的特點(diǎn),兩段一點(diǎn) 陡直段的容積顯著減小 存在較高PEEPi,氣道陷閉或阻塞的效應(yīng),肺泡內(nèi)壓分布不均 肺泡內(nèi)氣體分布不均 呼吸困難、三凹征、呼吸功增加 人機(jī)同步不良,正常人自主呼吸的同步,氣流的產(chǎn)生與胸腔

5、負(fù)壓的變化幾乎同步,胸腔負(fù)壓,吸呼氣流,健康人平靜呼吸時(shí)的壓力變化(氣道取中間部位),胸腔壓力下降1.5cmH2O 肺泡壓力下降1cmH2O 氣道壓力下降0.5cmH2O,氣流阻塞患者自主呼吸時(shí)的同步,氣流的產(chǎn)生明顯落后于胸腔負(fù)壓的下降,胸腔負(fù)壓,吸呼氣流,同步時(shí)間,氣道阻塞時(shí)自主呼吸的壓力變化 (PEEPi5 cmH2O),胸腔壓力下降15cmH2O 肺泡壓力下降10cmH2O 氣道壓力下降5cmH2O,呼吸肌做功增加人機(jī)同步不良,正常：PEEPi0 額外呼吸功0 額外同步時(shí)間0 陷閉或阻塞：PEEPi 0 額外呼吸功0 額外同步時(shí)間0,PEEPi的產(chǎn)生機(jī)制和處理,氣道陷閉 氣道阻塞,下游氣

6、道 等壓點(diǎn) 上游氣道 肺泡,下游氣道 阻塞區(qū) 上游氣道 肺泡,PEEPi=10,PEEPi=10,改善手段對(duì)抗陷閉,選擇PEEPPEEPi PEEPPEEPi 額外呼吸功0 額外同步時(shí)間0 不增加肺組織過(guò)度充氣 避免用力呼氣 延遲陷閉時(shí)間,改善手段減輕阻塞,增加PEEP增加阻力 不一定能降低呼吸功和改善同步 加重肺過(guò)度充氣 降低PEEPi 減慢呼吸頻率 延長(zhǎng)吸呼氣時(shí)間比 降低潮氣量 降低呼吸功和改善同步 改善肺過(guò)度充氣 避免呼氣用力 避免氣道進(jìn)一步受壓縮窄,COPD患者PEEPi形成的機(jī)理,氣道陷閉50%85% 氣道阻塞1550%,COPD呼吸衰竭患者陡直段的容積,TLC=5500ml FRC

7、550067%3700ml UIP=5000ml UIP-FRC1300ml 重者僅300400ml,COPD呼吸衰竭急性發(fā)作期機(jī)械通氣原則,兩段一點(diǎn) 陡直段容積顯著減少 重癥患者多小至300400ml 初始通氣小VT或低壓力、適當(dāng)增快RR 控制高壓 FRC下降后逐漸變深、變慢 FRC位置出現(xiàn)PEEPi 初始改變呼吸形式 穩(wěn)定后PEEP對(duì)抗 PEEPi的5085%,重癥哮喘的機(jī)械通氣特點(diǎn),兩段一點(diǎn) 陡直段容積顯著減少 重癥患者小至300400ml以下 控制高壓 FRC位置出現(xiàn)較高PEEPi PEEP對(duì)抗作用有限 減慢呼吸頻率 延長(zhǎng)吸呼氣時(shí)間比 降低潮氣量 非常高的氣道阻力和PEEPi 不容易完

8、成同步,重癥哮喘的通氣方式,在相對(duì)較輕的患者 面罩通氣 大部分患者 人工氣道通氣 PHC,ALI機(jī)械通氣,ALI病例改變,雙肺彌漫性病變 重力依賴(lài)性 前部：正常肺組織約30 無(wú)需機(jī)械通氣 中部：陷閉肺組織2030% 需要機(jī)械通氣 后部：實(shí)變肺組織3040% 不能機(jī)械通氣,陷閉肺區(qū),吸氣期肺泡開(kāi)放充滿(mǎn)氣體 進(jìn)行氣體交換 呼氣期肺泡萎陷不含氣體 不能進(jìn)行氣體交換 呼氣期的間歇性分流,陷閉肺區(qū)的特點(diǎn),間歇性分流 切變力損傷 肺循環(huán)阻力增加,切變力,直線運(yùn)動(dòng) 曲線運(yùn)動(dòng),法向力,法向力跨肺壓,切變力V/t,肺循環(huán)阻力增加,陷閉區(qū)和實(shí)變區(qū)：靜脈血 反射性肺血管收縮 肺循環(huán)阻力增加 肺動(dòng)脈壓力增加,PV曲線,FRC,N,ALI,UIP,LIP,通氣壓力的選擇定壓通氣,維持適當(dāng)?shù)牡蛪?等于或稍高于LIP 812cmH2O(或1015cmH2O) 降低分流量 降低肺循環(huán)阻力 減少切變力損傷 控制高壓 低于UIP 小于35cmH2O,正常肺陡直段的容量,實(shí)際TLC=1/3預(yù)計(jì)TLC FRC降低 陡直段容量約1250ml,呼吸形式,適當(dāng)潮氣量：正常812ml/kg 高流速 快：控制通氣2530次/min 自主呼吸 40次/min 吸呼氣時(shí)間比：1:1.5左右,允許性高碳酸血癥(PH