肺部術(shù)后并發(fā)癥的診斷和治療.ppt

1、心胸外科,肺部術(shù)后并發(fā)癥的診斷和治療,第一節(jié)胸 膜 腔 并 發(fā) 癥,一、支氣管胸膜瘺,是肺切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。大的瘺口可因漿液血性液體淹沒(méi)余肺的支氣管而引起致命后果?？偟陌l(fā)生率1%左右，肺結(jié)核術(shù)后發(fā)生率約為3%。,原 因,（1）手術(shù)操作不當(dāng) （2）支氣管殘端組織剝離太光 （3）支氣管殘端過(guò)長(zhǎng) （4）支氣管殘端遺留病變 （5）術(shù)后膿胸處理不當(dāng) （6）病人長(zhǎng)期消耗,診 斷,（1）癥狀 早期瘺可見(jiàn)胸腔引流瓶?jī)?nèi)突 然增加漏氣。 （2）體征 患側(cè)胸腔出現(xiàn)氣胸或液氣胸 的體征。 （3）胸部X線檢查 胸片顯示手術(shù)側(cè)胸 腔內(nèi)有一新出現(xiàn)的氣液平。,（4）胸腔穿刺 抽出胸液與咳出的淡紅色 水樣痰性質(zhì)相一致

2、，胸腔注入美蘭可 見(jiàn)藍(lán)紫色痰液咳出 。（5）支氣管鏡檢查 直接窺見(jiàn)較大的殘端 瘺孔，將造影劑注入支氣管閉合處， 在X線片上可見(jiàn)裂口的部位。,治 療,（1）胸腔閉式引流術(shù)及全身應(yīng)用有效廣 譜抗生素治療。 （2）病人應(yīng)取半臥位，不宜向健側(cè)側(cè)臥。 （3）較小的瘺孔也可經(jīng)纖維支氣管鏡檢 查后在瘺口處涂以硝酸銀，進(jìn)行燒 灼治療。,（4）早期支氣管胸膜瘺，在沒(méi)有明顯的 感染之前，應(yīng)立即剖胸再次作殘端 閉合；晚期一般不主張用此法。（5）較大的瘺口會(huì)形成局限性膿胸，如 果膿腔不大、不深則可采取開(kāi)放引 流方法；如膿腔深、瘺口大，則采 取大網(wǎng)膜填塞術(shù)和胸廓成形術(shù)。,（6）全肺切除后的支氣管胸膜瘺并發(fā)的 膿胸殘腔常

3、需行切除至第8或第9肋 的胸廓成形術(shù)一般不直接縫合瘺口 （7）對(duì)于很衰弱的病人，Dorman重新 推薦永久性的開(kāi)放性胸廓造口術(shù)。,二、 胸膜腔感染、膿胸,發(fā)生率約為2%左右。,原 因,（1）手術(shù)操作中污染了胸膜腔。 (2) 術(shù)后余肺表面細(xì)小支氣管瘺。 (3) 支氣管胸膜瘺合并膿胸。 (4) 肺部炎癥表淺接近胸膜常繼發(fā)膿胸。 (5) 繼發(fā)于胸壁切口或引流管口的感染。,診 斷,(1) 癥狀 急性炎癥反應(yīng) (2) 體征 肺部受壓征象 (3) X線、CT檢查 (4) 超聲波檢查 可定位引導(dǎo)胸穿。 (5) 血常規(guī)檢查 白細(xì)胞增加。 (6）胸腔穿刺檢查 抽得膿液，即可確診。,治 療,治療原則包括排除膿液、

4、抗感染和全身治療三個(gè)方面 。 排除膿液： 1）胸膜腔穿刺術(shù) 2）胸腔閉式引流術(shù) 3）胸膜腔開(kāi)放引流術(shù) 4）慢性膿胸的治療,三、余肺漏氣 原 因,(1) 支氣管殘端開(kāi)放。 (2) 肺裂鈍性撕脫后遺留有創(chuàng)面漏氣。 (3) 支氣管殘端瘺。 (4）其他。,診 斷,（1）胸腔閉式引流瓶?jī)?nèi)觀察到較多氣 泡逸出。 （2）若有大量漏氣，則呈氣胸的臨床 表現(xiàn)。 （3）X線胸片可見(jiàn)氣胸或液氣胸、肺 不張等征象。,治 療,（1）盡早排出胸腔內(nèi)積氣，爭(zhēng)取余肺 盡快復(fù)張，同時(shí)應(yīng)用有效抗生素。 （2）如2周后仍持續(xù)漏氣，無(wú)減少趨勢(shì)， 表示漏口不能自行閉合，應(yīng)盡早 行支氣管瘺修補(bǔ)術(shù)。,四、胸腔積液原 因,（1）手術(shù)創(chuàng)面廣或

5、術(shù)后遺留有殘腔。 （2）縱隔淋巴清掃時(shí)損傷淋巴管、胸導(dǎo) 管，引起胸腔積液，甚至乳糜胸。 （3）術(shù)前如有肝硬化、低蛋白血癥等。,診 斷,檢查術(shù)側(cè)呼吸音的強(qiáng)度和性質(zhì)，及時(shí) 行胸部透視或超聲檢查。 （1）血性胸水 （2）乳糜胸水 （3）漏出液 （4）滲出液,治 療,手術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生的出血和大量乳糜胸，需二次手術(shù)治療。 其余的胸腔積液分別采取胸腔穿刺排液或胸腔閉式引流術(shù)。,五、食 管 胸 膜 瘺,較為少見(jiàn)，但預(yù)后不佳。Takaro報(bào)道死亡率達(dá)48%，最后治愈率僅12%。,原 因,（1）肺與食管有粘連，容易直接誤傷食 管。 （2）破壞或切斷了供應(yīng)食管的營(yíng)養(yǎng)血管， 造成食管局部壞死，較少見(jiàn)。 （3）周圍有

6、炎癥，結(jié)核或癌腫等病變， 直接侵及食管。,診 斷,胸腔閉式引流液渾濁、呈棕褐色或有食物殘?jiān)瑧?yīng)想到此并發(fā)癥。 口服美藍(lán)2ml加以證實(shí)。 用76%的泛影葡胺原液作食管造影檢查。,治 療,（1）確保胸腔閉式引流通暢。 （2）安放胃腸減壓管。 （3）胃或空腸造瘺，鎖骨下靜脈高營(yíng)養(yǎng)治 療。 （4）手術(shù)治療 ： A.手術(shù)直接修補(bǔ)。 B.食管切除，用胃、空腸、結(jié)腸 重 建食管。,六、全肺和肺部分切除后胸膜殘腔,1全肺切除術(shù)后胸膜殘腔 2肺葉和肺段切除術(shù)后胸膜殘腔,七、神經(jīng)損傷,1喉返神經(jīng)損傷 2膈神經(jīng)損傷 3. 肋間神經(jīng)損傷,第二節(jié) 肺部術(shù)后并發(fā)癥,一、肺不張 分為肺泡性、小葉性、支段性、葉性及全肺性不張

7、。,原 因,（1）呼吸道阻塞 （2）插管過(guò)深 （3）肺功能差 （4）肺的機(jī)械性壓迫 （5）肺膨脹不全或肺不張 （6）低通氣,診 斷,（1）臨床表現(xiàn) （2）X線檢查 肺組織呈實(shí)變陰影， 縱隔/氣管向術(shù)側(cè)移位 （3）超聲檢查 （4）纖維支氣管鏡檢查 （5）血?dú)夥治?可示PO2下降。,治 療,（1）鼓勵(lì)和協(xié)助病人作有效咳嗽 （2）鼻導(dǎo)管吸痰 （3）纖維支氣管鏡吸痰 （4）氣管內(nèi)插管，氣囊加壓脹肺 （5）呼氣末正壓呼吸,二、呼吸衰竭,由于呼吸功能不能完成氧的攝入和二氧化碳的排出，造成缺氧和二氧化碳潴留的癥狀，實(shí)質(zhì)為低氧血癥和高碳酸血癥。,原 因,（1）以通氣功能不全為主的呼吸衰竭 1）胸廓病變 2）彌

8、漫性肺不張 （2）以換氣功能不全為主的呼吸衰竭 1）肺組織病變 2）靜-動(dòng)脈分流 3）心力衰竭,診 斷,根據(jù)引起術(shù)后呼吸衰竭的原因，結(jié)合缺氧和/二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)，動(dòng)脈血?dú)夥治龅?，不難診斷。,治 療,（1）糾正缺氧 （2）增加通氣量 （3）控制感染 （4）其他 強(qiáng)心利尿劑,三、肺 炎,是指術(shù)后發(fā)生的下呼吸道感染，其死亡率較高。,原 因,最常見(jiàn)的是革蘭陰性桿菌 （1）上呼吸道細(xì)菌吸入氣管樹 （2）呼吸機(jī)或霧化吸入裝置污染 （3）肺以外的感染灶經(jīng)血行感染,診 斷,肺切除術(shù)后2d-3d體溫不降，伴有不同程度的呼吸困難，胸部聽(tīng)到羅音，排除胸腔積液，就應(yīng)該考慮術(shù)后并發(fā)肺炎。X 線胸片可見(jiàn)炎癥表現(xiàn)，痰

9、細(xì)菌學(xué)檢查（包括鏡檢和培養(yǎng)）可確診。,治 療,（1）正確應(yīng)用抗菌素 （2）清除呼吸道分泌物、異物 （3）術(shù)后加強(qiáng)體位排痰 （4）增加機(jī)體的抵抗力 （5）化學(xué)性氣管炎和肺炎是一種嚴(yán)重 的術(shù)后并發(fā)癥,四、余肺扭轉(zhuǎn),較少見(jiàn)的并發(fā)癥。最常見(jiàn)的是肺中葉扭轉(zhuǎn)。,原 因,在肺葉切除過(guò)程中，人為的造成余肺扭轉(zhuǎn)而未察覺(jué)。,診 斷,早期診斷較困難，確診要靠纖維支氣管來(lái)觀察支氣管扭轉(zhuǎn)的范圍。,治 療,試用氣管插管加壓脹肺，促使扭轉(zhuǎn)的肺復(fù)位，如不奏效則應(yīng)迅速開(kāi)胸整復(fù)；如發(fā)現(xiàn)肺血管絞窄壞死，則應(yīng)將此肺葉切除。,五、余肺壞死,主要是誤扎供應(yīng)余肺的血管所致。臨床表現(xiàn)主要是嚴(yán)重的全身中毒癥狀，胸腔引流液呈血性或膿性。胸片顯示

10、肺不張。診斷明確，應(yīng)立即切除壞死的肺組織。,六、結(jié)核病播散,術(shù)后短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)剩余肺葉出現(xiàn)新的結(jié)核病灶，稱為術(shù)后播散。,原 因,（1）術(shù)前痰菌陽(yáng)性 （2）在手術(shù)過(guò)程中污染 （3）肺結(jié)核術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺 （4）其他,診 斷,一般癥狀和體征都很明顯，包括呼吸道癥狀和結(jié)核中毒癥狀；X線檢查見(jiàn)余肺內(nèi)出現(xiàn)云絮狀或小片狀邊緣模糊的新浸潤(rùn)灶或粟粒狀陰影；細(xì)菌學(xué)檢查可以確診。,治 療,（1）術(shù)前必須應(yīng)用足量強(qiáng)有效 的抗結(jié)核藥物； （2）術(shù)中要盡量避免擠壓病灶， 操作輕柔； （3）術(shù)后常規(guī)繼續(xù)應(yīng)用抗結(jié)核 藥物。,第三節(jié) 心臟和血管的并發(fā)癥,一、胸腔內(nèi)出血,肺部術(shù)后繼發(fā)胸內(nèi)出血的發(fā)生率約為2%。,出血來(lái)源,（1）

11、胸壁創(chuàng)面滲血 （2）肋間血管或胸廓內(nèi)動(dòng)脈出血 （3）肺動(dòng)、靜脈出血 （4）無(wú)名動(dòng)脈、主動(dòng)脈破裂大出血 （5）出血性疾病及凝血機(jī)制障礙,診 斷,（1）出現(xiàn)低血容量休克癥狀 （2）胸腔引流量 （3）血色素和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的動(dòng)態(tài)變化 （4）床邊X線胸片或B超檢查,治 療,先按失血性低血容量休克及時(shí)處理，如輸血、補(bǔ)充血容量，應(yīng)用止血藥和適量鎮(zhèn)靜劑。,再次開(kāi)胸止血的適應(yīng)癥,（1）術(shù)后胸腔引流量3小時(shí)內(nèi)平均在 200ml/h以上 （2）引流出的血液很快凝固 （3）胸片示患側(cè)高密度影持續(xù)增大 （4）經(jīng)輸血補(bǔ)液后血壓不回升，或升 高后又迅速下降 （5）血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低,手術(shù)方法,由原切口進(jìn)胸，有條件可

12、采用自體血回輸，吸凈胸內(nèi)積血后查找出血部位采用相應(yīng)辦法止血,二、心律失常,發(fā)生率平均20%，多見(jiàn)于老年患者、心包內(nèi)結(jié)扎肺血管、全肺切除和電解質(zhì)失調(diào)者。,竇性心動(dòng)過(guò)速,處理原則是治療病因，若仍不改善，可應(yīng)用西地蘭和異搏定（10mg）靜脈注射。,心房纖顫,宜充分供氧，靜脈內(nèi)快速洋地黃化控制，并繼續(xù)口服地高辛維持。,室上性心動(dòng)過(guò)速,未用洋地黃者可給予洋地黃治療，也可選用異搏定和乙胺碘呋酮。藥物治療無(wú)效者采用電轉(zhuǎn)復(fù)。,室性心動(dòng)過(guò)速,是最嚴(yán)重的心律失常，應(yīng)立即給予利多卡因治療；藥物治療無(wú)效者采用電轉(zhuǎn)復(fù)。,三、心肌梗塞,發(fā)生率約為0.2-0.5%。死亡率很高。 主要是因?yàn)槿毖?、缺氧和麻醉所引起?對(duì)于手術(shù)

13、后原因不明的低血壓要即做床旁心電圖，以早期診斷心肌梗塞,治 療,包括持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、安靜休息、充分供氧、維持血壓、控制各種心率失常。內(nèi)科治療無(wú)效者，可酌情進(jìn)行擇期或急癥冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。,四、心力衰竭,多為急性心力衰竭，需要及時(shí)診斷和治療。,病 因,心臟儲(chǔ)備能力差，嚴(yán)重的心律紊亂和電解質(zhì)平衡失調(diào)，心肌梗塞，出血較多，輸液過(guò)多等。,診 斷,（1）左心衰竭 主要表現(xiàn)為肺循環(huán)衰竭 （2）右心衰竭 主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血,治 療,（1）強(qiáng)心 常用洋地黃類藥物 （2）利尿 速尿20mg iv （3）鎮(zhèn)靜 嗎啡5mg iv （4）腎上腺皮質(zhì)激素 地塞米松 10-30mg iv （5）低鹽飲食,五、肺水腫,分為

14、肺泡性肺水腫和間質(zhì)性肺水腫。,病 因,（1）各種原因引起的缺氧 （2）肺切除術(shù)后輸血、輸液過(guò)多、過(guò)快 （3）左心衰竭，充血性心力衰竭 （4）重癥病病例,診 斷,（1）呼吸困難，咳嗽，咳粉紅色泡沫 樣痰，肺內(nèi)可聞濕羅音 （2）血?dú)夥治鯬aO2降低 （3）胸片 間質(zhì)性肺水腫見(jiàn)到袖口邊 緣征；肺泡性肺水腫肺野見(jiàn)斑點(diǎn) 狀陰影,治 療,（1）加壓供氧，保持呼吸道通暢 （2）鎮(zhèn)靜，靜脈緩慢注射嗎啡 （3）應(yīng)用速效洋地黃制劑 （4）應(yīng)用強(qiáng)力利尿劑，如速尿 （5）腎上腺皮質(zhì)激素，補(bǔ)充鉀鹽 （6）應(yīng)用足量有效的抗生素 （7）提高血漿膠體滲透壓,（8）呼吸機(jī)輔助的應(yīng)用指征 1）呼吸頻率大于35次/min 2）肺活

15、量小于15ml/kg 3）PaO2低于60mmHg 4）PaCO2大于55mmHg,六、肺栓塞,由于右心系統(tǒng)或靜脈內(nèi)有栓子形成、脫落，堵塞肺動(dòng)脈或其分支形成肺梗死；發(fā)生率約0.5%。有37%的病人在發(fā)病后0.5h內(nèi)死亡，46%的在1h 內(nèi)死亡。,原 因,（1）久病或術(shù)后長(zhǎng)期臥床 （2）外傷 （3）長(zhǎng)期房顫 （4）高凝狀態(tài),診 斷,胸痛、呼吸困難、咳嗽和咯血，稱之為肺栓塞三大癥狀。堵塞超過(guò)肺動(dòng)脈內(nèi)徑的50%-70%容易致死，50%的病人死于15min以內(nèi)。,（1）胸片示肺內(nèi)有契性陰影，尖端指 向肺門，底部常與胸膜相連；多 發(fā)性肺栓塞見(jiàn)多個(gè)浸潤(rùn)陰影。（2）心電圖示I導(dǎo)聯(lián)呈深S波，導(dǎo)聯(lián) 有顯著Q波并

16、伴有T波倒置。,（3）白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞均可增高。（4）放射性同位素掃描見(jiàn)肺野側(cè)緣 有新月形缺損。（5）肺動(dòng)脈造影示充盈缺損即可確診。（6）動(dòng)脈血?dú)夥治龃蠖鄶?shù)病人PaO2低 于7.89kPa(60mmHg)，PaCO2降低。,（7）中心靜脈壓過(guò)低可排除肺 栓塞所引起的低血壓。（8）按照上述血液動(dòng)力學(xué)的變 化將病人分為五級(jí)。,治 療,（1）抗凝治療 肝素、華林法 （2）溶栓劑 尿激酶 （3）手術(shù)治療 方式包括：下腔靜脈 阻斷術(shù)，栓子摘除術(shù)或腔靜脈內(nèi) 置入Mobhin-uddin傘狀過(guò)濾器等,七、術(shù)后心疝,（1）原因 經(jīng)心包內(nèi)處理肺門血管或切 除部分心包。死亡率高達(dá)40%-50%。 （2）診斷 右

17、側(cè)心疝引起腔靜脈梗阻， 左側(cè)心疝引起左心房受壓，胸片發(fā) 現(xiàn)心影移位可診斷 （3）治療 應(yīng)立即手術(shù)行心臟復(fù)位，切 除大部分心包或縫合心包。,八 全肺切除術(shù)后肺動(dòng)脈血栓,心包外切斷肺動(dòng)脈，因右側(cè)的殘端較長(zhǎng)，故右側(cè)肺動(dòng)脈殘端血栓形成機(jī)會(huì)較多。 治療：在體外循環(huán)下取除血栓。,第四節(jié) 氣管和支氣管并發(fā)癥,一、吻合口裂開(kāi)原 因,（1）吻合口張力過(guò)大 （2）制動(dòng)時(shí)間不夠 （3）血液供應(yīng)減少 （4）術(shù)前用過(guò)大劑量放射治療 （5）異物 （6）氣囊磨擦,診 斷,突然出現(xiàn)呼吸困難，頸胸部皮下氣腫或氣胸，呼吸音減弱或消失，叩診呈鼓音，引流出大量氣體。胸部X線片或纖維支氣管鏡可確診。,治 療,一旦發(fā)生吻合口裂開(kāi)， 幾乎

18、是全周裂開(kāi)，要盡早確診，急癥手術(shù)，再次行氣管吻合術(shù)，術(shù)后妥善固定。,二、氣道狹窄原因,（1）肉芽組織增生 （2）縫合方法不當(dāng) （3）氣管吻合口周圍炎癥 （4）氣管造口瘢痕狹窄或氣管插管高 壓氣囊壓迫,診 斷,（1）早期，僅有輕微的咳嗽癥狀 （2）氣管直徑縮到1cm出現(xiàn)特殊的喘 鳴音 （3）小于1cm則有明顯的呼吸困難 （4）小于0.5cm病人活動(dòng)受限，有典 型的三凹征出現(xiàn) （5）纖維支氣管鏡檢查能夠明確診斷。,治 療,（1）肉芽組織增生 纖維支氣管鏡、 Nd-YAG激光、局部注射去炎松 （2）縫合方法 應(yīng)在3個(gè)月后再次 手術(shù)或置入鎳鈦記憶合金支架。,第五節(jié) 其他并發(fā)癥,一、氣管瘺,注意切緣不要?dú)埩舭┙M織及炎性組織，切緣距腫瘤最少0.5cm，氣管游離端不應(yīng)超過(guò)1cm，