糖尿病基礎胰島素治療.ppt

1、糖尿病基礎胰島素治療,目錄,2,胰島素的問世,3,胰島素發(fā)現(xiàn)的先驅 1889年德國醫(yī)學家Oskar Minkowski和Josef von Mering發(fā)現(xiàn)切除胰腺的狗出現(xiàn)糖尿病，從而最早提出胰腺和糖尿病發(fā)病有關,胰島素的發(fā)現(xiàn) 班廷、貝斯特和史上首次接受胰島素注射的糖尿病狗,商業(yè)化胰島素問世 帶給糖尿病人尤其是1型糖尿病希望的曙光,諾貝爾獎授予胰島素的發(fā)現(xiàn)者,胰島是分散在胰腺腺泡之間的細胞團 人體胰腺中約有數(shù)十萬到一百多萬個胰島 A細胞（細胞）占胰島細胞總數(shù)的20%，分泌胰高血糖素； B細胞（細胞）約占胰島細胞總數(shù)的75%，分泌胰島素; D細胞數(shù)量較少3%，分泌生長抑素，少量胃泌素； F細胞只

2、占不到2%，分泌胰多肽。,胰島素來源,4,胰島素在靶組織能量代謝中的作用,Adapted from 史軼蘩協(xié)和內分泌與代謝學1999年版.,5,胰島素在體內被迅速分解，主要的降解位置是肝，其次是腎臟、胰腺、睪丸及胎盤也有分解胰島素的酶。 內源胰島素經門靜脈進入肝臟，40%-50%在肝臟被分解，其余的進入體循環(huán)分布于全身。 門脈血胰島素濃度是外周動脈的4-8倍 半衰期: 內源胰島素56min； 靜脈注射外源胰島素20min；,胰島素的代謝,Adapted from 史軼蘩協(xié)和內分泌與代謝學1999年版.,6,抑制肝糖產生 促進周圍 葡萄糖的攝取 抑制脂解 脂肪合成,內源性胰島素的作用,7,1型糖

3、尿病 2型糖尿病發(fā)生下列情況時，必須接受胰島素治療： 非酮癥高滲性昏迷、乳酸酸中毒、酮癥酸中毒或反復出現(xiàn)酮癥 糖尿病視網膜病變發(fā)展至增生期，血糖水平較高 糖尿病性腎臟病變 糖尿病神經病變導致嚴重腹瀉吸收不良綜合征等 合并嚴重感染、創(chuàng)傷、大手術、急性心肌梗塞及腦血管意外等應激狀態(tài) 肝功能及腎功能不全 妊娠期及哺乳期 口服磺脲類降糖藥繼發(fā)失效 病人同時患有需用腎上腺皮質激素或垂體前葉激素治療的疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、哮喘及垂體前葉功能低減等 顯著消瘦的病人 妊娠糖尿病,胰島素的適應癥,Adapted from 史軼蘩協(xié)和內分泌與代謝學1999年版.,8,胰島素制劑的分類,9,根據(jù)作

4、用時間分類,10,預混人胰島素,常用胰島素及其作用特點,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.,11,目錄,12,2型糖尿病是一種進展性疾病,Stolar MW.et al.J Manag Care Pharm.2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19.,13,代謝活性,血糖,10,5,0,5,10,15,20,25,30,10,5,0,5,10,15,20,25,30,餐后血糖,空腹血糖,胰島素抵抗,胰島素水平,細胞功能,糖尿病病程,口服藥治療并不能長期有效地控制高血糖,UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854865.,14,藥物治療最

5、終將從口服藥向胰島素轉變,15,Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 Epub ahead of print,2012ADA/EASD共識： 胰島素起始治療首選基礎胰島素,我國指南（2010版）明確胰島素的起始治療可選用基礎胰島素或預混胰島素,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.,17,胰島素治療是控制高血糖的重要手段 1型糖尿病患者 需依賴胰島素維持生命 控制高血糖而減少并發(fā)癥 2型糖尿病患者 口服降糖藥的失效或存在口服藥使用的禁忌證時使用 消除高血糖癥狀 減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的危險 在某些時候，尤其是病程較長時，胰島素治

6、療可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施,各學術組織胰島素起始治療時機和方案推薦,1.Diabetes Care 2012;35(Suppl 1) 2.Diabetes Care 2009;32:193. 3.Global guideline for Type 2 diabetes.2005. 4.Canadian Journal of Diabetes 2008;32(Supple 1) 5.Guidance on the management of Type 2 Diabetes.2011. 7.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.,18,起始用藥：繼續(xù)口服降糖藥治

7、療，聯(lián)合中效人胰島素或長效胰島素類似物 睡前注射 起始劑量：0.2U/(kgd) 調整用量：根據(jù)患者空腹血糖水平 每35天調整1次 根據(jù)血糖的水平：每次調整14U直至空腹血糖達標 如3個月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達標，應考慮調整胰島素治療方案,基礎胰島素起始治療的使用方法,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.,19,細胞進行性衰竭,兩種胰島素為基礎的治療方案路徑比較哪種方案更符合生理性需求：含有分別針對FPG和PPG的降糖藥物組分，且能分別調節(jié)？,20,加用基礎胰島素,基礎追加 +1針餐時胰島素,基礎追加 + 2針餐時胰島素,口服降糖藥控制不佳,基礎餐時 胰島素強

8、化,基礎胰島素方案路徑,預混胰島素方案路徑,積極調整劑量，改善“甘精胰島素治療控制不佳”,Ligthelm RJ, et al. Endocr Pract. 2011 Jan-Feb;17(1):41-50,一項隨機、開放、為期24周的臨床研究。137例使用基礎胰島素(甘精胰島素或NPH)聯(lián)合口服降糖藥物治療而血糖控制不佳的2型糖尿病患者隨機分入甘精胰島素二甲雙胍促泌劑組和一天兩次門冬胰島素30二甲雙胍組治療,起始劑量：0.36 IU/kg/d 終點劑量：0.83 IU/kg/d,預混終點劑量：1.19IU/kg/d，其中基礎部分：0.833IU/kg/d,甘精胰島素符合生理胰島素分泌模式更有

9、效控制全天整體血糖,Janka H,et al.Diabetes Care. 2005;28(2):254-9.,22,甘精胰島素用于起始治療更多A1C達標，更少低血糖,23,2型糖尿病患者起始來得時達標研究,甘精胰島素安全達標的靶劑量0.4 IU/kg，更多A1C達標，更少低血糖,GSCI （血糖安全達標指數(shù)）=HbA1c達標率/低血糖危險性,T2DM 自然病程細胞功能進行性下降，胰島素的使用幾乎不可避免 起始胰島素治療可以幫助更好控制血糖 然而，即使開始胰島素治療，隨著細胞功能的不斷下降，仍會出現(xiàn)血糖升高 為了維持血糖的長期有效控制，減少并發(fā)癥需要進一步調整治療方案，強化控制血糖,胰島素起

10、始治療小結,Liebl.Int J Clin Pract 2009;63(Suppl. 164):1-5.,24,目錄,25,胰島素強化治療指每日多次注射的強化胰島素治療 強化治療的控制目標較嚴格，調整胰島素用量時必須血糖監(jiān)測，防止低血糖的發(fā)生 一般要求患者每天注射4次胰島素即三餐前加睡前，有條件可使用胰島素泵 強化治療主要適用于1型糖尿病、其他治療血糖控制不佳的2型糖尿病和妊娠糖尿病患者,胰島素的強化治療,26,胰島素治療的一般規(guī)律：維持血糖長期達標,27,強化治療可以更好的控制血糖水平,Gerstein et al.N Engl J Med 2008;358:2545-59. Patel

11、et al.N Engl J Med 2008;358:2560-72. Duckworth et al.N Engl J Med 2009;360:129-39.,28,強化降糖治療可以降低微血管病變發(fā)生率，早期治療患者的獲益明顯大于病程較長的患者 強化降糖治療在短期內雖未被證實可帶來大血管病變和死亡率的下降，但確實有可能帶來長期的心血管獲益,適時開始胰島素起始及強化治療,29,餐時+基礎胰島素： 根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調整睡前和三餐前的胰島素用量 每35天調整1次 每次調整的劑量為14U至血糖達標 開始使用餐時+基礎胰島素方案時，可在基礎胰島素的基礎上采用僅在一餐前（如主餐）加用餐

12、時胰島素的方案。之后根據(jù)血糖的控制情況決定是否在其他餐前加用餐時胰島素,1+3強化皮下注射胰島素的使用方法,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.,30,1+3強化治療模擬生理性胰島素分泌曲線,31,目錄,32,指南制定的背景,第22屆美國臨床醫(yī)師內分泌學會年會(AACE)于美國時間2013年5月1-5日在亞利桑那州鳳凰城順利召開，提出了新的糖尿病管理臨床路徑：,AACE指南被更多?？漆t(yī)師所推崇,啟示一： 胰島素治療要遵循“先基礎、 后餐時”的管理步驟,胰島素起始及強化治療方案,基礎胰島素起始治療（長效胰島素）,TDD 0.1-0.2U/kg,TDD 0.2-0.3U/kg

13、,每2-3天調整一次胰島素劑量以達到血糖控制目標： 固定方案：TDD增加2U 根據(jù)FPG調整方案： FBG10mmol/L：增加4U FBG 7.8-10mmol/L：增加2U FBG 6.1-7.7mmol/L：增加1U 如發(fā)生低血糖，TDD： BG3.9mmol/L：減少10%-20% BG2.2mmol/L：減少20%-40%,血糖控制不達標*,*血糖目標 大部分T2D患者：A1c7%，空腹及餐前血糖6.1 mmol/L，且無低血糖發(fā)生 A1c和FBG目標可根據(jù)患者年齡、糖尿病病程、合并癥、糖尿病并發(fā)癥及低血糖風險進行調整,基礎胰島素起始治療后可停止或減少磺脲類藥物（基礎胰島素類似物優(yōu)于

14、NPH）,加用GLP-1 RA 或DPP4-i,加餐時胰島素,TDD：0.3-0.5U/kg 50%基礎胰島素類似物 50%餐時胰島素類似物 NPH聯(lián)合常規(guī)胰島素治療方案或預混胰島素治療方案不是理想選擇,每2-3天調整一次胰島素劑量以達到血糖控制目標： 增加基礎胰島素劑量： 固定方案：TDD增加2U 根據(jù)FPG調整方案： FBG10mmol/L：增加4U FBG 7.8-10mmol/L：增加2U FBG 5.6-7.7mmol/L：增加1U 餐時胰島素：當餐后2h血糖或下一餐的餐前血糖10mmol/L，餐時胰島素劑量增加10% 預混胰島素劑量：當空腹或餐前血糖10mmol/L，預混胰島素劑量

15、增加10% 如發(fā)生晨間低血糖，減少基礎胰島素用量 如發(fā)生夜間低血糖，減少基礎和/或晚餐前或臨睡餐前的短效/速效胰島素用量 如兩餐間發(fā)生低血糖，減少上一餐餐前短效/速效胰島素用量,強化治療（餐時胰島素）,先基礎胰島素起始再餐時強化 起始胰島素唯一推薦基礎胰島素,基礎胰島素起始后 積極調整基礎胰島素劑量 血糖仍不達標，再餐時強化治療,遵循治療步驟：“先基礎”-劑量優(yōu)化-“再餐時”,劑量優(yōu)化 空腹達標,基礎胰島素起始后 需要經過劑量優(yōu)化,劑量優(yōu)化且空腹血糖達標后 再對餐后血糖進行干預,基礎起始， 鎖定空腹,胰島素起始治療，唯一推薦基礎胰島素,針對性干預 餐后高血糖,值得我們思考的是,為什么AACE會

16、推薦“先基礎后餐時”,首先控制空腹血糖有什么重要意義？,LANMET研究：控制空腹血糖，餐后血糖也隨之下降，從而更好地控制全天血糖,LANMET研究：一項多中心、隨機開放、平行對照研究，110例口服降糖藥物血糖控制不佳且未接受過胰島素治療的2型糖尿病患者，分別給予來得時+二甲雙胍或NPH+二甲雙胍治療，比較2組的療效和安全性，并探討FPG與HbA1c間的關系,Yki-Jrvinen H et al. Diabetologia 2006;49:44251.,“水落船低”,啟示二： 積極調整劑量 安全達標,分層設定血糖管理目標,目標問題,*對于無合并癥及低血糖風險小的患者 *伴合并癥及有低血糖風險

17、的患者,中國2型糖尿病防治指南 Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.,基礎胰島素起始治療（長效胰島素）,TDD 0.1-0.2U/kg,TDD 0.2-0.3U/kg,每2-3天調整一次胰島素劑量以達到血糖控制目標： 固定方案：TDD增加2U 根據(jù)FPG調整方案： FBG10mmol/L：增加4U FBG 7.8-10mmol/L：增加2U FBG 6.1-7.7mmol/L：增加1U 如發(fā)生低血糖

18、，TDD： BG3.9mmol/L：減少10%-20% BG2.2mmol/L：減少20%-40%,血糖控制不達標*,*血糖目標 大部分T2D患者：A1c7%，空腹及餐前血糖6.1 mmol/L，且無低血糖發(fā)生 A1c和FBG目標可根據(jù)患者年齡、糖尿病病程、合并癥、糖尿病并發(fā)癥及低血糖風險進行調整,基礎胰島素起始治療后可停止或減少磺脲類藥物（基礎胰島素類似物優(yōu)于NPH）,加用GLP-1 RA 或DPP4-i,加餐時胰島素,TDD：0.3-0.5U/kg 50%基礎胰島素類似物 50%餐時胰島素類似物 NPH聯(lián)合常規(guī)胰島素治療方案或預混胰島素治療方案不是理想選擇，Less desirable,每

19、2-3天調整一次胰島素劑量以達到血糖控制目標： 增加基礎胰島素劑量： 固定方案：TDD增加2U 根據(jù)FPG調整方案： FBG10mmol/L：增加4U FBG 7.8-10mmol/L：增加2U FBG 6.1-7.7mmol/L：增加1U 餐時胰島素：當餐后2h血糖或下一餐的餐前血糖10mmol/L，餐時胰島素劑量增加10% 預混胰島素劑量：當空腹或餐前血糖10mmol/L，預混胰島素劑量增加10% 如發(fā)生晨間低血糖，減少基礎胰島素用量 如發(fā)生夜間低血糖，減少基礎和/或晚餐前或臨睡餐前的短效/速效胰島素用量 如兩餐間發(fā)生低血糖，減少上一餐餐前短效/速效胰島素用量,強化治療（餐時胰島素控制）,

20、啟示二： AACE管理目標明確及劑量調整方法可操作性強,中國、24周、隨機、開放、NPH平行對照和多中心臨床研究。將122例磺脲類藥物單用或與其他口服降糖藥聯(lián)合應用而血糖控制不佳（FBG 120 mg/dl，HbA1c 7.5%10.5%）的2型糖尿病患者隨機分入甘精胰島素組(來得時亞莫利）和NPH組（NPH+亞莫利）治療，隨訪11次共24周,中國注冊研究LEAD Study證實 空腹血糖水平隨來得時劑量調整而不斷改善,來得時日劑量(IU),FPG(mmol/L),0,2,6,12,16,20,32.5 IU (0.5IU/kg.d),24周,治療期間來得時平均劑量與FPG水平的相關性,呂朝暉

21、等，中華內分泌代謝雜志2009, 25(6):617-621,A1C較基線降低,1.4%,啟示三： 長效基礎胰島素類似物 是胰島素治療策略的首選,啟示三： 基礎胰島素類似物優(yōu)先被推薦,基礎胰島素起始治療（長效）,TDD 0.1-0.2U/kg,TDD 0.2-0.3U/kg,每2-3天調整一次胰島素劑量以達到血糖控制目標： 固定方案：TDD增加2U 根據(jù)FPG調整方案： FBG10mmol/L：增加4U FBG 7.8-10mmol/L：增加2U FBG 6.1-7.7mmol/L：增加1U 如發(fā)生低血糖，TDD： BG3.9mmol/L：減少10%-20% BG2.2mmol/L：減少20%

22、-40%,血糖控制不達標*,*血糖目標 大部分T2D患者：A1c7%，空腹及餐前血糖6.1 mmol/L，且無低血糖發(fā)生 A1c和FBG目標可根據(jù)患者年齡、糖尿病病程、合并癥、糖尿病并發(fā)癥及低血糖風險進行調整,基礎胰島素起始治療后可停止或減少磺脲類藥物（基礎胰島素類似物優(yōu)于NPH）,加用GLP-1 RA 或DPP4-i,加餐時胰島素,TDD：0.3-0.5U/kg 50%基礎胰島素類似物 50%餐時胰島素類似物 NPH聯(lián)合常規(guī)胰島素治療方案或預混胰島素治療方案不是理想選擇，Less desirable,每2-3天調整一次胰島素劑量以達到血糖控制目標： 增加基礎胰島素劑量： 固定方案：TDD增加2U 根據(jù)FPG調整方案： FBG10mmol/L：增加4U FBG 7.8-10mmol/L：增加2U FBG 6.1-7.7mmol/L：增加1U 餐時胰島素：當餐后2h血糖或下一餐的餐前血糖10mmol/L，餐時胰島素劑量增加10% 預混胰島素劑量：當空腹或餐前血糖10mmol/