乳房癌護(hù)理查房--新.ppt

1、乳房癌,演講人：馬秀玲、馬新靜,概述,乳腺癌是女性最常見(jiàn)惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于宮頸癌。 病因：雌酮和雌二醇 乳腺癌家族史 月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)年齡晚、不孕和未哺乳 環(huán)境因素和生活方式 營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、肥胖、高脂肪飲食者,病理分型,非浸潤(rùn)性癌：導(dǎo)管內(nèi)癌（癌細(xì)胞未突破導(dǎo)管壁基膜）、小葉原位癌（未突破末梢乳管或腺泡基膜）、乳頭濕疹樣癌。屬早期，預(yù)后好 早期浸性潤(rùn)癌：早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、早期浸潤(rùn)小葉癌 浸潤(rùn)性特殊癌：乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、腺樣囊性癌、粘液性癌、鱗狀細(xì)胞癌。分化高，預(yù)后尚可。 浸潤(rùn)性非特殊癌：浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、髓樣癌（無(wú)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、單純癌、腺癌。分化低，預(yù)后較

2、差，且最常見(jiàn)。 其他：炎性乳房癌、乳頭濕疹樣癌Paget病,轉(zhuǎn)移途徑 局部浸潤(rùn)：癌細(xì)胞沿導(dǎo)管或筋膜間隙蔓延，繼而到皮膚、胸肌、胸膜等 淋巴轉(zhuǎn)移：1.胸大肌外側(cè)淋巴管 同側(cè)腋窩淋巴結(jié) 鎖骨淋巴結(jié) 鎖骨上淋巴結(jié) 胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管 靜脈遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 2. 內(nèi)側(cè)淋巴管 胸骨旁淋巴結(jié) 鎖骨上淋巴結(jié) 胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管 靜脈遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 血運(yùn)轉(zhuǎn)移：直接侵入血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處，常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位為肺、骨、肝。,臨床分期（TNM分期法） T標(biāo)準(zhǔn)（依照原發(fā)腫瘤分級(jí)） 1) Tx：原發(fā)腫瘤無(wú)法確定 2) To：沒(méi)有原發(fā)腫瘤的證據(jù) 3) Tis：原位癌 4) T1：腫瘤最大直徑2 cm T1mic：微小浸潤(rùn)癌，直徑0.1 cm

3、 T1a：直徑0.1 cm，0.5 cm T1b：直徑0.5 cm，1.0 cm T1c：直徑1.0 cm，2.0 cm 5) T2：腫瘤最大直徑2.0 cm，5.0 cm 6) T3：腫瘤最大直徑5.0 cm 7) T4：不論腫瘤大小，直接侵犯胸壁（a）或皮膚（b） a) T4a：腫瘤侵犯胸壁，不包括胸肌 b) T4b：患側(cè)乳腺皮膚水腫（包括桔皮樣變），潰破或衛(wèi)星結(jié)節(jié) c) T4c：T4a與T4b并存 d) T4d：炎性乳腺癌,N標(biāo)準(zhǔn)（依照區(qū)域淋巴結(jié)分級(jí)） 1) NIX：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)（例如曾經(jīng)切除） 2) N0：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移 3) N1：同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng) 4) N2：同側(cè)轉(zhuǎn)

4、移性腋淋巴結(jié)固定；或互相融合； 5) N3：同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； a) N3a：同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 b) N3b：同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 c) N3c：同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M標(biāo)準(zhǔn)（依照遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分級(jí)） 1) MX：不能肯定有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 2) M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 3) M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,分期 0期：TisN0M0 I期：T1N0M0 II期：T0-1N1M0、T2N0M0、T3N0M0 III期：T0-2N1M0、T3N1-2M0、T4任何 NM0、任何TN3M0 IV期：M1的任何TN,臨床表現(xiàn),常見(jiàn)乳腺癌臨床表現(xiàn) 1.乳房腫塊： 早期：患側(cè)乳房無(wú)痛性單發(fā)小腫塊，多

5、位于外上象限，質(zhì)硬、表面不甚光滑，與周圍組織邊界不清，尚可推動(dòng)。 晚期：腫塊固定 衛(wèi)星結(jié)節(jié)、鎧甲胸 皮膚破潰 2.外形改變：腫瘤增大可致乳房局部隆起 酒窩征累及乳房Cooper韌帶 橘皮樣改變皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞，淋巴回流障礙，真皮水腫 乳頭扁平、回縮、內(nèi)陷臨近乳頭的癌腫傾及乳管使之縮短,臨床表現(xiàn),3.轉(zhuǎn)移征象：淋巴轉(zhuǎn)移多見(jiàn)患側(cè)腋窩 血運(yùn)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移至肺骨肝時(shí)，出現(xiàn)器官受累癥狀 特殊類型乳腺癌臨床表現(xiàn)： 1.炎性乳腺癌：多見(jiàn)于年親女性，表現(xiàn)為患側(cè)乳房皮膚紅腫熱且硬，但無(wú)明顯腫塊。癌腫迅速傾及整個(gè)乳房，?？衫奂皩?duì)側(cè)乳房。惡性度高 2.乳頭濕疹樣乳腺癌（Paget?。喝轭^有瘙癢灼熱感，之后出現(xiàn)乳頭

6、、乳暈區(qū)皮膚發(fā)紅、糜爛、潮濕，如同濕疹樣，繼而形成潰瘍。惡性度低，發(fā)展慢，腋窩淋巴轉(zhuǎn)移晚。,輔助檢查,1、X線：乳房鉬靶檢查，可做乳腺癌普查方法 2、超聲檢查：能顯示直徑0.5cm的腫塊 3、細(xì)胞學(xué)活組織病理檢查： 細(xì)針穿刺腫塊，抽取細(xì)胞做細(xì)胞學(xué)檢查 空心針穿刺腫塊，取出腫瘤組織條做病理學(xué)檢查 完整切下腫塊，做快速病理學(xué)檢查 有乳頭溢液未捫及腫塊，可取溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查 4、乳腺導(dǎo)管內(nèi)鏡檢查,治療原則,手術(shù)為主，輔以化療、放療、內(nèi)分泌等綜合治療 1.手術(shù)治療：適應(yīng)癥TNM分期的0、I、II期及部分III期病人。 禁忌癥已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身情況差、主要臟器有嚴(yán)重疾病及不能耐受手術(shù)的患者。 常用手術(shù)

7、方式: 改良根治術(shù): 保留胸大肌，切除胸小肌 保留胸大、小肌 保乳乳腺癌切除術(shù)：完整切除腫塊及腫塊周圍1cm的組織，并行腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后輔以放化療 乳腺癌根治術(shù)：切除整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié),治療原則,化療：一般主張術(shù)后早期應(yīng)用，治療期為6個(gè)月左右。 常用藥物：環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、阿霉素、吡柔比星、紫杉醇、 他莫西芬 術(shù)前使用使腫瘤縮小，降低臨床分期。 放療：可降低II期以上病人的局部復(fù)發(fā)率,案例資料,姓名：徐蘭英 性別：女 年齡：73歲 床號(hào)：30 住院號(hào)：5619997001 入院日期：2013年2月12日 入院診斷：左乳腺癌 現(xiàn)病史：左乳腫塊10余年，雙乳對(duì)稱，無(wú)

8、乳頭凹陷、溢液，無(wú)桔皮征、酒窩征，左乳乳暈上方可及4.03.02.0大小腫塊，質(zhì)地硬，無(wú)壓痛，邊界清楚，表面破潰，移動(dòng)度差，左腋窩可及多枚腫大淋巴結(jié)，直徑1.0cm，部分融合，鎖骨上未及腫大淋巴結(jié)。 既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核史，否認(rèn)過(guò)敏史、輸血史，否認(rèn)糖尿病、高血壓、心臟病史。 家族史：否認(rèn)家族性腫瘤病史及遺傳病史,體格檢查（視觸扣聽(tīng)）一般情況:正常皮膚黏膜：正常淋巴結(jié)：左腋窩可及多枚腫大淋巴結(jié)，鎖骨上未及腫大淋巴結(jié)。 頭頸：正常胸部：正常腹部：正常脊柱四肢：正常神經(jīng)系統(tǒng)：正常常規(guī)檢查 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、免疫八項(xiàng)均正常,?？茩z查鉬靶：左乳占位BI-RADS 5級(jí)。 超聲：右乳片

9、狀低回聲；左乳多發(fā)實(shí)質(zhì) 性占位；左腋窩多發(fā)實(shí)質(zhì)性低回聲。 初步診斷：左乳占位,治療過(guò)程于2013年2月16號(hào)先于局麻下行“左乳腫塊切除術(shù)”，完整切除腫塊，術(shù)中冰凍；左乳癌，遂于全麻下行“左乳癌根治術(shù)+反向淋巴作圖”術(shù)后病理示：左乳頭陰性；一級(jí)淋巴結(jié)陽(yáng)性； 回病房給予氧氣吸入，患肢抬高內(nèi)收、無(wú)腫脹，肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，引流管維持有效引流,護(hù)理,術(shù)前,術(shù)后,功能鍛煉,術(shù)前護(hù)理護(hù)理診斷 焦慮 與擔(dān)心手術(shù)及手術(shù)結(jié)果有關(guān)； 自我形象紊亂 與乳房切除影響自我形象與婚姻質(zhì)量有關(guān)；護(hù)理措施：心理護(hù)理：解釋手術(shù)的必要性及重要性； 介紹類似手術(shù)痊愈的患者，現(xiàn)身說(shuō)法； 告知病人乳房重建的可能； 取得丈夫及家人的理解支持護(hù)理

10、評(píng)價(jià)：病人焦慮有所緩解，能正確面對(duì)并接受手術(shù)致乳房外形改變,術(shù)后護(hù)理 護(hù)理診斷 有出血的危險(xiǎn) 與術(shù)中止血不充分、術(shù)后活動(dòng)不正確有關(guān) 清理呼吸道無(wú)效 與全身麻醉未清醒有關(guān) 潛在并發(fā)癥：皮下氣腫、皮下積液、皮瓣壞死 護(hù)理措施 1.臥位：麻醉未清醒取去枕平臥位，完全清醒后取半臥 位 2.呼吸道管理：未清醒頭偏向一側(cè)，有痰及時(shí)清理 清醒鼓勵(lì)有效咳嗽，拍背咳痰 3.病情觀察：引流液、尿液、生命體征,4.引流管的護(hù)理： 妥善固定引流管；保持引流通暢，防止受壓扭曲； 保持有效的負(fù)壓吸引，負(fù)壓吸引壓力大小適宜； 觀察引流液的顏色和量； 拔管，術(shù)后4-5日，每日引流液轉(zhuǎn)為淡黃色、量少于10ml、創(chuàng)面與皮膚緊貼、

11、按壓傷口周圍皮膚無(wú)空虛感，即可考慮拔管。,5.預(yù)防患側(cè)上肢腫脹： 一年內(nèi)勿在患肢測(cè)血壓、輸液、抽血 平臥時(shí)抬高內(nèi)收，肘關(guān)節(jié)輕度屈曲 半臥位時(shí)屈肘90度放于胸腹部 下床活動(dòng)時(shí)用健側(cè)手托患肢抬高于胸前 按摩患肢或進(jìn)行握拳屈伸肘運(yùn)動(dòng),指導(dǎo)病人保護(hù)患肢,6.保持皮瓣血供良好： 1)用胸帶包扎，使皮瓣緊貼胸壁，松緊度以容納一指、能維持正常血運(yùn)、不影響病人呼吸為宜。 2)觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況，若暗紅則提皮溫下 降、動(dòng)脈搏動(dòng)不能捫及，提示腋窩部血管受壓，及 時(shí)調(diào)整松緊度。 3)加壓包扎一般維持7-10日，告知病人不能自行松解 護(hù)理評(píng)價(jià)： 病人術(shù)后未出現(xiàn)上述潛在并發(fā)癥，切口愈合良好,功能鍛煉 護(hù)理診斷

12、知識(shí)缺乏 缺乏術(shù)后患肢功能鍛煉相關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施 1.麻醉清醒后2-4h到拔管后2-3天 1）術(shù)后6h屈肘過(guò)胸開(kāi)始練習(xí)深呼吸，指導(dǎo)家屬向心性按摩患肢 2）掌權(quán)練習(xí) 3）肘關(guān)節(jié)屈曲交叉練習(xí)，可用患肢刷牙、洗臉 4）術(shù)后10日開(kāi)始，漸外展肩關(guān)節(jié)，做爬墻運(yùn)動(dòng) 4）頸部運(yùn)動(dòng)，肩部運(yùn)動(dòng),拔管后4d-8w內(nèi) 1）擺臂步行:兩臂自然下垂放松，腳跟-腳掌-腳尖，同時(shí)擺動(dòng)兩臂，步伐、擺幅逐漸增大 2）肘部上抬:兩手腹前交叉-上舉-雙肘相靠-3秒-放下-兩手背相靠-緩慢抬起至有牽拉感-3秒-復(fù)位，以輕微疼痛為佳 3）翻掌：腹前交叉盡力上抬至痛感手心對(duì)胸部翻掌復(fù)位 4）頸部助力運(yùn)動(dòng)：雙手枕后抱頭低頭，肘盡力內(nèi)收3秒

13、抬頭，肘外展用頭壓手3秒頭復(fù)位，左轉(zhuǎn)，復(fù)位，右轉(zhuǎn)，復(fù)位雙手下垂 5）放松：踏步，上肢從胸前往上呈抬高位抖動(dòng)。,注意事項(xiàng),最佳鍛煉時(shí)間位術(shù)后3天-一個(gè)月， 每次練習(xí)10-20分鐘，每日3-4次。 運(yùn)動(dòng)量依患者情況而定。 肥胖、糖尿病患者、皮下積液、植皮者、術(shù)后三天引流液較多者應(yīng)適當(dāng)推遲肩關(guān)節(jié)練習(xí) 護(hù)理評(píng)價(jià)： 患者掌握患肢功能鍛煉的方法,健康指導(dǎo),1.活動(dòng)：近期避免患肢提重物，繼續(xù)行功能鍛煉 2.避孕:5年內(nèi)避免妊娠 3.放療化療：放療注意保護(hù)局部皮膚，出現(xiàn)放射性皮炎時(shí)及時(shí)就診，化療期間定期檢查肝腎功能、血常規(guī) 4.義乳：提供病人改善自我形象的方法 5.教會(huì)病人乳房自檢的方法,謝謝觀賞！,Than

14、ks!,Risk factors ,病因：尚不清楚，可能與雌激素有關(guān) 危險(xiǎn)因素： 四齡 四史 一方式,四齡: 自然年齡： 40-60歲高發(fā) 初潮年齡：11歲比14歲高20% 生育年齡：無(wú)生育或35歲危險(xiǎn)增高 絕經(jīng)年齡：55歲是45歲的1倍,四史: 家族史：有一級(jí)直系家屬乳癌史的是正常人群的2-3倍 患病史： 一側(cè)患癌，對(duì)側(cè)再發(fā)乳房癌的年危險(xiǎn)性為1% 相關(guān)疾病，如乳腺小葉增生、乳腺纖維瘤是正常人群2倍 用藥史：外源性雌激素：口服雌激素或避孕藥 環(huán)境接觸史：多次暴露于X線等,Risk factors,一方式 生活方式：脂肪攝入、吸煙、飲酒,Risk factors,Types of Breast Cancer,1. 非浸潤(rùn)性癌 （Noninvasive cancer）,即原位癌 局限在基底膜以上 屬早期 轉(zhuǎn)移較少,2. 浸潤(rùn)性早期癌 （Invasive cancer in early stage）,3. 浸潤(rùn)性特殊癌 （Special invasive cancer）,癌細(xì)胞突破基底膜 開(kāi)始向間質(zhì)浸潤(rùn) 仍屬早期 預(yù)后較好,一般分化高 預(yù)后尚好,4. 浸潤(rùn)性非特殊癌 （No