《鑒別診血尿》PPT課件.ppt

1、血尿 (Hematuria) 診斷與鑒別診斷,血尿的診斷與鑒別診斷,定義：,血尿指尿中出現(xiàn)異常數(shù)量的紅細(xì)胞。正常人尿液中無(wú)紅細(xì)胞或偶見(jiàn)紅細(xì)胞（0-2個(gè)/高倍視野）。,新鮮尿標(biāo)本10ml，1500rpm，離心5min后，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞超過(guò)3個(gè)/高倍視野；或不離心而高倍鏡下見(jiàn)到紅細(xì)胞者，即可稱(chēng)之為鏡下血尿。 肉眼即可見(jiàn)到血色尿者（尿中含血量高于1ml/L），稱(chēng)之為肉眼血尿。,血尿的診斷,具有如下特點(diǎn)即可確定為血尿。 肉眼觀(guān)察：留取新鮮尿液呈不透明的紅色混濁液體，靜置后容器底部有一層紅色沉淀，震蕩呈云霧狀。 尿離心顯微鏡檢查，紅細(xì)胞數(shù)每高倍視野3個(gè)。 Addis計(jì)數(shù) ：紅細(xì)胞數(shù)51012，男 紅細(xì)

2、胞數(shù)3101，女 紅細(xì)胞數(shù)4101。 尿液潛血試驗(yàn)：陽(yáng)性。,血尿的診斷與鑒別診斷,在判斷血尿時(shí)應(yīng)注意幾種情況,1、假陰性：如大量飲水后，血尿可因尿液中的紅細(xì)胞在低滲狀態(tài)下發(fā)生裂解，而于檢查時(shí)出現(xiàn)假陰性。 2、假血尿：在某些情況下，其他器官出血可混入尿內(nèi)而呈現(xiàn)假血尿。如子宮、陰道、肛門(mén)直腸疾病出血等。 3、偽血尿：某種動(dòng)機(jī)人為制造血尿。 4、紅色尿：攝入某些食物或服用某些藥物可使尿液變紅。食用某些食物：如甜菜根、黑醬果、紅色尿呈紅色透明不混濁，靜置后無(wú)紅色沉淀，振蕩無(wú)煙霧狀，顯微鏡檢查無(wú)紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn) 陰性。,血尿的診斷與鑒別診斷,5、血紅蛋白尿：呈暗紅色，含量大時(shí)呈醬油色。在發(fā)生溶血時(shí)或體內(nèi)

3、的紅細(xì)胞大量破壞時(shí)，使血漿中的游離血紅蛋白增多，當(dāng)濃度超過(guò)150250mg/L時(shí)，游離的血紅蛋白由腎臟排出，形成血紅蛋白尿。常見(jiàn)于嚴(yán)重的大面積燒傷、惡性瘧疾、傷寒、各種溶血性疾病、錯(cuò)型輸血、CO中毒、體外循環(huán)手術(shù)后、器官移植后的排異反應(yīng)、前列腺電切低滲液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。 血紅蛋白尿的特點(diǎn)：均勻透明，靜置無(wú)沉淀，振蕩后無(wú)云霧狀，顯微鏡檢無(wú)紅細(xì)胞或很少紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。,在判斷血尿時(shí)應(yīng)注意幾種情況,血尿的診斷與鑒別診斷,肌紅蛋白尿：擠壓綜合癥、嚴(yán)重大面積燒傷、大動(dòng)脈栓塞致00以上肌肉嚴(yán)重受損等情況，因大量肌紅蛋白自損傷的肌細(xì)胞中釋放，經(jīng)腎臟排泄而發(fā)生肌紅蛋白尿。肌紅

4、蛋白尿呈紅色,均勻透明,靜置后無(wú)沉淀,鏡檢無(wú)紅細(xì)胞,潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。 7、紫質(zhì)尿：血樸啉病、鉛中毒，由于樸啉代謝障礙所致的樸啉尿，尿液放置后或日曬后可呈紅色、棕紅色、或葡萄酒色。尿液均勻透明，靜置后無(wú)沉淀，鏡檢無(wú)紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陰性，尿紫膽原試驗(yàn)陽(yáng)性。,在判斷血尿時(shí)應(yīng)注意幾種情況,血尿的診斷與鑒別診斷,血尿的分類(lèi),鏡下血尿與肉眼血尿； 持續(xù)性血尿與一過(guò)性血尿； 癥狀性血尿與孤立性血尿； 痛性血尿與無(wú)痛性血尿； 血尿常是泌尿系統(tǒng)疾病的警報(bào)，因此，即使血尿輕微，也應(yīng)引起足夠的重視并查明病因，及時(shí)處理，以免貽誤治療的最佳時(shí)機(jī)。,血尿的診斷與鑒別診斷,血尿的病因,泌尿系統(tǒng)本身疾病所致；1.泌尿外科疾病

5、2.腎內(nèi)科疾病 全身性疾病所致； 尿路鄰近器官疾病所致； 其它原因；,血尿的診斷與鑒別診斷,泌尿外科疾病,泌尿系腫瘤 泌尿系結(jié)核 尿石癥 泌尿系損傷 絲蟲(chóng)病 運(yùn)動(dòng)員血尿 腎下垂 腎血管異常 子宮內(nèi)膜異位癥,血尿的診斷與鑒別診斷,泌尿系腫瘤,臨床征象及診斷要點(diǎn)：血尿多為無(wú)痛性間歇性全血尿；應(yīng)進(jìn)行尿脫落細(xì)胞檢查。 腎腫瘤：可能觸及腎區(qū)腫塊；靜脈腎盂造影、B超、CT等可以確定診斷。 膀胱腫瘤：原位癌、浸潤(rùn)性癌早期可為鏡下血尿，晚期可出現(xiàn)尿頻、尿痛；雙手合診可能觸及腫塊。膀胱經(jīng)可以觀(guān)察膀胱腫瘤的部位和范圍。同時(shí)可以活檢。B超、CT腫瘤的浸潤(rùn)深度和膀胱周?chē)闆r。,血尿的診斷與鑒別診斷,輸尿管腫瘤：輸尿管

6、插管可以測(cè)出出血的部位；逆行輸尿管造影有時(shí)較靜脈尿路造影效果更佳。腎盂輸尿管鏡可以直接觀(guān)察和活檢。 前列腺增生和前列腺癌可以出現(xiàn)終末血尿甚至全血尿；直腸指診、B超、血PSA檢查有助于診斷。 尿道腫瘤：可有尿道口溢血或初始血尿；尿道觸診、尿道鏡檢有助于診斷。,泌尿系腫瘤,血尿的診斷與鑒別診斷,泌尿系結(jié)核,臨床征象及診斷要點(diǎn)： 80%以上腎結(jié)核為膀胱受侵犯的癥狀尿頻、尿急、尿痛和終末血尿，病程頑固。 除血尿外并有膿尿。尿沉渣涂片可能查到抗酸桿菌。 約5%腎結(jié)核病人以血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀。而無(wú)膀胱刺激癥狀，但可能查到結(jié)核菌。 后期腎結(jié)核可因輸尿管梗阻，膀胱癥狀自行緩解，尿檢亦轉(zhuǎn)陰性。只有追問(wèn)病史和造影才確

7、診。 雙腎結(jié)核或?qū)?cè)腎積水的晚期病人可因尿毒癥就診。,血尿的診斷與鑒別診斷,尿石癥,臨床征象及診斷要點(diǎn)： 腎盞結(jié)石常無(wú)癥狀于體檢時(shí)查出，尿中有時(shí)可見(jiàn)紅、白細(xì)胞，小管微結(jié)石可出現(xiàn)肉眼血尿。 腎盂結(jié)石常有腰部隱痛或絞痛發(fā)作，可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和顛簸后血尿。 輸尿管結(jié)石常發(fā)生絞痛伴鏡下血尿或肉眼血尿。結(jié)石所在部位有壓痛。下端結(jié)石可有尿頻。 膀胱結(jié)石常見(jiàn)于男性小兒或老人，常有排尿困難或排尿中斷。,血尿的診斷與鑒別診斷,泌尿系損傷,臨床征象和診斷要點(diǎn) 一般有明顯的外傷史 病理創(chuàng)傷：如腎錯(cuò)構(gòu)瘤、腎積水、腎囊性疾病、膀胱結(jié)核可因極輕微的損傷而破裂出血。 腎盞穹窿部破裂：由于腎內(nèi)壓力突然增高可至腎盞穹窿部破裂，與附近

8、的靜脈形成暫時(shí)性或永久性通道，出現(xiàn)明顯的肉眼血尿，可以反復(fù)發(fā)作。造影可見(jiàn)該腎盞顯影模糊。頑固反復(fù)出血有時(shí)需腎切除。,血尿的診斷與鑒別診斷,絲蟲(chóng)病,絲蟲(chóng)病易發(fā)生乳糜尿，同時(shí)伴出血時(shí)為乳糜血尿，乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性。 乳糜量很少時(shí)診斷困難，有在流行區(qū)居住史、乳糜尿歷史或有陰囊部部病變時(shí)懷疑本病。 血尿脫落細(xì)胞檢查可見(jiàn)較多淋巴細(xì)胞，表明混有淋巴液。,血尿的診斷與鑒別診斷,腎下垂,腎下垂時(shí)腎蒂受牽拉導(dǎo)致靜脈淤血長(zhǎng)期站立工作者可以發(fā)生。 絕對(duì)臥床一段時(shí)間或用腎托可緩解。 站立位腎動(dòng)態(tài)掃描有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)血流和尿流通障礙。,血尿的診斷與鑒別診斷,腎血管異常,病因和診斷要點(diǎn) 腎血管畸形、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、海綿狀血管瘤、

9、腎靜脈栓塞、腎梗塞等 ，腎動(dòng)脈造影有助于診斷。 腎盂粘膜的微小血管瘤、腎乳頭、腎盂、輸尿管、膀胱以及尿道的靜脈曲張都可以發(fā)生肉眼血尿。需內(nèi)腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)并同時(shí)處理。,血尿的診斷與鑒別診斷,子宮內(nèi)膜異位癥,臨床征象和診斷要點(diǎn) 與月經(jīng)同步的肉眼血尿。 膀胱鏡下紫藍(lán)色斑塊出血。,血尿的診斷與鑒別診斷,腎內(nèi)科疾病,急性腎炎綜合癥：有鏡下血尿以至肉眼血尿。尿中有大量蛋白、紅細(xì)胞管型、相差顯微鏡下有畸形紅細(xì)胞。 特發(fā)性腎臟血尿綜合癥：IgA腎病、特發(fā)性灶性腎小球腎炎；多見(jiàn)于男性，臨床表現(xiàn)輕微蛋白尿不明顯且少出現(xiàn)紅細(xì)胞管型。 遺傳性腎炎。小兒發(fā)生血尿，常伴有耳聾。 急性非感染性腎小管間質(zhì)性腎炎；可發(fā)生鏡下血尿

10、以至肉眼血尿，無(wú)畸形紅細(xì)胞，有時(shí)可見(jiàn)嗜酸性紅細(xì)胞。 腎病綜合癥：以蛋白尿及低蛋白血癥為特征，偶可見(jiàn)血尿。,血尿的診斷與鑒別診斷,泌尿系感染,急性腎盂腎炎或腎實(shí)質(zhì)感染常伴發(fā)熱及患側(cè)腰痛。膀胱刺激癥狀不定。 糖尿病患者或常服止痛藥者可出現(xiàn)腎乳頭壞死，腎乳頭脫落出血明顯，可以發(fā)生梗阻加重感染癥狀 ，造影類(lèi)似瘤。 女性三角區(qū)尿道炎可以出現(xiàn)劇烈的膀胱刺激癥狀和終末血尿而無(wú)膿尿。,血尿的診斷與鑒別診斷,泌尿系統(tǒng)疾病本身所致的血尿：占血尿的95%以上，其中以感染、炎癥、結(jié)石、腫瘤為主。,血尿的診斷與鑒別診斷,全身性疾病所致的血尿：嚴(yán)重的全身性感染、風(fēng)濕病、血液病、中毒最為多見(jiàn)。,感染：敗血癥、傷寒、猩紅熱、

11、流行性腦膜炎、絲蟲(chóng)病、鉤體病等。 免疫性疾病：SLE、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、皮肌炎、過(guò)敏性紫癜、混合結(jié)締組織病等。 血液?。貉“鍦p少性紫癜、再障、白血病、TTP、多發(fā)性骨髓瘤、其出血性血液病。,血尿的診斷與鑒別診斷,心血管系統(tǒng)疾?。簮盒愿哐獕骸?dòng)脈硬化癥、充血性心衰、SBE等。 內(nèi)分泌代謝?。和达L(fēng)、糖尿病、甲亢、淀粉樣變等。 過(guò)敏與中毒：藥物與毒物的作用如抗凝劑、磺胺、氨基糖甙類(lèi)、非甾體類(lèi)抗炎藥、魚(yú)膽、蛇毒、異型輸血、重金屬中毒等。 理化因素：如放射性膀胱炎，放射性腎炎，汞、砷、鉛等重金屬中毒。,全身性疾病所致的血尿：,血尿的診斷與鑒別診斷,尿路鄰近器官疾病：,炎癥：急性闌尾炎、盆腔炎或膿腫、附件

12、炎或膿腫、子宮或陰道炎癥等 腫瘤：直腸結(jié)腸腫瘤、宮頸或卵巢腫瘤等,血尿的診斷與鑒別診斷,軍事訓(xùn)練和劇烈運(yùn)動(dòng)可使約50%的人員尿檢出現(xiàn)鏡下血尿。 拳擊運(yùn)動(dòng)員最易發(fā)生鏡下甚至肉眼血尿。運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)使右腎壓向前下方而深靜脈淤血，甚至腎盞穹窿破裂。 田徑運(yùn)動(dòng)員還可以引起膀胱出血。,其它：特發(fā)性血尿、運(yùn)運(yùn)后血尿,血尿的診斷與鑒別診斷,血尿的原因,各種疾病引起血小板功能障礙 和/或數(shù)量減少 敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、 白血病、血友病、血小板減少性紫癜、 LN、過(guò)敏性紫癜、 亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、慢性心衰,腎小球基底膜 通透性改變 薄基底膜、Alport 綜合征、 指甲-骨-腎綜合征、慢性腎炎,炎癥

13、膀胱炎、腎盂腎炎、 腎結(jié)核,損傷 結(jié)石、外傷、 腎穿刺,鄰近器官疾病 前列腺炎、急性闌 尾炎、急性盆腔炎,腫瘤 腎臟、輸尿管、 膀胱腫瘤,血尿,血管異常,畸形 多囊腎,藥物或化學(xué)作用,功能性血尿,Causes of haematuria,血尿的鑒別診斷,很多疾病都可以發(fā)生血尿，血尿的鑒別診斷就相當(dāng)重要，可從以下幾方面考慮。 發(fā)病年齡：小兒血尿常見(jiàn)于腎小球腎炎、尿路先天性異常、非特異性感染、結(jié)核、膀胱結(jié)石等。 青少年、中年血尿，常見(jiàn)于腎結(jié)核、泌尿系結(jié)石、非特異性感染、損傷、乳糜尿、腎炎及運(yùn)動(dòng)性血尿等。女性常見(jiàn)于尿路感染、腎下垂、腎結(jié)核、乳糜尿。中年以上，常見(jiàn)于腫瘤、前列腺增生、尿路感染、結(jié)石。

14、性別：女性常見(jiàn)尿路感染、腎結(jié)核。男性常見(jiàn)尿路結(jié)石、腎結(jié)核、前列腺炎、前列增生、損傷、腫瘤。,血尿的診斷與鑒別診斷,3.有關(guān)病史：有肺結(jié)核：應(yīng)考慮腎結(jié)核。有排石史應(yīng)考慮尿路結(jié)石。有外傷史應(yīng)考慮腎及尿路損傷。無(wú)痛性血尿反復(fù)發(fā)作應(yīng)考慮腫瘤。小兒有反復(fù)尿路感染史應(yīng)考慮先天異常。男性有尿路感染者應(yīng)注意檢查有無(wú)梗阻。絲蟲(chóng)病流行區(qū)應(yīng)注意乳糜血尿。 家族史：多囊腎、遺傳性腎炎、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張。 血尿的誘因：劇烈運(yùn)動(dòng)、體力勞動(dòng)后發(fā)生血尿見(jiàn)于腎結(jié)石、腫瘤、腎下垂、運(yùn)動(dòng)性血尿，勞累、高脂餐后血尿伴乳糜快者見(jiàn)于乳糜尿。,血尿的診斷與鑒別診斷,血尿的鑒別診斷,血尿的顏色：鮮紅色見(jiàn)于膀胱及后尿道病變。暗紅色血尿

15、見(jiàn)于腎臟疾病。 尿中含血量：含血量少時(shí)，呈顯微鏡血尿，見(jiàn)于尿路結(jié)石，尿路感染、內(nèi)科疾病。大量血尿，呈肉眼血尿，見(jiàn)于腫瘤、損傷、前列腺增生、腎結(jié)核等。 血凝塊：腎臟病變的血尿中可見(jiàn)三角型、錐狀血塊。輸尿管病變所致血尿，含長(zhǎng)條形血塊，膀胱病變血塊呈盤(pán)狀，排出后易碎，尿道病變的血尿無(wú)血塊。 血尿與排尿的關(guān)系：血尿發(fā)生于排尿起始段，為初血尿，見(jiàn)于前尿道疾病、前列腺病變。血尿發(fā)生于排尿的終末段為終末血尿，見(jiàn)于后尿道病變、前列腺病變、膀胱頸部及三角區(qū)病變。全程血尿，見(jiàn)于膀胱頸部以上尿路病變。尿道溢血：與排尿動(dòng)作無(wú)關(guān)，病變位于尿道括約肌以下。,血尿的診斷與鑒別診斷,血尿的鑒別診斷,尋求血尿病因的方法 伴隨癥

16、狀1,伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，見(jiàn)于腎、前列腺及附睪、睪丸等實(shí)質(zhì)性器官的急性感染。 伴浮腫、高血壓，見(jiàn)于腎炎、高血壓腎病。 伴尿路刺激癥狀：見(jiàn)于腎盂腎炎、膀胱炎、腎結(jié)核、膀胱結(jié)石及膀胱腫瘤晚期。 伴腰部腫塊：?jiǎn)蝹?cè)：腎腫瘤、腎下垂、腎積水、腎結(jié)核等。雙側(cè)，見(jiàn)于多囊腎。,血尿的診斷與鑒別診斷,伴身體其他部位出血：見(jiàn)于血液病及其他有出血傾向的全身性疾病 伴排尿困難尿流中斷：見(jiàn)于膀胱尿道結(jié)石、前列腺增生。 間歇性鈍痛：見(jiàn)于腎積水并感染。 伴疼痛：呈腰部持續(xù)性鈍痛：見(jiàn)于腎盂腎炎、腎周?chē)住⒍嗄夷I等。呈腰部,尋求血尿病因的方法 伴隨癥狀1,血尿的診斷與鑒別診斷,伴腰腹部絞痛并向會(huì)陰部放射者：見(jiàn)于腎、輸尿管結(jié)石或血塊、

17、乳糜凝塊、干酪性物質(zhì)、腫瘤組織碎塊等。 伴骶尾部疼痛者：見(jiàn)于膀胱、前列腺疾病。 伴恥骨上疼痛者見(jiàn)于膀胱炎癥、結(jié)石。 無(wú)痛性間歇性肉眼血尿：見(jiàn)于腎腫瘤、膀胱腫瘤多囊腎等。,尋求血尿病因的方法 伴隨癥狀1,血尿的診斷與鑒別診斷,體格檢查,注意點(diǎn) 發(fā)熱腎區(qū)壓痛及叩擊痛 高血壓輸尿管壓痛點(diǎn)壓痛 貧血腰腹部包塊 體重減輕 皮膚粘膜出血,血尿的診斷與鑒別診斷,尋求血尿病因的方法 實(shí)驗(yàn)室檢查1,取新鮮尿液做常規(guī)檢查：如比重低而固定見(jiàn)于腎實(shí)質(zhì)損害。含大量蛋白及管型見(jiàn)于腎實(shí)質(zhì)病變，如腎炎、腎盂腎炎、充血性心力衰竭、高血壓性腎病等。如含大量膿細(xì)胞、白細(xì)胞，見(jiàn)于非特異性感染，腎結(jié)核、腎乳頭壞死。含晶體見(jiàn)于尿路結(jié)石。

18、含壞死組織常見(jiàn)于腎及膀胱腫瘤。含壞死乳頭者為腎乳頭壞死。含乳糜凝塊者見(jiàn)于乳糜尿。 尿沉渣涂片檢查：檢菌，滴蟲(chóng)。尿培養(yǎng)：確定非特異性感染。尿細(xì)胞學(xué)檢查：留新鮮尿沉渣做細(xì)胞學(xué)檢查，用于診斷尿路腫瘤。 前列腺液檢查：診斷前列腺炎。,血尿的診斷與鑒別診斷,尿三杯：大概了解血尿來(lái)源 第一杯（+）：前尿道（前尿道炎、結(jié)石、 尿道狹窄和損傷等） 第三杯（+）：后尿道、膀胱頸部和三角區(qū) （前列腺炎、精囊炎、膀胱 頸和三角區(qū)炎） 全 程（+）：腎、輸尿管或膀胱頸以上 （腎炎、結(jié)核、腫瘤、結(jié)石）,尋求血尿病因的方法 實(shí)驗(yàn)室檢查2,血尿的診斷與鑒別診斷,血尿部位鑒別診斷 尿紅細(xì)胞相差顯微鏡檢查 (Phase Contrast Microscopy, PCM) 尿紅細(xì)胞容積分布曲線(xiàn)測(cè)定 (Erythrocyte Volume Distribution Curve, EVDC),尋求血尿病因的方法 實(shí)驗(yàn)室檢查3,血尿的診斷與鑒別診斷,尋求血尿病因的方法 影象學(xué)檢查,腹部平片(KUB) 靜脈腎盂造影(IVP) 逆行造影 腎動(dòng)脈造影 CT/MRI特殊檢查：,血尿的診斷與鑒別診斷,尋求血尿病因的方法