婦科腫瘤指南解讀2014NCCN.ppt

1、2014 NCCN婦科腫瘤臨床實踐指南更新解讀,夏 春 軍 20141119,2014年NCCN宮頸癌臨床實踐指南解讀,宮頸癌是全球女性的第三位的常見的癌癥，85%的病例發(fā)生在發(fā)展中國家。在這些國家，宮頸癌是第二位的致死的腫瘤,各期宮頸癌的初始治療方法,1.A1期無淋巴脈管間隙浸潤： 先行錐切。保留生育功能者如錐切切緣陰性（標本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣3mm），術(shù)后隨訪觀察。如切緣陽性，再次錐切或行廣泛宮頸切除術(shù)。不保留生育功能者切緣陰性并有手術(shù)者禁忌癥，可觀察隨訪。切緣陰性無手術(shù)禁忌癥者建議行筋膜外子宮切除術(shù)。切緣陽性為CIN者，行筋膜外全子宮切除術(shù)，切緣為癌者可再次錐切以更確切地評估

2、浸潤深度?；蛑苯有懈牧几涡宰訉m切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（證據(jù)等級為2B）。可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級為2B）。 2.A1期伴淋巴脈管間隙浸潤和A2期： 保留生育功能者可選擇：錐切+盆腔淋巴結(jié)切除主動脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級為2B）。切緣陰性者（標本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣3mm），術(shù)后隨訪觀察。切緣陽性者，再次錐切或行廣泛宮頸切除術(shù)。廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除主動脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級為2B）。 不保留生育功能者可選擇：改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)主動脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級為2B）。

3、可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級為2B）。盆腔放療+近距離放療（A點劑量為7080Gy）。 廣泛宮頸切除術(shù)后患者如有持續(xù)性HPV感染或持續(xù)性不正常陰道細胞學涂片，或者要求手術(shù)切除子宮者，在完成生育之后可考慮切除子宮和陰道上段。,3.B1和A1期： 需要保留生育功能的IB1期鱗癌患者，推薦行廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除主動脈旁淋巴結(jié)取樣?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級為2B）。原則上推薦選擇腫瘤2cm者，并可選擇經(jīng)陰道廣泛宮頸切除術(shù)。腫瘤2-4cm者，應(yīng)行經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡的廣泛宮頸切除術(shù)。宮頸小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及腺癌不適合保留生育功能。 不保留生育功能者可選擇：根治性子宮切除

4、+盆腔淋巴結(jié)切除主動脈旁淋巴結(jié)取樣（1級證據(jù)）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級為2B）盆腔放療+陰道近距離放療（A點總劑量8085Gy）順鉑為基礎(chǔ)的同期化療。 4.B2和A2期： 可選擇：盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，A點劑量85Gy（1級證據(jù)）。根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除主動脈旁淋巴結(jié)取樣（2B級證據(jù)）。盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療，A點劑量7580Gy，放療結(jié)束后行輔助性子宮切除術(shù)（3級證據(jù)）。以上三種推薦中，最合適的方案是同期放化療。第三種選擇同期放化療之后進行輔助性子宮切除術(shù)可減少盆腔復發(fā)、不改善總生存率，但卻增加并發(fā)癥。故只適用于放療結(jié)束后仍有腫瘤殘留的患者。

5、5.B、A、B、A及部分B2和A2期 同步放化療,新版本的主要更新是新增了“手術(shù)分期及評估原則”部分，為宮頸癌手術(shù)分期、前哨淋巴結(jié)顯影及手術(shù)評估提供指導。,一、分期 仍采用FIGO2010臨床分期。淋巴脈管間隙侵犯（LVSI）并不改變FIGO的分期。MRI、CT、或聯(lián)合PET-CT有助于制定治療計劃，但不改變原來的分期。手術(shù)分期尚未引入分期中。 對主動脈旁淋巴結(jié)病灶的評估，手術(shù)切除比影像學評估更準確15，16。 在一項手術(shù)病理分期研究中，發(fā)現(xiàn)21%的IIB期和31%的III期患者有主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19。,新版指南與臨床密切相關(guān)的幾個變化,新版指南主要有五個變化： 1.新版指南新增的手術(shù)分期和

6、評估原則，明確和規(guī)范手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)范圍，對臨床實踐有很好的指導意義。 2. 引入了前哨淋巴結(jié)顯影概念，提出了通過各種方法檢測出前哨淋巴結(jié)進行選擇性淋巴結(jié)切除，從而縮小淋巴結(jié)切除范圍。,對于前哨淋巴結(jié)這個問題，部分認為臨床意義不太大。首先，前哨淋巴結(jié)顯影只適用于腫瘤直徑2cm的I期患者，這部分患者本身的淋巴轉(zhuǎn)移率就不高，顯影的結(jié)果往往以陰性居多。對于顯影陰性者，仍需切除臨床或其他影像學可疑的淋巴結(jié)。即使沒有可疑的淋巴結(jié)，也需切除閉孔和髂內(nèi)等高危淋巴結(jié)，并不能做到完全避免切除盆腔淋巴結(jié)。其次，對于一個有經(jīng)驗的婦科腫瘤醫(yī)生來說，多能夠熟練施行系統(tǒng)的盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，耗時可能比前哨淋巴結(jié)顯影技術(shù)需要

7、的宮頸注射、探側(cè)、部分切除淋巴結(jié)時間還短。,3. 進一步明確了IB2/IIA2期的治療方法。以往已認為該期別腫瘤為局部晚期宮頸癌。新版指南更提出很多臨床醫(yī)生將該期的治療等同于IIB及IIB期以上宮頸癌的治療。因此，其首選的治療方法是同期放化療而不是手術(shù)。FIGO2012指南更是指出同期放化療是該期的標準治療方法。因為這些患者除了腫瘤巨大外，往往還合并有其他高?；蛑形Ｒ蛩兀g(shù)后有50%-80%的患者需要補充放化療。而直接同期放化療和手術(shù)+術(shù)后放化療相比，兩者療效相當，而手術(shù)+術(shù)后放化療者并發(fā)癥明顯增多。,4.指南并不推薦新輔助化療后再行根治性手術(shù)。因為以前認為的新輔助化療諸多優(yōu)勢（比如提高療效、

8、減少手術(shù)并發(fā)癥、使手術(shù)易于進行等）實際上并不存在，反而因術(shù)前化療造成了很多術(shù)后補充治療的困惑。至于放化療后再行筋膜外全宮切除術(shù)的選擇，只適用于放化療后宮頸仍有病灶殘留的患者。對于放化療后病灶已完全消失的患者，再行子宮切除術(shù)是無益的。,5.對不保留生育功能IA1期的處理更加明確：對于錐切切緣陽性的處理，需區(qū)分切緣的病理性質(zhì)。切緣陽性為CIN者，可行筋膜外全子宮切除術(shù)。切緣為癌者，有可能病灶范圍超過了IA1期，故可再次錐切確定浸潤深度，然后根據(jù)再次錐切確定的病灶范圍選擇進一步處理。如不再次錐切，則可直接行改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。,2014 NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南解讀,子宮腫瘤是

9、女性生殖道常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于子宮頸癌，約占女性生殖道腫瘤的20%30% 近年來發(fā)病有增高的趨勢，有年輕化趨勢，在發(fā)達國家，40歲以下患者由2/10萬增長為4050/10萬.,子宮內(nèi)膜癌分為兩型,I 型：雌激素依賴型，約占子宮內(nèi)膜癌80。 發(fā)生在絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期婦女、 多為晚絕經(jīng) (50歲)，肥胖， 合并高血糖、高脂血癥等內(nèi)分泌代謝疾病 大多伴有子宮內(nèi)膜不典型增生、 分期早、進展慢。 組織類型：主要為子宮內(nèi)膜腺癌.,型：非激素依賴型，占1020%。 發(fā)病與高雌激素無關(guān)，無內(nèi)分泌代謝紊亂， 發(fā)生在絕經(jīng)后， 伴有萎縮性內(nèi)膜， 分化差，侵襲性強。 包括： 漿乳癌、透明細胞癌等。,PT

10、EN/P53與子宮內(nèi)膜癌,與預后關(guān)系密切的蛋白P53蛋白和PTEN蛋白； PTEN蛋白在激素依賴性內(nèi)膜癌中呈高表達； P53突變與腫瘤組織類型有關(guān)，在子宮內(nèi)膜樣癌的發(fā)生率為10%，而在漿液性腺癌中則高達90%。 目前國內(nèi)已有不少三級醫(yī)院對子宮內(nèi)膜癌患者常規(guī)進行P53蛋白和PTEN蛋白免疫組化，來進行初步的分子分型。,2014年指南主要更新,1.增加子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期及評估原則。 2.增加了早期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者保留生育功能指征和方法。 3.增加子宮內(nèi)膜樣腺癌前哨淋巴結(jié)應(yīng)用原則。 4.對分期手術(shù)中淋巴結(jié)切除術(shù)的指征、意義進行了討論。,子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期中前哨淋巴結(jié)顯像的應(yīng)用原則,1.前哨淋巴結(jié)顯

11、像技術(shù)目前正在評估中，尚無在子宮內(nèi)膜癌中評價此技術(shù)的前瞻性隨機對照研究發(fā)表。前哨淋巴結(jié)顯像成敗的關(guān)鍵在于術(shù)者的經(jīng)驗及對技術(shù)細節(jié)的關(guān)注度。在高危組織類型的內(nèi)膜癌（漿液性腺癌、透明細胞腺癌或癌肉瘤）中應(yīng)用此技術(shù)需特別謹慎。 2.前哨淋巴結(jié)顯像可用于影像學檢查未見遠處轉(zhuǎn)移，或手術(shù)探查時未見明顯子宮外病變，病灶局限于子宮的內(nèi)膜癌的手術(shù)分期中。（證據(jù)等級為2B級）。 3.宮頸部位注射染料已被證實是一種可有效識別高轉(zhuǎn)移風險的淋巴結(jié)顯影技術(shù)（如前哨淋巴結(jié)在早期子宮內(nèi)膜癌患者中的應(yīng)用）。 4.分別于宮頸表淺（1-3mm）和深部（1-2cm）組織的注射可使染料到達宮頸和宮體主要的淋巴管，也即淺表的漿膜下、中間的

12、間質(zhì)及深部的粘膜下淋巴管。 5.宮頸注射使染料很好地滲透至子宮血管區(qū)域及位于闊韌帶內(nèi)收集宮旁來源的主要子宮淋巴干道，進一步顯示盆腔、甚至腹主動脈旁前哨淋巴結(jié)。 6.子宮體部淋巴管常橫跨退化的臍動脈，而盆腔前哨淋巴結(jié)最常見于髂外血管的中部，髂內(nèi)血管的腹側(cè)或閉孔區(qū)的上方。 7.當淋巴管不再跨過退化的臍動脈，而是沿著輸尿管中部向頭側(cè)移動時，可在髂總骶前區(qū)發(fā)現(xiàn)較少見的前哨淋巴結(jié)。 8.最常用于宮頸注射的放射性標記物是锝-99m（99mTc）；另外也有多種的顏色染料（1%的異硫藍和1%的甲基藍，2.5%的專利藍鈉鹽）。 9.靛青綠最近被證實是一種有效的顯像染料，需要近紅外線攝像定位，有非常高的前哨淋巴結(jié)

13、檢測率，目前主要用于很多試驗中。 10.通過提高的病理學超分期技術(shù)檢測到微小的前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶是手術(shù)分期中應(yīng)用前哨淋巴結(jié)顯像的另一個潛在價值。 11.成功的前哨淋巴結(jié)顯像技術(shù)關(guān)鍵在于嚴格按照前哨淋巴結(jié)檢測流程，要求在無法顯像的病例中切除淋巴結(jié)，及無論顯像結(jié)果如何，均應(yīng)切除任何可疑或增大的淋巴結(jié)。,子宮內(nèi)膜樣腺癌完成手術(shù)分期后的治療,I 期患者的術(shù)后治療需結(jié)合患者有無高危因素（高危因素包括：年齡60歲、淋巴脈管間隙浸潤、腫瘤大小、子宮下段或?qū)m頸腺體浸潤）。 a期無高危因素者，G1級術(shù)后可觀察。G2和G3可觀察或加用陰道近距離放療； a期有高危因素者，G1級可觀察或加用陰道近距離放療；G2和G3級

14、可觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療（盆腔放療為2B級證據(jù)）。 b期無高危因素者，G1和G2級可觀察或陰道近距離放療；G3級可觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療。 b期有高危因素者，G1和G2級可觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療。G3級可盆腔放療和/或陰道近距離放療化療觀察（支持觀察和化療的證據(jù)質(zhì)量等級為2B）。 期：手術(shù)分期后，腫瘤為G1時，術(shù)后可行陰道近距離放療和/或盆腔放療。G2級陰道近距離放療加盆腔放療。G3級則加盆腔放療+陰道近距離放療化療（支持化療的證據(jù)質(zhì)量為2B）。 a期：手術(shù)分期后，無論腫瘤分化程度如何都可選擇：化療放療或腫瘤靶向放療化療或盆腔放療陰道近距離放療。 b：術(shù)后加

15、化療和/或腫瘤靶向放療。 c：術(shù)后加化療腫瘤靶向放療。 a、b期：已行減滅術(shù)并無肉眼殘存病灶或顯微鏡下腹腔病灶時，行化療放療。,子宮肉瘤術(shù)前處理及治療方式：,治療前大致可把子宮肉瘤分為腫瘤局限在子宮或已擴散到子宮外。 （1） 腫瘤局限于子宮： 能手術(shù)者行全宮雙側(cè)附件切除，子宮外病灶的手術(shù)切除宜個體化，對于生育年齡患者是否行卵巢切除需個體化、可行生育咨詢，對于全宮+雙附件切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的子宮肉瘤，推薦行影像學檢查并根據(jù)個體化考慮是否再次手術(shù)切除。不能手術(shù)的患者可選擇行盆腔放療陰道近距離放療和/或化療或激素治療。 （2） 已知或懷疑子宮外病變：根據(jù)轉(zhuǎn)移的癥狀和指征選擇MRI、CT或PET檢查，是

16、否手術(shù)根據(jù)癥狀、病變范圍、病灶的可切除性來決定，能手術(shù)者行全宮雙附件切除和轉(zhuǎn)移病灶的局部切除。不能手術(shù)者見如下（2.術(shù)后處理）。,子宮肉瘤術(shù)后處理,（1）子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（ESS）：期行激素治療（2B級證據(jù)）；、和a期行激素治療腫瘤靶向放療（放療的證據(jù)等級為2B級）；b期行激素治療姑息性放療。 （2）子宮平滑肌肉瘤（uLMS）或高級別（未分化）子宮內(nèi)膜肉瘤：期可選擇：觀察或考慮化療（化療為2B級證據(jù)）；和期可選擇：考慮化療和/或考慮腫瘤靶向放療；a 期行化療和/或放療；b 期行化療姑息性放療。,與臨床實踐密切相關(guān)的幾個問題,1.新版指南推薦對于早期患者如果組織分化為G1、肌層浸潤小于1/2、病

17、灶小于2cm者可不需切除腹膜后淋巴結(jié)。但是術(shù)前活檢病理標本確定的組織學分級與術(shù)后子宮切除標本的組織學分級不一定相符合。有研究提示有15%-20%的術(shù)前標本在術(shù)后組織學分化會升級。術(shù)中肉眼判斷切除子宮標本浸潤肌層的深度的準確性也與組織學分級有關(guān)，一個研究提示G1的準確度為87.3%，G2為64.9%，G3為30.8%。這就是有些專家極力主張常規(guī)進行淋巴結(jié)切除術(shù)的理由。,2.應(yīng)用腹腔鏡進行盆腔和主動脈旁淋巴結(jié)切除和全宮雙附件切除在已越來越多。GOG-LAP2針對臨床I-II期2616例的試驗顯示有26%的患者需要中轉(zhuǎn)開腹。切除淋巴結(jié)失敗率腹腔鏡組8%，開腹組4%，兩者有統(tǒng)計學差別。腹腔鏡組術(shù)恢復快

18、、住院時間短。復發(fā)率腹腔鏡組11.4%，開腹組10.2%。總的5年生存率為84.8%。對于年老患者、大子宮和有轉(zhuǎn)移的患者，指南還是推薦開腹手術(shù)。機器人腹腔鏡手術(shù)費用仍較高，但由于其技術(shù)優(yōu)勢，在美國已快速成為應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的主要微創(chuàng)技術(shù)。,3.關(guān)于內(nèi)膜癌宮頸受累患者是行廣泛子宮切除還是次廣泛子宮切除問題，因為在術(shù)前難以判斷患者是原發(fā)性宮頸腺癌還是內(nèi)膜癌擴散到宮頸，所以，NCCN指南和FIGO指南均推薦進行廣泛子宮切除術(shù)。指南也推薦可先放療然后做全宮切除術(shù)，但是這是2B證據(jù)，廣泛全宮切除術(shù)仍是首選，如果廣泛全宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后病理結(jié)果切緣陰性并沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后可以觀察或僅補充陰道近距

19、離放療。如果宮頸受累的患者只是做了筋膜外子宮切除術(shù)，則術(shù)后推薦補充放療化療（化療為2B證據(jù)）,4.關(guān)于年輕患者保留卵巢問題，有一個隨訪了16年的資料表明在IA期絕經(jīng)前患者保留卵巢并不影響其長期生存率。其他的研究也提示在早期內(nèi)膜癌保留卵巢是安全的。綜合NCCN、FIGO和其他文獻，如果腫瘤符合G1級、侵犯肌層小于1/2，無淋巴脈管間隙浸潤，非特殊類型的年齡小于40歲的子宮內(nèi)膜樣腺癌患者，可保留卵巢。上一版指南對于子宮肉瘤能手術(shù)者推薦行全宮和雙側(cè)附件切除術(shù)，新版指南則推薦年輕、早期的子宮平滑肌肉瘤患者可以考慮保留卵巢。,5.卵巢切除后是否應(yīng)用雌激素替代治療仍有爭議。NCCN同意雌激素替代治療導致腫

20、瘤復發(fā)的風險不高，是否應(yīng)用仍需個體化，并且和患者進行充分的溝通。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs，化學名“雷諾昔芬”，商品名“易維特”）因為特異性地作用于骨質(zhì)的雌激素受體起預防骨質(zhì)疏松作用，不作用于子宮和乳腺雌激素受體，比普通的雌激素替代治療更合理。對于吸煙、有乳腺癌病史、中風史等患者不宜應(yīng)用雌激素替代治療。,2014 NCCN卵巢癌包括輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌臨床實踐指南第二版解讀,卵巢惡性腫瘤占婦科惡性腫瘤的23-27%，死亡率為婦科惡性腫瘤之首。發(fā)病率僅次于宮頸癌、宮體癌，位居第三位，我國僅次于宮頸癌。 早期診斷極為困難，發(fā)現(xiàn)時75為晚期 ；晚期患者7080復發(fā)，5年存活率徘徊在25-3

21、0%。 目前的治療狀況：手術(shù)病理分期、腫瘤細胞減滅術(shù)及以鉑類+紫杉醇聯(lián)合的全身化療 上皮性卵巢腫瘤是最常見的卵巢腫瘤，占卵巢惡性腫瘤的85%-90%，多見于中老年婦女，50歲以上居多。60-70%就診時病灶已超出盆腔范圍。,卵巢癌、輸卵管癌、腹膜癌手術(shù)病理分期, 腫瘤局限于卵巢或輸卵管 （） 腫瘤局限于一側(cè)卵巢（包膜完整）或輸卵管，卵巢和輸卵管表面無腫瘤；腹水或腹腔沖洗液未找到癌細胞 （） 腫瘤局限于雙側(cè)卵巢（包膜完整）或輸卵管，卵巢和輸卵管表面無腫瘤；腹水或腹腔沖洗液未找到癌細胞 腫瘤局限于單或雙側(cè)卵巢或輸卵管，并伴有如下任何一項： （）：手術(shù)導致腫瘤破裂（）：手術(shù)前腫瘤包膜已破裂或卵巢、輸

22、卵管表面有腫瘤（）：腹水或腹腔沖洗液發(fā)現(xiàn)癌細胞 （） 腫瘤累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢或輸卵管并有盆腔擴散（在骨盆入口平面以下）或原發(fā)性腹膜癌（）：腫瘤蔓延至或種植到子宮和（或）輸卵管和（或）卵巢（）：腫瘤蔓延至其他盆腔內(nèi)組織 （） 腫瘤累及單側(cè)或雙側(cè)卵巢、輸卵管或原發(fā)性腹膜癌，伴有細胞學或組織學證實的盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移或證實存在 腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 （）：僅有腹膜后淋巴結(jié)陽性（細胞學或組織學證實） （）期：轉(zhuǎn)移灶最大直徑 （）期：轉(zhuǎn)移灶最大直徑 （）：顯微鏡下盆腔外腹膜受累，伴或不伴腹膜后陽性淋巴結(jié)（） 肉眼盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移，病灶最大直徑，伴或不伴腹膜后陽性淋巴結(jié) （） 肉眼盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移，病灶最大直線，伴或

23、不伴腹膜后陽性淋巴結(jié)（包括腫瘤蔓延至肝包膜和脾，但無 轉(zhuǎn)移到臟器實質(zhì)） （任何，任何，）超出腹腔外的遠處轉(zhuǎn)移 ：胸腔積液中發(fā)現(xiàn)癌細胞：腹腔外器官實質(zhì)轉(zhuǎn)移（包括肝實質(zhì)轉(zhuǎn)移和腹股溝淋巴結(jié)和腹腔外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）,與臨床處理密切相關(guān)的主要更新,（一）手術(shù)治療原則更新 1.大多數(shù)患者采用開腹手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)也可用于在選擇的患者進行手術(shù)分期和減瘤術(shù)，用于評估是否能夠進行滿意的減瘤術(shù)，評估復發(fā)病灶能否切除等，但必須由有經(jīng)驗的婦科腫瘤醫(yī)生施行； 2.兒童/年輕患者的手術(shù)原則與成人有所不同，保留生育功能者需進行全面的分期手術(shù)，但兒童期和青春期的早期生殖細胞腫瘤可不切除淋巴結(jié)； 3.交界性腫瘤是否切除淋巴結(jié)不影響總生

24、存率，但大網(wǎng)膜仍需切除并進行腹膜多點活檢； 4.復發(fā)患者二次減瘤術(shù)需滿足下列條件：化療結(jié)束一年以上、孤立病灶可以完整切除、無腹水。,（二）化療原則和方案更新 1.對化療方案進行重新排序和歸類為“腹腔化療/靜脈化療方案”和“靜脈化療方案”； 2.腹腔化療方案中紫杉醇靜脈點滴的用法可選擇超過3小時或24小時靜滴；3小時輸注方案更方便、更容易耐受且毒性較少，但目前沒有證據(jù)證實它跟24小時輸注方案療效相當。 3.新輔助化療可以考慮用靜脈化療方案； 4.兒童/年輕患者的IA期和IB期未成熟畸胎瘤、IA期胚胎性腫瘤或IA期卵黃囊瘤可考慮觀察或化療； 5.靜脈或腹腔化療并不能使低度惡性潛能腫瘤（交界性上皮性

25、卵巢腫瘤）獲益。,大多數(shù)上皮癌患者均需接受術(shù)后化療。 全面分期手術(shù)后的IA或IB期/G1的患者，術(shù)后可僅觀察隨訪，因為這些患者單純手術(shù)治療后的生存率可達90%以上。 IA或IB期/G2的患者術(shù)后可選擇觀察隨訪或化療。IA或IB期/G3和IC期的患者術(shù)后須化療。所有化療方案均可考慮應(yīng)用于上皮性卵巢癌、原發(fā)性腹膜癌和輸卵管癌的治療。 I期患者推薦靜脈化療。對于接受滿意細胞減滅手術(shù)、殘留腫瘤最大徑1 cm的III期患者，推薦給予腹腔化療（1級證據(jù)）。II期患者也可以接受腹腔化療。不適合腹腔化療的患者（例如，體力狀態(tài)評分較差的患者），首選化療方案為：紫杉醇聯(lián)合卡鉑靜脈化療（1級證據(jù)）。多西他賽聯(lián)合卡鉑

26、靜脈化療（1級證據(jù)）或紫杉醇聯(lián)合順鉑（1級證據(jù)）也可作為備選的方案。對于化療后易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)的患者（如糖尿病患者），可考慮選擇多西他賽聯(lián)合卡鉑方案進行化療。晚期病例（IIIV期）推薦給予68個周期化療。早期病例推薦給予36個周期化療，有些醫(yī)生則認為漿液性癌患者化療6個療程能改善生存率。,初始治療 化療,化療周期的推薦：,晚期病例（II IV期）推薦給予6 8 個周期化療 早期病例推薦給予3 6 個周期化療,腹腔化療：,GOG172 研究中，與標準IV化療組相比，接受順鉑/紫杉醇IP化療的III 期卵巢癌患者生存時間延長了16 個月（65.6 個月 v s 49.7個月，P = 0.03）

27、。,劑量密集化療：,與標準的每3周給藥方案（即IV卡鉑/紫杉醇方案）相比，劑量密集紫杉醇周療聯(lián)合卡鉑方案顯示可以延長PFS（28 個月 vs17個月，P = 0.0015），并提高3年總生存率（72% vs 65%，P = 0.03）。 然而，劑量密集化療方案的毒性反應(yīng)也更大。與接受標準方案的患者相比，接受劑量密集紫杉醇治療的患者終止治療的發(fā)生率也更高。,維持化療：,GOG 178 研究的結(jié)果支持對6 8 個周期化療后獲得完全緩解的患者給予維持化療。該試驗結(jié)果顯示：接受12個月維持治療的患者獲得了較好的無進展生存期。緩解后紫杉醇維持化療被作為2B類推薦建議。,初始治療后推薦,患者應(yīng)在初始治療（

28、例，6 個周期化療）后接受再次臨床評估。 如果初治后無疾病進展（即，臨床完全緩解）證據(jù)，可選擇觀察隨訪。 初治期間達部分緩解或出現(xiàn)進展的患者應(yīng)接受二線治療（見“腫瘤復發(fā)”）。 初始治療后臨床完全緩解的晚期患者（II IV 期），其維持治療可選擇僅予觀察、參加臨床試驗，或予追加化療（紫杉醇，2B 類），最好在臨床對照試驗中應(yīng)用追加化療。 如果采用追加化療，紫杉醇的用藥方案為：135 175 mg/m2，每4周重復，共12周期。需要強調(diào)的是，臨床完全緩解的定義為無疾病存在的客觀證據(jù)（即，體格檢查陰性，CA-125水平陰性，C T 檢查陰性且淋巴結(jié)1 c m）。,化療方案,1.腹腔化療（IP）/靜脈

29、化療（IV）方案 紫杉醇135mg/m2 3小時或24小時持續(xù)IV 第1天給藥；順鉑75-100mg/m2 IP 第2天給藥；紫杉醇60mg/m2 IP 第8天給藥。每3周重復一次，共6個周期（1類）。 2.靜脈化療方案 （1）紫杉醇175mg/m2 3小時 IV 序貫卡鉑 AUC 5-7.5 IV 1小時 第1天給藥。每3周重復一次，共6個周期（1類）。 （2）多西他賽60-75mg/m2 1小時 IV 序貫卡鉑 AUC 5-6 IV 1小時 第1天給藥。每3周重復一次，共6個周期（1類）。 （3）劑量密集紫杉醇80mg/m2 1小時 IV第1，8，15天給藥 聯(lián)合卡鉑 AUC 6 IV 1小時 第1天給藥。每3周重復一次，共6個周期（1類）。 （4）含貝伐珠單抗的方案 （根據(jù)ICON-7和GOG-218試驗） 紫杉醇175mg/m2 3小時 IV + 卡鉑 AUC 6 IV 1小時 + 貝伐珠單抗 7.5mg/kg 30-90分鐘IV 第1天給藥。每3周重復一次，共5-6個周期。繼續(xù)給予貝伐珠單抗12個周期（3類）。 或 紫杉醇175mg/m2 3小時 IV + 卡鉑 AUC 6 IV 1小時 第1天給藥。每3周重復一次，共6個周期。從第2個周期的第1天開始，給予貝伐珠單抗15mg/k