聯(lián)合術(shù)式治療DDH的臨床研究.ppt

1、聯(lián)合術(shù)式治療DDH的臨床研究,導(dǎo)師：劉復(fù)齊主任醫(yī)師 學(xué)生：葛孚章,引 言,發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(DDH)，又稱為先天性髖關(guān)節(jié)脫位，是臨床上常見的嬰幼兒畸形之一，其診斷、治療比較困難，而且并發(fā)癥多，一直為骨科臨床所重視。治療中首選保守治療，但對于無法手法復(fù)位或手法復(fù)位失敗者多在1.5歲左右行手術(shù)治療。,在劉復(fù)奇導(dǎo)師的指導(dǎo)下，我們對DDH的術(shù)式進行研究改進。選擇合適病例，采用術(shù)前不牽引，一期聯(lián)合術(shù)式治療，其中對髖臼采用改良Pemberton髖臼成形。術(shù)后一年內(nèi)隨訪，結(jié)果髖關(guān)節(jié)功能及髖臼發(fā)育不良都得到了恢復(fù)，且髖臼指數(shù)改變明顯。,臨床研究,1一般資料 本組病例84例，共115髖。其中女性72例101髖(

2、86%)，男性12例13髖(14%)。年齡最大4歲，最小1.1歲，平均1.8歲。 未經(jīng)治療或手法復(fù)位未成功者77髖，曾經(jīng)手法復(fù)位外固定者38髖，其中14例伴不同程度的股骨頭缺血壞死征象。,一病歷選擇,2.影像學(xué)檢查： 按照Zionts的脫位程度分級，度5髖， 度12髖，度98髖，其中股骨頭位于原發(fā)髖臼上緣2cm以上者96髖。,3.所選病例髖臼情況： 髖臼指數(shù)3045者73髖，45者42髖，平均468。 髖臼淺、大，不能有效覆蓋股骨頭，髖臼頂部成形不良，髖臼中心與髂骨外板之間幾乎成水平狀。,二 手術(shù)方式 1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前不牽引，常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌癥。采用全麻或骶管基礎(chǔ)麻醉，術(shù)中保持呼吸道及輸液

3、通道通暢，對血氧飽和度、co2 分壓、心電圖、血壓、脈搏等進行監(jiān)護，輸液量要根據(jù)丟失量補給，對于小兒要合理控制輸液量。,2、手術(shù)操作 患兒仰臥位，患側(cè)髖部墊高，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。,取改良Smith-Peterson切口，切口的遠端斜 向外下方，便于股骨粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨后鋼 板的固定。,三、研究方法,治療方法,觀察指標(biāo),療效評定標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)計學(xué)處理方法,治療方法,1活血補髓湯藥物組成：丹參、黃芪、 當(dāng)歸、水蛭、全蝎、鹿茸、仙靈脾、 骨碎補、仙茅、牛膝、肉桂、白芍、 白術(shù)、茯苓、甘草。 2治療組用藥：活血補髓湯，口服，日一劑，分兩次飯后服用。,對照組用藥：健骨生水丸，口服，飯后服用，成人1袋/次，3次

4、/日。均以一個月為一療程。 治療期間注意避免負重，配合功能鍛煉。病人戒煙、酒，其它飲食習(xí)慣不變。,觀察指標(biāo),1安全性指標(biāo) （1）一般體檢項目。包括T、P、R、BP。 （2）三大常規(guī)。 （3）心、肝、腎功能監(jiān)測。,2療效性指標(biāo) （1）治療前后相關(guān)癥狀、體征觀察記錄。 （2）血脂及血液流變學(xué)。 （3）X光片。,療效評定標(biāo)準(zhǔn),采用1995年8月首屆全國骨壞死學(xué)術(shù)交流會ANFH療效評價標(biāo)準(zhǔn)。 優(yōu)：90分；良：7589分；可：6074分：差：60分。,統(tǒng)計學(xué)處理方法,采用SPSS11.0 for windows 軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理。,治療結(jié)果,治療前后兩組疼痛積分變化情況,疼痛療效比較,兩組疼痛明顯

5、緩解時間比較,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，兩組間有顯著性差異，P0.05，提示治療組療效優(yōu)于對照組,綜合療效比較,全血粘度高切 、低切比較,血液流變學(xué)療效比較,血漿粘度比較,血液流變學(xué)療效比較,紅細胞壓積 比較,血液流變學(xué)療效比較,紅細胞壓積比較,兩組治療前后血脂各項指標(biāo)均改善，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，具有顯著性差異，提示活血補髓湯治療組調(diào)節(jié)血脂代謝優(yōu)于對照組。,血脂指標(biāo)變化比較,治療前后血常規(guī)各項檢查無顯著性差異。,安全性指標(biāo)比較,治療前后肝功能無顯著差異。,治療前后腎功能無顯著差異。,無肝腎損害,治療前,治療三個月后,治療前,治療三個月后,實驗研究,實驗一 活血補髓湯對小白鼠鎮(zhèn)痛作用的影響,實驗方法: 取50只小

6、白鼠隨機均等分為5組，即對照組，阿司匹林組及活血補髓湯低、中、高三個劑量組。對照組用生理鹽水0.2ml/10g灌胃，阿司匹林組用阿司匹林0.4g/Kg灌胃，活血補髓湯組三個劑量組分別用活血補髓湯0.24ml/10g灌胃。各組1次/日，灌胃用藥7d。于末次用藥60min后，均腹腔注射0.6%的醋酸0.2ml/只，觀察注射醋酸后各組小鼠因疼痛所發(fā)生的扭體次數(shù)，以20min為限。,阿司匹林組和活血補髓湯組的扭體次數(shù)均明顯少于對照組，提示活血補髓湯具有明顯的鎮(zhèn)痛作用。,實驗結(jié)果：,實驗二 活血補髓湯對二甲苯致小鼠耳廓腫脹的影響實驗,實驗方法: 分組、給藥方法、途徑同上，于末次用藥60min后，用100

7、二甲苯棉球擦左耳5S。30min后處死，用打孔器將小白鼠左右耳同部位等面積切下，精密稱重。以對照組右耳為100%，計算致炎左耳增重百分率。,實驗結(jié)果：,生理鹽水組小鼠左耳炎癥增重明顯；阿司匹林組左耳炎癥增重最低，與活血補髓湯大劑量組效果極為接近；小劑量組、中劑量組也具有一定的抗炎作用，但均弱于大劑量組。,實驗三 活血補髓湯對小白鼠毛細血管通透性作用的影響,實驗方法: 分組、給藥方法、途徑同上，僅阿司匹林組改為氫化可的松組（20mg/Kg腹腔注射）。于末次用藥60min后用0.5Evans藍溶液5ml/Kg靜脈注射，5min后予0.6醋酸0.1ml/10g腹腔注射，30min后處死，以蒸餾水反復(fù)

8、沖洗腹腔內(nèi)Evans溶液至10ml，加0.1mol/LNaOH0.1ml后用721分光度計比色。,實驗結(jié)果：,氫化可的松組與中、大劑量活血補髓湯組對醋酸致小鼠腹腔毛細血管通透性有顯著抑制作用，提示活血補髓湯有顯著抑制血管通透性的作用。,實驗四 活血補髓湯對大白鼠鈣、磷代謝作用的影響,實驗方法: 取50只大白鼠隨機均等分為5組，即對照組，龍牡壯骨沖劑組及活血補髓湯三個劑量組；對照組用生理鹽水2.0ml/100g灌胃，龍牡組用龍牡壯骨沖劑4.5g/Kg灌胃，活血補髓湯組三個劑量組分別用活血補髓湯2.4ml/100g灌胃。1次/日，連續(xù)10日。于末次給藥60min后，以1.5戊巴比妥鈉液腹腔麻醉后，

9、取血測定血清Ca、P。,實驗結(jié)果：,各組對血清鈣磷乘積 影響的比較,活血補髓湯中、高劑量組，龍牡壯骨沖劑組與生理鹽水對照組比較，血清中鈣磷均顯著升高。,實驗五 對促進試管內(nèi)雞胚胎骨生長作用的影響,實驗方法: 從孵化9日的京白雞卵中取雞胚并置于盛有Hank/S液的燒杯中，洗滌后放在培養(yǎng)皿中，將兩下肢從骶髂關(guān)節(jié)處分離開，制成完整的股骨標(biāo)本，在每對股骨中，左側(cè)為給藥組，右側(cè)為空白對照組；培養(yǎng)7日，測量標(biāo)本的長度。,實驗結(jié)果：,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，兩組間有顯著性差異，P0.05，提示活血補髓湯有較好的促進試管內(nèi)雞胚股骨生長作用。,實驗六 急性毒性實驗,實驗方法: 取健康昆明種小白鼠50只，用濃縮后的活血補髓

10、湯水煎劑，每次0.6ml/20g于當(dāng)日給小白鼠灌胃4次，相當(dāng)于給藥480g/kgd1（相當(dāng)于正常人每日用量的160倍）。,實驗結(jié)果: 給藥后24小時密切觀察小白鼠的中毒反應(yīng)及死亡情況，經(jīng)7日觀察小白鼠均活潑正常，解剖后肉眼觀察心、肝、脾、肺、腎等主要臟器，未見任何異常變化。參考中藥新藥研究指南，口服給藥是安全的，未發(fā)現(xiàn)任何中毒癥狀及不良反應(yīng)。,討 論,祖國醫(yī)學(xué)對股骨頭壞死的認(rèn)識,屬祖國醫(yī)學(xué)“骨痹”、“骨蝕”、“骨痿”范疇 濕熱毒邪致病因素 先天不足發(fā)病基礎(chǔ) 治療：活血化瘀 補益肝腎 消腫止痛,骨內(nèi)高壓及靜脈血淤滯學(xué)說 高膽固醇及骨細胞脂肪變性壞死學(xué)說 微血管損傷學(xué)說 血栓形成學(xué)說,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對非

11、創(chuàng)傷性股骨頭壞死的認(rèn)識,治療困難,組方依據(jù),急則治其標(biāo) 緩則治其本,治法：活血化瘀 補益肝腎 消腫止痛,丹參：祛瘀止痛 活血通經(jīng),鹿茸 ：壯腎陽 益精血 強筋骨 調(diào)沖任,黃芪 ：補氣升陽,當(dāng)歸 ：補血調(diào)經(jīng) 活血止痛,溫腎壯陽 強筋骨 祛風(fēng)濕,仙茅,仙靈脾,水蛭：破血逐瘀消癥,全蝎：息風(fēng)止痙 攻毒散結(jié) 通絡(luò)止痛,骨碎補：活血續(xù)傷 補腎強骨,牛膝：活血通經(jīng) 補肝腎 強筋骨 引火下行,肉桂：補火助陽 散寒止痛 溫經(jīng)通脈,白芍：養(yǎng)陰柔肝 緩急止痛,白術(shù)：補氣健脾 燥濕利水,茯苓：利水滲濕 健脾安神,甘草：調(diào)和藥性 牛膝：活血通經(jīng)，能引諸藥下行。 牛膝、甘草兩藥合用，共為使藥。,現(xiàn)代藥理研究,丹參：清除

12、氧自由基，防治脂質(zhì)過氧化 。 鹿茸：鎮(zhèn)痛、抗炎、促進創(chuàng)傷愈合。 黃芪：提高機體免疫力，改善核酸代謝。 當(dāng)歸：抗血小板聚集、降血脂、抗動脈硬化。 仙靈脾：提高DNA合成率 ，降低血小板聚集率。 仙茅：抗炎、雄性激素樣作用。 牛膝：活血、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗骨質(zhì)疏松作用。,水蛭：抗凝、抗栓、降低血脂。 全蝎：鎮(zhèn)痛、抗血栓形成。 肉桂：抗血小板聚集、鎮(zhèn)痛、抗炎作用。 骨碎補：提高堿性磷酸酶活性，提高鈣磷沉積。還能明顯促進蛋白多糖的合成 白芍：降低紅細胞粘度，抑制血小板聚集。 白術(shù)：抗凝血、清除活性氧自由基。 甘草：增強機體免疫功能、抑制變態(tài)反應(yīng)。,作用機制,改善血液流變學(xué) 活血補髓湯能顯著地改善血液粘度，

13、能使患者全血粘度、血漿粘度降低，使患者血液流變學(xué)指標(biāo)向正平衡方向逆轉(zhuǎn)，改善微循環(huán)，恢復(fù)股骨頭血供，從而有利于促進壞死股骨頭的修復(fù)，達到治療股骨頭缺血壞死的目的 。,拮抗脂代謝紊亂 活血補髓湯中丹參、當(dāng)歸、牛膝、甘草均有調(diào)節(jié)血脂代謝作用。臨床研究表明活血補髓湯能顯著地降低甘油三脂等各項指標(biāo)。,調(diào)節(jié)鈣磷代謝、促進骨質(zhì)形成 方中肉桂、骨碎補、鹿茸、等補腎之陰陽、強筋骨，能促進血液中鈣、磷吸收，提高鈣磷乘積，促進骨質(zhì)形成。而溫陽益腎又通過提高機體內(nèi)分泌功能，增加體內(nèi)性激素水平，達到抑制骨吸收，增加骨形成。,改善微循環(huán)、降低骨內(nèi)壓 本方能改善血液微循環(huán)；抑制毛細血管通透性；還能降低血脂，糾正脂質(zhì)代謝紊亂，防止脂質(zhì)在髓腔內(nèi)堆積，降低骨內(nèi)壓，從而中斷骨內(nèi)壓增高，微循環(huán)障礙致缺血性壞死的惡性循環(huán)。,結(jié) 語,采用活血補髓湯對90例成人早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者進行臨床觀察，并進行動物實驗驗證活血補髓湯的藥效作用。表明活血補髓湯具有顯著的臨床療效，在改善功能、減輕疼痛等方面優(yōu)于對照組藥物?；钛a髓湯能改善血液微循環(huán)；抑制毛細血管通透性；糾正脂質(zhì)代謝紊亂，防止脂質(zhì)在髓腔內(nèi)堆積，降低骨內(nèi)壓，從而中斷骨內(nèi)壓增高，微循環(huán)障礙致缺血性壞死的惡性循環(huán)，從而達到標(biāo)本兼治