水電解質(zhì)平衡紊亂PPT幻燈片

1、1,第三章 水、電解質(zhì)代謝紊亂,重慶醫(yī)科大學基礎(chǔ)醫(yī)學學院 病理生理教研室 林玲,2,概述,一、正常體液分布 體液成份： 水及溶解其中的物質(zhì)。,體液占體 重的60%,細胞內(nèi)液40%,細胞外液20%,組織間液15%,血漿 5%,3,第三間隙液: 跨細胞液(transcellular fuid): 細胞主動耗能分泌的。為細胞外液的一特殊部分。 年齡對體液總量的影響 年齡 體液總量 新生兒 80% 1歲 70% 2-14歲 65% 成人 60% 肌肉組織含水75-80% 脂肪組織含水10-30%,4,二、電解質(zhì)的含量與分布,特點：1.體液呈電中性。 2.細胞內(nèi)、外液各種電解質(zhì)含量差別大。 細胞內(nèi): K

2、+、Mg2+、HPO4 2-、Pr- 細胞外: Na+、Ca2+、HCO3-、Cl- 3.細胞內(nèi)、外總滲透壓相等。,三、滲透壓 正常血漿滲透壓在280-310mmol/L之間，在此范圍內(nèi)稱等滲。,5,四、水的生理功能和水平衡,(一)水的生理功能 1. 促進物質(zhì)代謝:水是良好的溶劑,生化反應(yīng) 的場所。 2. 調(diào)節(jié)體溫。 3. 潤滑作用。 4. 結(jié)合水的作用:有復(fù)雜生理功能。,6,(二)水平衡,正常人每天水的攝入量和排水量 攝入（ml） 排出（ml） 飲水 1000-1300 尿 1000-1500 食物水 700-900 皮膚蒸發(fā) 500 代謝水 300 呼吸蒸發(fā) 350 糞便水 150 合計

3、2000-2500 2000-2500,7,每日最低尿量500ml,呼吸道失水500ml,皮膚不顯性蒸發(fā)350ml,生理需水量: 1500ml/day,糞便水150ml,8,(三)調(diào)節(jié),1.口渴中樞(位于下丘腦視上核側(cè)面),血漿晶體滲透壓,有效循環(huán)血量,口渴中樞興奮,飲水,細胞外液容量 血容量,血漿晶體滲透壓,9,2. 抗利尿激素(ADH) 下丘腦視上核神經(jīng)細胞產(chǎn)生,作用:使遠曲小管、集合管,水通透性, 重吸收, 尿量。,(1)細胞外液晶體滲透壓st,下丘腦滲透壓感受器,ADH,尿,(2)有效循環(huán)血量st,容量感受器,ADH,尿,10,3.醛固酮(ALD) 腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌,作用：促進遠曲

4、小管、集合管重吸收Na+、水 (保Na+、保水、排H+、排K+),(1)有效循環(huán)血量,交感興奮 腎動脈血流st,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS),Na+、水吸收,(2)腎疾病致腎血流st,RAAS,Na+、水吸收,(3)肝臟疾病時對醛固酮滅活,醛固酮,Na+、水吸收,ALD,11,4. 心房鈉尿肽(ANP):,是一組由心房肌細胞產(chǎn)生的多肽 作用：(1)減少腎素的分泌 (2)抑制醛固酮的分泌 (3)對抗血管緊張素的縮血管效應(yīng) (4)拮抗醛固酮的滯Na+作用,血容量,ANP,12,脫水（dehydration）,脫水：體液容量的明顯減少，一般超過體重的2%，引起一系列功能、代謝紊亂的病理過

5、程，主要由水攝入量不足和（或）水丟失過多引起的。 根據(jù)體液的滲透壓分類： 低滲性脫水 高滲性脫水 等滲性脫水 血清 Na+ 正常值130-150mmol/L,13,一、低滲性脫水,也稱低容量性低鈉血癥 特點：失Na+多于失水， 血清 Na+130mmol/L, 血漿滲透壓280mmol/L , 伴有細胞外液量的減少。,14,(一)原因和機制： 1.經(jīng)腎丟失： (1)長期連續(xù)使用高效利尿藥： (2)腎上腺皮質(zhì)功能不全： (3)腎實質(zhì)性病變： (4)腎小管酸中毒： 2.腎外丟失： (1)喪失大量消化液而只補充水分： (2)經(jīng)皮膚大量失液而只補充水分：,15,(二)對機體的影響： 1.細胞外液水份轉(zhuǎn)

6、移： 以細胞外液丟失為主，血容量，易發(fā)生 休克。 細胞外液低滲，細胞內(nèi)液相對高滲，水向 細胞內(nèi)移動。 2.有明顯的失水體征： 脫水貌：因組織間液量減少，臨床上出現(xiàn)皮膚彈性 減退、眼窩下陷，嬰幼兒囟門凹陷等體征。,16,細胞內(nèi)液,血漿,組織間液,血漿,組織間液,細胞內(nèi)液,低滲性脫水,高滲性脫水,等滲性脫水,17,3.尿量變化： 早期，輕微失水：無嚴重血容量，細胞外液低滲， ADH，尿量，尿比重 晚期，嚴重失水：血容量嚴重，刺激容量感受器， ADH，尿量，尿比重 4.尿鈉： (1)經(jīng)腎失鈉的低鈉血癥：尿Na+ (2)腎外因素致低鈉血癥：尿Na+,18,5.無明顯口渴感 早期：血漿滲透壓，無明顯血容

7、量，無口渴感。 晚期：血容量明顯，有口渴感。 (三)治療： 補液：等滲NaCl溶液。,19,二、高滲性脫水,也稱低容量性高鈉血癥 特點：失水多于失Na+ ， 血清 Na+150mmol/L, 血漿滲透壓310mmol/L , 細胞外液、細胞內(nèi)液均減少， 以細胞內(nèi)液減少更明顯。,20,(一)原因和機制： 1. 水攝入減少： (1)水源斷絕 (2)不能飲水 2. 水丟失過多： (1)經(jīng)呼吸道失水：任何原因引起的通氣過度 (2)經(jīng)皮膚失水：通過皮膚丟失大量低滲液體 (3)經(jīng)腎失水：尿崩癥 滲透性利尿 (4)經(jīng)胃腸道丟失：鈉量低的消化液丟失,21,(二)對機體的影響： 1.口渴： 細胞外液高滲，通過滲

8、透壓感受器刺激中樞， 引起口渴感。 2.細胞外液水份轉(zhuǎn)移： 以細胞內(nèi)液丟失為主，細胞脫水。 細胞外液高滲，細胞內(nèi)液相對低滲，水向細 胞外移動，細胞皺縮。,22,3.少尿、尿比重,細胞外液滲透壓,st,下丘腦滲透壓感受器,ADH ,水重吸收,少尿、尿比重,早期、輕微失水(沒發(fā)生血容量)： 不引起ALD、尿鈉,晚期、嚴重失水(發(fā)生血容量)： ALD、鈉水重吸收、尿鈉,4.尿鈉：,23,(三)治療： 補液：高滲性脫水，雖失水失鈉，但在補 水同時，應(yīng)適當補鈉，補鉀。,高滲性脫水,細胞外液高滲,腦細胞脫水,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,腦體積,顱骨與腦皮質(zhì)之間的血管張力,局部腦出血、 蛛網(wǎng)膜下腔出血,5.中樞神

9、經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：,6.脫水熱：因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。,24,三、等滲性脫水,特點：水、鈉按正常血漿中的正常 濃度成比例丟失。 血清 Na+ 正常值130-150mmol/L 血漿滲透壓在280-310mmol/L,25,(一)原因和機制： 任何等滲性體液丟失 (二)對機體的影響： 1. 主要丟失細胞外液 等滲性丟失，細胞內(nèi)外無水移動。 細胞外液丟失，血容量，循環(huán)系統(tǒng)障礙。,26,2. ADH、ALD分泌 血容量 ADH、ALD分泌 3. 易轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌愋偷拿撍?不及時處理，皮膚不感蒸發(fā) 失水多于失Na+ 高滲性脫水 處理不當，只補水 失Na+多于失水 低滲性脫水 (三)治療： 補低滲

10、NaCl溶液。,27,水腫(edema),一、概念:過多的液體積聚在組織間隙或體 腔內(nèi)的病理現(xiàn)象。 發(fā)生于體腔內(nèi)，叫積水。 二、分類: (一) 按水腫波及范圍:全身性、局部性 (二) 按水腫發(fā)生的部位: (三) 按水腫發(fā)病原因:,28,三、水腫的發(fā)生機制：,(一) 血管內(nèi)外液體交換失平衡 1. 正常組織間液的生成與回流 組織液生成的因素: 有效流體靜壓=毛細血管平均血壓-組織間隙流體靜壓 3.20kPa = 2.33kPa - (-0.87kPa) 組織液回流的因素: 有效膠體滲透壓=血漿膠體滲透壓-組織間液膠體滲透壓 3.05kPa = 3.72kPa - 0.67kPa,29,毛細血管平均

11、血壓2.33kPa,血漿膠體滲透壓3.72kPa,組織間隙流體靜壓 -0.87kPa,組織間液膠體滲透壓 0.67kPa,30,平均實際濾過壓=有效流體靜壓-有效膠體滲透壓 0.15kPa = 3.20kPa - 3.05kPa,(1) 組織液生成略大于回流 (2) 生成的組織液主要通過淋巴管引流回血管 (3) 毛細淋巴管的通透性比毛細血管大,引流蛋 白質(zhì)等大分子物質(zhì)回血管。,31,32,2.病理情況：,(1)毛細血管流體靜壓增高： 原因： 全身、局部性靜脈壓增高 動脈壓增高 (2)血漿膠體滲透壓降低： 原因： 蛋白質(zhì)合成減少 蛋白質(zhì)丟失增加 蛋白質(zhì)分解代謝增加 水、鈉潴留或大量輸入非膠體液體

12、,33,(3) 微血管通透性增高： 理化、生物、免疫損傷。主要見于各種炎癥。 (4) 淋巴回流受阻：,以上四種情況，必須超過淋巴的代償能力才能產(chǎn)生水腫。,34,(二)體內(nèi)外液體交換失平衡水鈉潴留,腎小球濾過液,99%在腎小管被重吸收,近曲小管60-70%(主動耗能),遠曲小管30-40%(激素調(diào)節(jié)),1%終尿排出,35,36,1.腎小球濾過率（GFR）：,(1) 廣泛的腎小球病變: (2) 有效循環(huán)血量明顯:,37,2.腎小管重吸收鈉水增多 (1) 近曲小管重吸收鈉、水 腎小球濾過分數(shù)（FF）,有 效 循 環(huán) 血 量 ,腎 血 流 交 感 興 奮,出球動脈收縮入球動脈,FF=GFR/腎血流,近

13、曲小管重吸收鈉水,38,是一組由心房肌細胞產(chǎn)生的多肽。,心房鈉尿肽 (ANP) ：,作用：抑制近曲小管重吸收鈉水， 抑制醛固酮分泌。,血容量,ANP,39,(2)遠曲小管和集合管對鈉水重吸收,醛固酮（ALD）:,a.有效循環(huán)血量,腎血流,b.腎病致腎血流,RAAS興奮,腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌ALD,c.肝疾病對ALD滅活,鈉水重吸收,40,抗利尿激素（ADH） ：,a.細胞外液晶體滲透壓,st,下丘腦滲透壓感受器,ADH,遠曲小管、集合管重吸收水,尿,b.有效循環(huán)血量,st,容量感受器,ADH,遠曲小管、集合管重吸收水,尿,41,1、什么是水腫？ 2、水腫產(chǎn)生的機制？ 3、ALD和ADH的分泌

14、途徑和作用？,思考題：,42,四、水腫的特點和對機體的影響,(一) 水腫的特點： 1. 水腫液的性狀：,漏出液 滲出液,比重 1.018 蛋白質(zhì) 2.5g% 3g%-5g% 細胞數(shù) 500/100ml 多數(shù)白細胞 原因 非炎性 炎性,43,2.水腫的皮膚特點：,凹陷性水腫(pitting edema) ： 組織間隙有游離液體。組織液增多達原體重的10%。皮膚腫脹，彈性差，皺紋變淺，用手指按壓時可能有凹陷。又稱顯性水腫(frank edema)。 隱性水腫(recessive edema) ： 組織間隙液 原體重10%。無游離液體存在，但有體重。,44,45,3. 全身性水腫的分布特點：,影響因

15、素： 重力效應(yīng) 組織結(jié)構(gòu) 局部血液動力學因素 心性水腫首先出現(xiàn)在低垂部位。 腎性水腫首先出現(xiàn)在眼瞼、面部。 肝性水腫首先出現(xiàn)腹水。,46,(二)水腫對機體的影響：,有利： 稀釋毒素、運送抗體,有害: 1.細胞營養(yǎng)障礙 2.水腫對器官組織功能活動的影響,例：腦水腫顱內(nèi)壓 腦疝 喉頭水腫窒息,47,問： 什么是凹陷性水腫？ 什么是隱性水腫？,48,五、常見水腫類型、特點：,腦水腫 1、概念：腦組織液體含量增加（包括細胞內(nèi)、 間隙里水份）引起腦體積增大和重量增加。 2、分類、發(fā)生機制： (1)血管源性腦水腫（vasogenic brain edema） 以白質(zhì)明顯 原因：腦外傷、腫瘤、梗阻、出血。

16、機制：腦內(nèi)毛細血管的通透性增高。,49,(2)細胞中毒性腦水腫 （cytotoxic brain edema ）,灰白質(zhì)均波及，水腫液主要分布在細胞內(nèi)。 原因：1）急性腦缺氧 2）內(nèi)源性中毒 3）水中毒 4）代謝抑制物,(3)間質(zhì)性腦水腫（interstitial brain edema ）,腦積水和相應(yīng)腦室周圍白質(zhì)的間質(zhì)水腫。 原因：阻塞性腦室積水。,50,51,心性水腫,1、概念：右心衰引起全身性水腫。先出現(xiàn) 于下垂部位。,2、發(fā)生機制： (1)腎小球濾過率 (2)腎小管重吸收鈉、水 (3)體靜脈壓和毛細血管流體靜壓 (4)血漿膠體滲透壓 (5)淋巴回流障礙,52,腎性水腫,1、概念：原發(fā)于腎功能障礙的全身性水腫。,2、特點：眼瞼、面部浮腫。,3、發(fā)生機制： (1)腎病性水腫 低蛋白血癥 繼