β受體阻滯劑-推薦課件

1、1,受體阻滯劑使用的專家共識,2,定義 受體阻滯劑是指能選擇性的結合腎上腺素能受體，競爭性、可逆性拮抗腎上腺素能刺激物對各器官的作用的一類藥物。交感神經緊張活動和各組織受體興奮的反應可解釋受體阻滯劑的藥物作用。所以，受體阻滯劑靜息時心率和心肌收縮力的作用甚小，當交感神經激活如運動或應激時，可顯著減慢心率和降低心臟收縮力。,3,分類 受體阻滯劑寬泛的分為：（a）非選擇性：競爭性阻斷1和2腎上腺素能受體；（b）1選擇性：對1受體有更強的親和力。但是，選擇性為劑量依賴性，大劑量使用將使選擇性減弱或消失。矛盾的是，有些受體阻滯劑具有微弱的激活反應（內在擬交感活性，ISA）,能同時刺激和阻斷腎上腺素能受

2、體。一些受體阻滯劑具有外周擴血管活性，介導機制有：阻斷a1腎上腺素能受體（卡維地洛、拉貝洛爾）、激活2腎上腺素能受體（塞利洛爾）、與腎上腺素能受體無關的機制（布新洛爾、奈比洛爾）。另外，受體阻滯劑可分為脂溶性和水溶性。,4,禁忌癥 受體阻滯劑禁忌癥包括哮喘、癥狀性低血壓或心動過緩、嚴重失代償性心衰。禁忌癥可能是相對的，有一些病人使用受體阻滯劑利大于弊。無支氣管痙孿的COPD和外周血管疾病并非絕對禁忌癥，一些高?；颊呷钥蓮闹委熤酗@著獲益。為使心衰和心動過緩（病竇和II、III度AVB）患者耐受受體阻滯劑，治療前安裝起搏器可能有益，雖然未經正式證實。糖尿病和下肢間歇性破行不是絕對適應癥。,5,在心

3、力衰竭中的使用,1、哪些病人應接受受體阻滯劑治療？所有病情穩(wěn)定的慢性心衰無禁忌癥（低血壓、心動過緩、哮喘） 2、治療的效果？主要是改善預后（減少死亡率，減少因心血管原因再次住院）部分可緩解癥狀 3、何時開始治療？無體液儲留體征（使用利尿劑） 如無禁忌癥，應首先使用ACEI 病情平穩(wěn)，在院內或院外診所心功能IV級或嚴重CHF應參考專家意見檢查治療方案：避免維垃帕米、硫氮唑酮、抗心律失常藥物 4、制劑比索洛爾卡維地洛美多洛爾 5、劑量極低劑量開始緩慢增加，至少2周后才翻倍增至達標劑量，如不能耐受，達最大耐受劑量開始劑量（mg）達標劑量（mg）比索洛爾1.25，1/日10，1/日卡維地洛3.125，

4、2/日2550，2/日美多洛爾12.525，1/日200，1/日,6,在心律失常中的應用,竇性心動過速 竇性心動過速并非是一種原發(fā)疾病，治療應針對潛在病因。對一些病人（如過快心率引起癥狀）可用受體阻滯劑減慢心率（I類適應癥，A級證據），特別適用于焦慮、心衰、甲亢、腎上腺素能高動力狀態(tài)等。對嗜鉻細胞瘤患者，受體阻滯劑能有效控制竇性心動過速，但如單獨用藥，由于a受體失去受體的拮抗，介導血管收縮可導致高血壓危象發(fā)生。,7,室上性心動過速 受體阻滯劑能有效抑制房性早搏，控制局灶性房性心動過速的心室率、復律和預防復發(fā)，很多情況下局灶性房性心動過速是由于諸如外科手術等原因導致交感神經張力過高造成的（I類適

5、應癥，C級證據）。相反，多源性房性心動過速常與嚴重的阻塞性肺病有關，受體阻滯劑非但無效，而且忌用。對預防情緒激動或運動誘發(fā)的陣發(fā)性心動過速，口服受體阻滯劑非常有效。長期口服普奈洛爾、阿替洛爾、納多洛爾、索它洛爾可有效預防陣發(fā)性室上性心動過速（I類適應癥，C級證據）。受體阻滯劑也被推薦用于其它類型的室上性心動過速，包括局灶性交界性心動過速和非陣發(fā)性心動過速。,8,WPW綜合征伴快速性心律失常：對電生理學證實旁道不能前傳時，受體阻滯劑對一些伴WPW綜合征的快速性室上性心律失常患者有效。但是受體阻滯劑可導致嚴重的心臟事件。和洋地黃、鈣通道阻滯劑一樣，受體阻滯劑并不阻斷甚至加速旁道傳導，造成極為快速的

6、心室反應，繼而導致嚴重低血壓和心臟停博，應忌用。受體阻滯劑同樣忌用于病態(tài)竇房結綜合征和慢快綜合征（可導致竇性停博和暈厥）。,9,房撲 受體阻滯劑對房撲復律無效，但可控制心室率，故推薦用于穩(wěn)定患者（I類適應癥，C級證據）。,10,房顫 受體阻滯劑可有效預防房顫發(fā)作、控制心室率、復律和復律后竇性心律的維持。 預防：受體阻滯劑可降低房顫發(fā)生率，此作用已在心衰、AMI后二級預防、高血壓、選擇性非心臟手術后患者的隨機試驗中得到證實。 控制心室率：靜脈給普奈洛爾、阿替洛爾、美多洛爾和艾司洛爾可急性控制房顫，特別是房顫合并高交感張力（如手術后）的心室率， 但在心衰時靜脈用藥并不推薦。對房顫合并甲亢、AMI、

7、慢性穩(wěn)定型冠心病和妊娠也證實有效。急性控制心室率推薦使用艾司洛爾靜脈制劑。,11,長期應用受體阻滯劑是控制房顫心室率、拮抗增高交感張力的一種安全的治療方法。12個與安慰劑對照的試驗中，7個顯示受體阻滯劑能有效控制靜息心室率，此作用為藥物特異性，索它洛爾、納多洛爾和阿替洛爾特別有效。阿替洛爾比單獨使用地高辛能更好的控制運動誘發(fā)的過快心室率。為充分控制心室率，通常需要聯合用藥，但要避免過慢。一般情況下，聯合使用受體阻滯劑和地高辛優(yōu)于單用受體阻滯劑或地高辛、聯合使用鈣通道拮抗劑和地高辛。,12,室性心律失常 受體阻滯劑對控制交感激活相關性室性心律失常有效，包括應激誘發(fā)、急性心肌梗死、圍手術期、心力衰

8、竭時的室性心律失常和心性猝死的預防（I類適應癥，A級證據）。大多數受體阻滯劑已證實能減少室早數量；對持續(xù)性室性心動過速，受體阻滯劑包括普奈洛爾、索它洛爾、美多洛爾和口服阿替洛爾均能有效控制室性心動過速，但經驗有限并缺乏對照研究；受體阻滯劑成功治療室顫偶見報道。但受體阻滯劑對預防導致心性猝死（急性或慢性心肌缺血、心力衰竭和心肌病時）的室性心律失常非常有效。,13,高血壓 受體阻滯劑適用于治療高血壓（I類適應癥，A級證據）。靜脈制劑可用于高血壓急診。現在的指南強烈推薦根據危險分層將血壓降低到不同水平。大多數病人需2種或2種以上降壓藥。雖然第一目標是控制血壓水平，但藥物治療也應該致殘率和死亡率，藥物

9、選擇應基于病人狀況。因此，受體阻滯劑單獨或聯合用藥可作為合并心梗史、缺血性心臟病、心律失常、心衰、無癥狀左室功能不全，糖尿病或患冠心病高危者的首選治療。,14,早期研究表明，受體阻滯劑治療高血壓可改善長期預后，包括死亡率、中風和心衰發(fā)生率的下降：STOP-高血壓試驗顯示受體阻滯劑（美多洛爾、吲哚洛爾、阿替洛爾）降低總死亡率和心性猝死；MAPHY試驗中，美多洛爾與噻嗪類降壓效果相似，死亡率更低（其它試驗未觀察到此益處）；MRC試驗中，與對照組或利尿劑組比較，阿替洛爾并未降低不伴心梗史、心絞痛或心衰的高血壓患者的心血管事件。HAPPHY試驗中，與利尿劑組比較，受體阻滯劑（普奈洛爾、美多洛爾、阿替洛

10、爾）并不能改善臨床預后。一項薈萃分析顯示，受體阻滯劑預防中風和心衰比安慰劑有效，與利尿劑無差異。,15,新近試驗表明，受體阻滯劑降低血壓和心血管危險同鈣通道阻滯劑、ACEI同樣有效。一項薈萃分析（包括UKPDS, STOP-高血壓-2，CAPP）顯示，ACEI與利尿劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑有相似的心血管保護作用，使中風危險性下降13；但心梗危險性下降19，高于受體阻滯劑和利尿劑。,16,LIFE試驗對比了ACEI制劑洛沙坦與阿替洛爾治療高血壓患者的療效，納入患者合并有左室肥厚、先前6周內無心?；蛑酗L、有需要受體阻滯劑治療的心絞痛、心衰或LVEF40。平均隨訪8.4年，中風發(fā)生率ACEI組更

11、低（5 vs 6.7），心肌梗死和死亡率相似。,17,通過對既往B受體阻滯劑用于高血壓及其相關疾病治療的大規(guī)模臨床研究的回顧，對近年來臨床試驗和薈萃分析的解讀，以及對英國NICE/BHS成人高血壓指南的分析，中國專家對B受體阻滯劑用于治療高血壓達成以下共識：,18,1、B受體阻滯劑仍然是臨床上治療高血壓有效、安全的藥物，是臨床上常用的降壓藥物之一2、鑒于阿替洛爾在臨床試驗中所暴露的問題，除一些特殊人群（飛行駕駛員），一般不建議將其作為降壓治療的首選用藥。3、目前使用B受體阻滯劑進行治療的患者，如血壓穩(wěn)定控制，應當繼續(xù)使用，不宜換藥。,19,4、B受體阻滯劑對合并以下情況的患者具有不可替代的地位

12、，應當首選：快速性的心律失常（如竇性心動過速、心房顫動）、冠心?。ǚ€(wěn)定/不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死后），心力衰竭合并高血壓患者；交感神經活性增高患者（高血壓發(fā)病早期伴心率增快者、社會心理應激者、焦慮等精神壓力增加者、圍手術期高血壓、高循環(huán)動力狀態(tài)如甲亢、高原生活者等）；禁忌使用或不耐受ACEI/ARB的年輕高血壓患者。,20,5、在臨床用藥中，注意盡量選用無內在擬交感活性、對B1受體選擇性較高、或兼有a受體阻斷作用的B受體阻滯劑，以減少長期用藥的不良反應。選擇性的B受體阻滯劑和兼有a受體阻斷作用的B受體阻滯劑不同于傳統(tǒng)非選擇性B受體阻滯劑，它們對糖、脂代謝的影響、以及對外周血管的影響相對較小，可以較安全、有效地應用于糖尿病合并高血壓患者。,21,6、B受體阻滯劑與其他藥物的合用在降壓治療中具有重要的意義。B受體阻滯劑與長效二氫吡啶類CCB或a阻滯劑引起的反射性交感神經興奮；從靶器官保護的角度來講，B受體阻滯劑與ACEI或ARB的聯合是目前推薦用于高血壓合并冠心病或心力衰竭的標準治療，ACEI或ARB對糖代謝的