特發(fā)性血小板減少性紫癜..ppt

1、免疫性血小板減少癥（Immune thrombocytopenia, I T P）,李麗娜,定義,既往又稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，小兒最常見的出血性疾病。 是以單純性血小板減少為特征(血小板計數(shù)10010*9/L，白細胞計數(shù)和血紅蛋白正常)的出血性疾病。 臨床特點： 皮膚粘膜、內(nèi)臟出血； 血小板減少； 束臂試驗陽性； 出血時間延長和血塊收縮不良。,病因及發(fā)病機制,大多數(shù)ITP患兒的病因不明，但發(fā)病前常有病毒感染病史。,病因及發(fā)病機制,病毒感染后使機體產(chǎn)生相應的抗體，抗體與血小板膜發(fā)生交叉反應，使血小板收到損傷而被單核、巨噬細胞系統(tǒng)清除。,病因及發(fā)病機制,病毒感染后，體內(nèi)形成的抗原-抗體復合物附

2、著于血小板表面，使血小板易被單核-巨噬細胞系統(tǒng)吞噬破壞，使血小板壽命縮短。,病因及發(fā)病機制,血小板相關抗體（PAIgG）含量增多。血小板結(jié)構(gòu)抗原變化引起的自身抗體所致。80%90%患者可測到血小板相關免疫球蛋白，包括PA-IgM,IgG C3等。當結(jié)合了這些抗體的血小板經(jīng)過脾，肝臟時，可被單核巨噬細胞系統(tǒng)破壞，使血小板減少。,病因及發(fā)病機制,血小板和巨核細胞有共同抗原性，抗血小板抗體同樣作用于骨髓的巨核細胞，導致巨核細胞成熟障礙，巨細胞生成和釋放均受到嚴重影響，使血小板進一步減少。,病因及發(fā)病機制,ITP的發(fā)生可以是原發(fā)性的或其他疾病引起。 繼發(fā)性ITP常見于下列病癥，包括疫苗接種，藥物誘發(fā)、

3、感染（CMV、HIV、HCV、Hp）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、抗磷脂綜合征、淋巴增值性病變、骨髓移植的副作用、免疫缺陷病等。,臨床表現(xiàn),發(fā)病年齡：多見于15歲小兒，男女無差。 季節(jié)：冬春季發(fā)病率較高。 感染史：患兒于發(fā)病前13周常有病毒感染史。,臨床表現(xiàn),自發(fā)性皮膚和黏膜出血。 皮膚：出血點、瘀斑、紫癜，分布不均，四肢多 黏膜：鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多。結(jié)膜下、視網(wǎng)膜出血、肉眼血尿、胃腸道大出血。顱內(nèi)出血少見，一旦發(fā)生，預后不良。 貧血和輕度肝脾腫大，淋巴結(jié)不大。,臨床表現(xiàn),ITP患兒通?？稍诎l(fā)病3個月內(nèi)自發(fā)緩解，大約20%的患兒最終進展為慢性ITP(chronic ITP，CITP)。

4、新診斷ITP：3個月，持續(xù)性ITP：312月，慢性ITP：12個月。,實驗檢查,1.血象 血小板減少 血小板100109/L 急性型:常20109/L 慢性型:(3080)109/L 出血輕重與血小板數(shù)多少有關，血小板50109L時可見自發(fā)性出血，20109L出血明顯，10109L時出血嚴重。 血小板大小不等，染色較淺。 白細胞數(shù)及分類正常。失血較多時可致貧血。,實驗檢查,2.止血和凝血象 出血時間延長，凝血時間正常 血塊收縮不良 血清凝血酶原消耗不良 束臂試驗陽性,實驗檢查,3. 骨髓象 不建議常規(guī)做骨髓穿刺，臨床表現(xiàn)不典型、治療反應差。 紅系和粒系正常。 巨核細胞數(shù)目增多或正常，慢性型則增

5、多更顯著，產(chǎn)板型巨核細胞明顯減少。巨核細胞成熟障礙。,實驗檢查,4.血小板抗體測定 主要是PAIgG增高。,實驗檢查,5.血小板壽命測定 血小板存活時間明顯縮短，甚至只有數(shù)小時（正常為810天）。,實驗檢查,6.其他 慢性患者的血小板粘附和聚集功能可以異常。,急性ITP血象：可見淋巴細胞、嗜酸性粒細胞，未見血小板,慢性ITP血象：血小板較少，可見巨大血小板,診斷、鑒別診斷,診斷：根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，即可作出診斷。 1. 廣泛的出血累及皮膚、黏膜及內(nèi)臟 2. 多次化驗血小板計數(shù)減少 3. 脾臟不增大或僅輕度增大 4. 骨髓檢查巨核細胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙,診斷、鑒別診斷,5. 以

6、下五點中應具備任何一點 潑尼松治療有效 切脾治療有效 PAIgG增多 PAC3增多 血小板壽命測定縮短 6. 排除繼發(fā)性血小板減少癥。,診斷、鑒別診斷,鑒別診斷 1. 急性白血病 2. 再生障礙性貧血 3. 過敏性紫癲：出血性斑丘疹，對稱分布，血小板數(shù)正常。 4. 繼發(fā)性血小板減少性紫癜,觀察等待,大部分患兒可觀察等待，而不選擇藥物治療。 1.50%70%的患兒無論是否治療均可在3個月內(nèi)痊愈，大約50%以上的CITP可自行緩解，年齡小或急性發(fā)病的患兒更易自發(fā)緩解。 2.大多數(shù)患兒無嚴重出血，包括血小板1010*9/L，僅有3%患兒會發(fā)生嚴重出血，最嚴重并發(fā)癥顱內(nèi)出血的發(fā)生率僅為0.5%。CIT

7、P患兒顱內(nèi)出血的風險,可能高于新診斷ITP患兒，但仍低于1%。,觀察等待,3.一些藥物干預對兒童是有明顯不良反應的。 4.有更高嚴重出血風險的患兒往往對藥物治療的反應也較差。,治療,建議有以下特點的患兒應給予藥物治療。 1.血小板2010*9/L，伴廣泛皮膚黏膜出血表現(xiàn)。 2. 血小板2010*9/L，伴新發(fā)的頭痛和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 3.存在可引起嚴重出血的風險因素，包括頭部創(chuàng)傷，需要進行可能引發(fā)失血的手術或操作。或患兒的生活方式會導致頻繁創(chuàng)傷。,治療,4.患兒和家長對于ITP相關臨床癥狀，特別是乏力和出血風險過于焦慮，使健康相關的生活質(zhì)量受損。 5.不能確保隨訪的患兒等。,治療,1.一般治

8、療 對急性出血嚴重者，應注意休息，防止各種創(chuàng)傷和腦出血（醫(yī)囑：絕對臥床休息），可用一般止血藥，酚磺乙胺。慢性出血導致貧血者予鐵劑治療。忌用阿司匹林等影響血小板功能藥物。,治療,2.糖皮質(zhì)激素 首選，每日潑尼松1.52mg/kg，分3次口服，或每日4mg/kg，連用4天。 出血嚴重者可用沖擊療法：地塞米松每日0.52mg/kg，或甲基潑尼松龍每日2030mg/kg，靜脈滴注，連用3天，癥狀好轉(zhuǎn)后改服潑尼松。 待血小板數(shù)回升至接近正常水平后逐漸減量，療程一般不超過4周。停藥后如有復發(fā)，可再用潑尼松治療。,治療,注意監(jiān)測血糖血壓，應用制酸劑或胃粘膜保護預防胃粘膜病變，補鈣。 4周仍無效者，必須迅速減

9、量直至停藥。,治療,3.大劑量靜脈丙種球蛋白 主要作用：封閉單核-巨噬細胞FC受體。 中和抗血小板抗體和調(diào)節(jié)機體免 疫反應。 抑制抗體產(chǎn)生。 常用劑量每日0.4g/kg，連續(xù)5天靜脈滴注；或每次1g/kg 靜脈滴注，必要時次日再用一次；以后每34周1次。副作用少，偶有過敏反應。,治療,4.血小板輸注 適應證： 急性ITP血小板(1020)109/L；嚴重出血，藥物未顯效時。 當發(fā)生顱內(nèi)出血或急性內(nèi)臟大出血，危及生命時輸注血小板，并需同時給予大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，以減少輸入血小板破壞。,治療,5.抗-D免疫球蛋白 又稱抗Rh蛋白，主要作用是封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞的Fc受體。 常用劑量每日2550g/kg，靜脈注射，連用5天為1療程。 副作用：輕度溶血性輸血反應和Coombs試驗陽性。,治療,6.利妥昔單抗 目前主要用于治療慢性ITP和難治性ITP。 375mg/m2，靜脈滴注，每周1次，共4次，一般在首次注射48周內(nèi)起效。,治療,7.TPO和TPO受體激動劑 治療難治性ITP。,治療,8.免疫抑制劑 治療慢性ITP.如長春新堿，環(huán)磷酰胺，環(huán)孢素等，單藥或聯(lián)合化療。 副作用較多，應用過程中應密切觀察。,治療,9.其它藥物 達那唑 干擾素-2b,治療,10.脾切除 有效率約70,適用于病