糖尿病基礎(chǔ)胰島素治療.ppt

1、糖尿病基礎(chǔ)胰島素治療,目錄,2,胰島素的問世,3,胰島素發(fā)現(xiàn)的先驅(qū) 1889年德國醫(yī)學(xué)家Oskar Minkowski和Josef von Mering發(fā)現(xiàn)切除胰腺的狗出現(xiàn)糖尿病，從而最早提出胰腺和糖尿病發(fā)病有關(guān),胰島素的發(fā)現(xiàn) 班廷、貝斯特和史上首次接受胰島素注射的糖尿病狗,商業(yè)化胰島素問世 帶給糖尿病人尤其是1型糖尿病希望的曙光,諾貝爾獎授予胰島素的發(fā)現(xiàn)者,胰島是分散在胰腺腺泡之間的細(xì)胞團(tuán) 人體胰腺中約有數(shù)十萬到一百多萬個胰島 A細(xì)胞（細(xì)胞）占胰島細(xì)胞總數(shù)的20%，分泌胰高血糖素； B細(xì)胞（細(xì)胞）約占胰島細(xì)胞總數(shù)的75%，分泌胰島素; D細(xì)胞數(shù)量較少3%，分泌生長抑素，少量胃泌素； F細(xì)胞只

2、占不到2%，分泌胰多肽。,胰島素來源,4,胰島素在靶組織能量代謝中的作用,Adapted from 史軼蘩協(xié)和內(nèi)分泌與代謝學(xué)1999年版.,5,胰島素在體內(nèi)被迅速分解，主要的降解位置是肝，其次是腎臟、胰腺、睪丸及胎盤也有分解胰島素的酶。 內(nèi)源胰島素經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，40%-50%在肝臟被分解，其余的進(jìn)入體循環(huán)分布于全身。 門脈血胰島素濃度是外周動脈的4-8倍 半衰期: 內(nèi)源胰島素56min； 靜脈注射外源胰島素20min；,胰島素的代謝,Adapted from 史軼蘩協(xié)和內(nèi)分泌與代謝學(xué)1999年版.,6,抑制肝糖產(chǎn)生 促進(jìn)周圍 葡萄糖的攝取 抑制脂解 脂肪合成,內(nèi)源性胰島素的作用,7,1型糖

3、尿病 2型糖尿病發(fā)生下列情況時，必須接受胰島素治療： 非酮癥高滲性昏迷、乳酸酸中毒、酮癥酸中毒或反復(fù)出現(xiàn)酮癥 糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展至增生期，血糖水平較高 糖尿病性腎臟病變 糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉吸收不良綜合征等 合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、急性心肌梗塞及腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài) 肝功能及腎功能不全 妊娠期及哺乳期 口服磺脲類降糖藥繼發(fā)失效 病人同時患有需用腎上腺皮質(zhì)激素或垂體前葉激素治療的疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、哮喘及垂體前葉功能低減等 顯著消瘦的病人 妊娠糖尿病,胰島素的適應(yīng)癥,Adapted from 史軼蘩協(xié)和內(nèi)分泌與代謝學(xué)1999年版.,8,胰島素制劑的分類,9,根據(jù)作

4、用時間分類,10,預(yù)混人胰島素,常用胰島素及其作用特點(diǎn),中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.,11,目錄,12,2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病,Stolar MW.et al.J Manag Care Pharm.2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19.,13,代謝活性,血糖,10,5,0,5,10,15,20,25,30,10,5,0,5,10,15,20,25,30,餐后血糖,空腹血糖,胰島素抵抗,胰島素水平,細(xì)胞功能,糖尿病病程,口服藥治療并不能長期有效地控制高血糖,UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854865.,14,藥物治療最

5、終將從口服藥向胰島素轉(zhuǎn)變,15,Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 Epub ahead of print,2012ADA/EASD共識： 胰島素起始治療首選基礎(chǔ)胰島素,我國指南（2010版）明確胰島素的起始治療可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.,17,胰島素治療是控制高血糖的重要手段 1型糖尿病患者 需依賴胰島素維持生命 控制高血糖而減少并發(fā)癥 2型糖尿病患者 口服降糖藥的失效或存在口服藥使用的禁忌證時使用 消除高血糖癥狀 減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的危險 在某些時候，尤其是病程較長時，胰島素治

6、療可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施,各學(xué)術(shù)組織胰島素起始治療時機(jī)和方案推薦,1.Diabetes Care 2012;35(Suppl 1) 2.Diabetes Care 2009;32:193. 3.Global guideline for Type 2 diabetes.2005. 4.Canadian Journal of Diabetes 2008;32(Supple 1) 5.Guidance on the management of Type 2 Diabetes.2011. 7.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.,18,起始用藥：繼續(xù)口服降糖藥治

7、療，聯(lián)合中效人胰島素或長效胰島素類似物 睡前注射 起始劑量：0.2U/(kgd) 調(diào)整用量：根據(jù)患者空腹血糖水平 每35天調(diào)整1次 根據(jù)血糖的水平：每次調(diào)整14U直至空腹血糖達(dá)標(biāo) 如3個月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案,基礎(chǔ)胰島素起始治療的使用方法,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.,19,細(xì)胞進(jìn)行性衰竭,兩種胰島素為基礎(chǔ)的治療方案路徑比較哪種方案更符合生理性需求：含有分別針對FPG和PPG的降糖藥物組分，且能分別調(diào)節(jié)？,20,加用基礎(chǔ)胰島素,基礎(chǔ)追加 +1針餐時胰島素,基礎(chǔ)追加 + 2針餐時胰島素,口服降糖藥控制不佳,基礎(chǔ)餐時 胰島素強(qiáng)

8、化,基礎(chǔ)胰島素方案路徑,預(yù)混胰島素方案路徑,積極調(diào)整劑量，改善“甘精胰島素治療控制不佳”,Ligthelm RJ, et al. Endocr Pract. 2011 Jan-Feb;17(1):41-50,一項隨機(jī)、開放、為期24周的臨床研究。137例使用基礎(chǔ)胰島素(甘精胰島素或NPH)聯(lián)合口服降糖藥物治療而血糖控制不佳的2型糖尿病患者隨機(jī)分入甘精胰島素二甲雙胍促泌劑組和一天兩次門冬胰島素30二甲雙胍組治療,起始劑量：0.36 IU/kg/d 終點(diǎn)劑量：0.83 IU/kg/d,預(yù)混終點(diǎn)劑量：1.19IU/kg/d，其中基礎(chǔ)部分：0.833IU/kg/d,甘精胰島素符合生理胰島素分泌模式更有

9、效控制全天整體血糖,Janka H,et al.Diabetes Care. 2005;28(2):254-9.,22,甘精胰島素用于起始治療更多A1C達(dá)標(biāo)，更少低血糖,23,2型糖尿病患者起始來得時達(dá)標(biāo)研究,甘精胰島素安全達(dá)標(biāo)的靶劑量0.4 IU/kg，更多A1C達(dá)標(biāo)，更少低血糖,GSCI （血糖安全達(dá)標(biāo)指數(shù)）=HbA1c達(dá)標(biāo)率/低血糖危險性,T2DM 自然病程細(xì)胞功能進(jìn)行性下降，胰島素的使用幾乎不可避免 起始胰島素治療可以幫助更好控制血糖 然而，即使開始胰島素治療，隨著細(xì)胞功能的不斷下降，仍會出現(xiàn)血糖升高 為了維持血糖的長期有效控制，減少并發(fā)癥需要進(jìn)一步調(diào)整治療方案，強(qiáng)化控制血糖,胰島素起

10、始治療小結(jié),Liebl.Int J Clin Pract 2009;63(Suppl. 164):1-5.,24,目錄,25,胰島素強(qiáng)化治療指每日多次注射的強(qiáng)化胰島素治療 強(qiáng)化治療的控制目標(biāo)較嚴(yán)格，調(diào)整胰島素用量時必須血糖監(jiān)測，防止低血糖的發(fā)生 一般要求患者每天注射4次胰島素即三餐前加睡前，有條件可使用胰島素泵 強(qiáng)化治療主要適用于1型糖尿病、其他治療血糖控制不佳的2型糖尿病和妊娠糖尿病患者,胰島素的強(qiáng)化治療,26,胰島素治療的一般規(guī)律：維持血糖長期達(dá)標(biāo),27,強(qiáng)化治療可以更好的控制血糖水平,Gerstein et al.N Engl J Med 2008;358:2545-59. Patel

11、et al.N Engl J Med 2008;358:2560-72. Duckworth et al.N Engl J Med 2009;360:129-39.,28,強(qiáng)化降糖治療可以降低微血管病變發(fā)生率，早期治療患者的獲益明顯大于病程較長的患者 強(qiáng)化降糖治療在短期內(nèi)雖未被證實(shí)可帶來大血管病變和死亡率的下降，但確實(shí)有可能帶來長期的心血管獲益,適時開始胰島素起始及強(qiáng)化治療,29,餐時+基礎(chǔ)胰島素： 根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量 每35天調(diào)整1次 每次調(diào)整的劑量為14U至血糖達(dá)標(biāo) 開始使用餐時+基礎(chǔ)胰島素方案時，可在基礎(chǔ)胰島素的基礎(chǔ)上采用僅在一餐前（如主餐）加用餐

12、時胰島素的方案。之后根據(jù)血糖的控制情況決定是否在其他餐前加用餐時胰島素,1+3強(qiáng)化皮下注射胰島素的使用方法,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.,30,1+3強(qiáng)化治療模擬生理性胰島素分泌曲線,31,目錄,32,指南制定的背景,第22屆美國臨床醫(yī)師內(nèi)分泌學(xué)會年會(AACE)于美國時間2013年5月1-5日在亞利桑那州鳳凰城順利召開，提出了新的糖尿病管理臨床路徑：,AACE指南被更多?？漆t(yī)師所推崇,啟示一： 胰島素治療要遵循“先基礎(chǔ)、 后餐時”的管理步驟,胰島素起始及強(qiáng)化治療方案,基礎(chǔ)胰島素起始治療（長效胰島素）,TDD 0.1-0.2U/kg,TDD 0.2-0.3U/kg

13、,每2-3天調(diào)整一次胰島素劑量以達(dá)到血糖控制目標(biāo)： 固定方案：TDD增加2U 根據(jù)FPG調(diào)整方案： FBG10mmol/L：增加4U FBG 7.8-10mmol/L：增加2U FBG 6.1-7.7mmol/L：增加1U 如發(fā)生低血糖，TDD： BG3.9mmol/L：減少10%-20% BG2.2mmol/L：減少20%-40%,血糖控制不達(dá)標(biāo)*,*血糖目標(biāo) 大部分T2D患者：A1c7%，空腹及餐前血糖6.1 mmol/L，且無低血糖發(fā)生 A1c和FBG目標(biāo)可根據(jù)患者年齡、糖尿病病程、合并癥、糖尿病并發(fā)癥及低血糖風(fēng)險進(jìn)行調(diào)整,基礎(chǔ)胰島素起始治療后可停止或減少磺脲類藥物（基礎(chǔ)胰島素類似物優(yōu)于

14、NPH）,加用GLP-1 RA 或DPP4-i,加餐時胰島素,TDD：0.3-0.5U/kg 50%基礎(chǔ)胰島素類似物 50%餐時胰島素類似物 NPH聯(lián)合常規(guī)胰島素治療方案或預(yù)混胰島素治療方案不是理想選擇,每2-3天調(diào)整一次胰島素劑量以達(dá)到血糖控制目標(biāo)： 增加基礎(chǔ)胰島素劑量： 固定方案：TDD增加2U 根據(jù)FPG調(diào)整方案： FBG10mmol/L：增加4U FBG 7.8-10mmol/L：增加2U FBG 5.6-7.7mmol/L：增加1U 餐時胰島素：當(dāng)餐后2h血糖或下一餐的餐前血糖10mmol/L，餐時胰島素劑量增加10% 預(yù)混胰島素劑量：當(dāng)空腹或餐前血糖10mmol/L，預(yù)混胰島素劑量

15、增加10% 如發(fā)生晨間低血糖，減少基礎(chǔ)胰島素用量 如發(fā)生夜間低血糖，減少基礎(chǔ)和/或晚餐前或臨睡餐前的短效/速效胰島素用量 如兩餐間發(fā)生低血糖，減少上一餐餐前短效/速效胰島素用量,強(qiáng)化治療（餐時胰島素）,先基礎(chǔ)胰島素起始再餐時強(qiáng)化 起始胰島素唯一推薦基礎(chǔ)胰島素,基礎(chǔ)胰島素起始后 積極調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量 血糖仍不達(dá)標(biāo)，再餐時強(qiáng)化治療,遵循治療步驟：“先基礎(chǔ)”-劑量優(yōu)化-“再餐時”,劑量優(yōu)化 空腹達(dá)標(biāo),基礎(chǔ)胰島素起始后 需要經(jīng)過劑量優(yōu)化,劑量優(yōu)化且空腹血糖達(dá)標(biāo)后 再對餐后血糖進(jìn)行干預(yù),基礎(chǔ)起始， 鎖定空腹,胰島素起始治療，唯一推薦基礎(chǔ)胰島素,針對性干預(yù) 餐后高血糖,值得我們思考的是,為什么AACE會

16、推薦“先基礎(chǔ)后餐時”,首先控制空腹血糖有什么重要意義？,LANMET研究：控制空腹血糖，餐后血糖也隨之下降，從而更好地控制全天血糖,LANMET研究：一項多中心、隨機(jī)開放、平行對照研究，110例口服降糖藥物血糖控制不佳且未接受過胰島素治療的2型糖尿病患者，分別給予來得時+二甲雙胍或NPH+二甲雙胍治療，比較2組的療效和安全性，并探討FPG與HbA1c間的關(guān)系,Yki-Jrvinen H et al. Diabetologia 2006;49:44251.,“水落船低”,啟示二： 積極調(diào)整劑量 安全達(dá)標(biāo),分層設(shè)定血糖管理目標(biāo),目標(biāo)問題,*對于無合并癥及低血糖風(fēng)險小的患者 *伴合并癥及有低血糖風(fēng)險

17、的患者,中國2型糖尿病防治指南 Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.,基礎(chǔ)胰島素起始治療（長效胰島素）,TDD 0.1-0.2U/kg,TDD 0.2-0.3U/kg,每2-3天調(diào)整一次胰島素劑量以達(dá)到血糖控制目標(biāo)： 固定方案：TDD增加2U 根據(jù)FPG調(diào)整方案： FBG10mmol/L：增加4U FBG 7.8-10mmol/L：增加2U FBG 6.1-7.7mmol/L：增加1U 如發(fā)生低血糖

18、，TDD： BG3.9mmol/L：減少10%-20% BG2.2mmol/L：減少20%-40%,血糖控制不達(dá)標(biāo)*,*血糖目標(biāo) 大部分T2D患者：A1c7%，空腹及餐前血糖6.1 mmol/L，且無低血糖發(fā)生 A1c和FBG目標(biāo)可根據(jù)患者年齡、糖尿病病程、合并癥、糖尿病并發(fā)癥及低血糖風(fēng)險進(jìn)行調(diào)整,基礎(chǔ)胰島素起始治療后可停止或減少磺脲類藥物（基礎(chǔ)胰島素類似物優(yōu)于NPH）,加用GLP-1 RA 或DPP4-i,加餐時胰島素,TDD：0.3-0.5U/kg 50%基礎(chǔ)胰島素類似物 50%餐時胰島素類似物 NPH聯(lián)合常規(guī)胰島素治療方案或預(yù)混胰島素治療方案不是理想選擇，Less desirable,每

19、2-3天調(diào)整一次胰島素劑量以達(dá)到血糖控制目標(biāo)： 增加基礎(chǔ)胰島素劑量： 固定方案：TDD增加2U 根據(jù)FPG調(diào)整方案： FBG10mmol/L：增加4U FBG 7.8-10mmol/L：增加2U FBG 6.1-7.7mmol/L：增加1U 餐時胰島素：當(dāng)餐后2h血糖或下一餐的餐前血糖10mmol/L，餐時胰島素劑量增加10% 預(yù)混胰島素劑量：當(dāng)空腹或餐前血糖10mmol/L，預(yù)混胰島素劑量增加10% 如發(fā)生晨間低血糖，減少基礎(chǔ)胰島素用量 如發(fā)生夜間低血糖，減少基礎(chǔ)和/或晚餐前或臨睡餐前的短效/速效胰島素用量 如兩餐間發(fā)生低血糖，減少上一餐餐前短效/速效胰島素用量,強(qiáng)化治療（餐時胰島素控制）,

20、啟示二： AACE管理目標(biāo)明確及劑量調(diào)整方法可操作性強(qiáng),中國、24周、隨機(jī)、開放、NPH平行對照和多中心臨床研究。將122例磺脲類藥物單用或與其他口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用而血糖控制不佳（FBG 120 mg/dl，HbA1c 7.5%10.5%）的2型糖尿病患者隨機(jī)分入甘精胰島素組(來得時亞莫利）和NPH組（NPH+亞莫利）治療，隨訪11次共24周,中國注冊研究LEAD Study證實(shí) 空腹血糖水平隨來得時劑量調(diào)整而不斷改善,來得時日劑量(IU),FPG(mmol/L),0,2,6,12,16,20,32.5 IU (0.5IU/kg.d),24周,治療期間來得時平均劑量與FPG水平的相關(guān)性,呂朝暉

21、等，中華內(nèi)分泌代謝雜志2009, 25(6):617-621,A1C較基線降低,1.4%,啟示三： 長效基礎(chǔ)胰島素類似物 是胰島素治療策略的首選,啟示三： 基礎(chǔ)胰島素類似物優(yōu)先被推薦,基礎(chǔ)胰島素起始治療（長效）,TDD 0.1-0.2U/kg,TDD 0.2-0.3U/kg,每2-3天調(diào)整一次胰島素劑量以達(dá)到血糖控制目標(biāo)： 固定方案：TDD增加2U 根據(jù)FPG調(diào)整方案： FBG10mmol/L：增加4U FBG 7.8-10mmol/L：增加2U FBG 6.1-7.7mmol/L：增加1U 如發(fā)生低血糖，TDD： BG3.9mmol/L：減少10%-20% BG2.2mmol/L：減少20%

22、-40%,血糖控制不達(dá)標(biāo)*,*血糖目標(biāo) 大部分T2D患者：A1c7%，空腹及餐前血糖6.1 mmol/L，且無低血糖發(fā)生 A1c和FBG目標(biāo)可根據(jù)患者年齡、糖尿病病程、合并癥、糖尿病并發(fā)癥及低血糖風(fēng)險進(jìn)行調(diào)整,基礎(chǔ)胰島素起始治療后可停止或減少磺脲類藥物（基礎(chǔ)胰島素類似物優(yōu)于NPH）,加用GLP-1 RA 或DPP4-i,加餐時胰島素,TDD：0.3-0.5U/kg 50%基礎(chǔ)胰島素類似物 50%餐時胰島素類似物 NPH聯(lián)合常規(guī)胰島素治療方案或預(yù)混胰島素治療方案不是理想選擇，Less desirable,每2-3天調(diào)整一次胰島素劑量以達(dá)到血糖控制目標(biāo)： 增加基礎(chǔ)胰島素劑量： 固定方案：TDD增加2U 根據(jù)FPG調(diào)整方案： FBG10mmol/L：增加4U FBG 7.8-10mmol/L：增加2U FBG 6.1-7.7mmol/L：增加1U 餐時胰島素：當(dāng)餐后2h血糖或下一餐的餐前血糖10mmol/L，餐時胰島素劑量增加10% 預(yù)混胰島素劑量：當(dāng)空腹或餐前血糖10mmol/