呼吸內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房

1、肺炎患者護(hù)理教學(xué)查房 2016年5月,學(xué)習(xí)肺炎疾病概念,掌握肺炎護(hù)理要點(diǎn),1,2,查房目標(biāo),查房目的,為了讓年輕護(hù)士更好的掌握肺炎的病因病理、治療原則、觀察要點(diǎn)、護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施、健康教育等護(hù)理的相關(guān)知識，提升專業(yè)技能水平，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。,疾病介紹,肺炎：肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥?？捎杉?xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等致病微生物，以及放射線、吸入性異物等理化因素引起。臨床主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血，可伴胸痛或呼吸困難等。幼兒性肺炎，癥狀常不明顯，可有輕微咳嗽。細(xì)菌性肺炎采用抗生素治療，710天多可治愈。病毒性肺炎的病情稍輕，抗生素治療無效。,定義,病理分類：

2、大葉性肺炎、小葉性肺炎（支氣管肺炎）、間質(zhì)性肺炎等 病因分類：感染性肺炎如病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、真菌性肺炎、支原體肺炎等，非感染性肺炎如吸入性肺炎、過敏性肺炎等 病程分類：急性肺炎（病程1個月）、遷延性肺炎（病程13個月）、慢性肺炎（病程3個月） 病情分類：輕癥肺炎、重癥肺炎 臨床表現(xiàn)典型與否分類：典型性肺炎是指由肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌等引起的肺炎、非典型性肺炎是指由肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、病毒等引起的肺炎,疾病介紹,分類,疾病介紹,環(huán)境因素：居室擁擠、通風(fēng)不良、空氣污濁、陽光不足、冷暖失調(diào)等均可使機(jī)體的抵抗力降低，對病原體的易感性增加，為肺炎的發(fā)生創(chuàng)造有利

3、的條件 病原體：引起肺炎的原因很多，如細(xì)菌（肺炎球菌、甲型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、埃希大腸桿菌、綠膿桿菌等）、病毒（冠狀病毒、腺病毒、流感病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等）、真菌（白念珠菌、曲霉、放射菌等）、非典型病原體（如軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、立克次體、弓形蟲、原蟲等）、理化因素（放射性、胃酸吸入、藥物等）。,病因,疾病介紹,臨床表現(xiàn),起病急驟，常有淋雨、受涼、勞累等誘因，約1/3患者有上呼吸道感染史。自然病程710天。 寒戰(zhàn)、高熱 典型癥狀為突然寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達(dá)3940，呈稽留熱型，伴有頭痛、全身肌肉酸軟、納差。使用抗生素后熱型不典型

4、，年老體弱者僅有低熱或不發(fā)熱。 咳嗽、咳痰 早期為刺激性干咳，繼而咯出白色黏液痰或帶血絲 痰，12天后，可咯出黏液血性痰、鐵銹色痰、 膿性痰，消散期痰量增多，痰黃而稀薄。,疾病介紹,臨床表現(xiàn),胸痛 常有劇烈胸痛，呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加重，可向肩或腹部放射。下葉肺炎可刺激隔胸膜引起腹痛，可被誤診為急腹癥。 呼吸困難 因肺實(shí)變致通氣不足、氣體交換障礙、動脈血氧飽和度降低而出現(xiàn)發(fā)紺、胸痛、呼吸困難。 其他癥狀 少數(shù)有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀， 重癥時可出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等。,姓名：陸昌云 性別：男 年齡：59歲 職業(yè)：農(nóng)民 主訴：咳嗽、咳痰10天入院 入院診斷：右肺慢性炎

5、癥,護(hù)理評估,1、病人一般資料,護(hù)理評估,2、病例特點(diǎn)：,老年男性，52歲， 咳嗽、咳痰10天。 病程短，起病急驟?？人猿赎嚢l(fā)性，無時限，痰呈白色粘液痰，量少，劇咳時伴右側(cè)胸痛，治療不詳。 本次發(fā)病以來，精神、飲食較差，大小便正常，體重未見明顯異常。 既往史：平素體健。 查體： T：36.7，P：90次/分，R：20次/分，BP：129/87mmHg。一般情況差，發(fā)育正常，營養(yǎng)稍差，神志清楚，對答切題，自動體位，查體合作。胸廓無畸形，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音低，右肺可聞及少量散在濕性啰音。心前區(qū)未見隆起及凹陷，心相對濁音界未見明顯擴(kuò)大，心率90次/分，節(jié)律齊，心音無分裂，未聞及雜音。,3、輔

6、助檢查檢驗(yàn),治療原則,控制感染 ：根據(jù)不同病原體選用敏感抗生素，使用原則為早期、聯(lián)合、足量、足療程，重癥患者宜靜脈給藥；用藥時間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后57天，臨床癥狀消失后3天。 對癥治療：止咳、平喘，糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂，改善低氧血癥 其他 ：中毒癥狀明顯或嚴(yán)重喘憋、腦水腫、感染性休克、呼吸衰竭者，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，常用地塞米松，療程35日。發(fā)生感染性休克、心力衰竭、中毒性腸麻痹、腦水腫等，應(yīng)及時處理。膿胸或膿氣胸者應(yīng)及時進(jìn)行穿刺引流,經(jīng)常變換患者的體位，以減少肺部淤血，促進(jìn)炎癥的吸收 保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物 遵醫(yī)囑行鼻導(dǎo)管吸氧，觀察并準(zhǔn)確記錄吸氧效果 密切觀察患者生命體征

7、的變化，注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度的變化，注意患者有無口唇紫紺，遵醫(yī)囑行心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡視 加強(qiáng)翻身拍背，予霧化吸入，必要時吸痰。,P 1：氣體交換受損：與肺部炎癥有關(guān)。 目標(biāo)：患者生命體征及呼吸平穩(wěn),保持病室溫濕度適宜，每日開窗通風(fēng)2次，多休息； 保證患者攝入足夠的水分，以稀釋痰液，利于痰液的清除 幫助患者取舒適的體位并經(jīng)常更換，指導(dǎo)和鼓勵患兒進(jìn)行有效的咳嗽。 給予患者正確翻身、拍背，及時清除患者口鼻的分泌物，必要時吸痰，保持呼吸道通暢 注意觀察咳嗽性質(zhì)，痰液的量、顏色、性狀等，準(zhǔn)確記錄。,P 2：清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物粘稠，患兒年幼不會有效咳嗽有關(guān)。 目標(biāo)：保持呼吸道通暢，能及時清

8、除痰液,臥床休息，保持室內(nèi)空氣新鮮，定時通風(fēng)，室溫1822為宜 鼓勵飲水，必要時靜脈輸液，出汗后及時更換衣服，做好口腔護(hù)理 監(jiān)測體溫：每4小時測體溫一次并準(zhǔn)確記錄如為超高熱或有熱性驚厥者須12小時測量一次，退熱處置1小時后復(fù)測體溫，并隨時注意有無新的癥狀及體征的出現(xiàn)以防驚厥發(fā)生或體溫驟降 體溫超過38.5時遵醫(yī)囑予物理降溫或藥物降溫 給予清淡的高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,P 3：體溫過高 與肺部炎癥有關(guān) 目標(biāo)：患者體溫降至正常。,創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，如環(huán)境整潔，患者心情愉快； 根據(jù)病情調(diào)節(jié)飲食量和進(jìn)餐次數(shù)，可少食多餐； 選擇高熱量、高蛋白、高維生素的食物 清潔口腔，提高食欲；,P4：營

9、養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與攝入不足、消耗增加有關(guān) 目標(biāo)：攝入足夠的熱量，體重?zé)o減輕或有所增加,保證患者足夠的休息，減輕心臟的負(fù)擔(dān) 注意觀察患者的神志、面色、呼吸、心率的變化，并及時記錄，如有異常及時匯報醫(yī)生 嚴(yán)格控制輸液速度，遵醫(yī)囑予微量泵輸注，保持液體勻速輸入，以免發(fā)生心力衰竭 觀察患者病情變化，若有煩躁、呼吸不規(guī)律等表現(xiàn)時， 立即匯報醫(yī)生，并配合搶救,P5：潛在并發(fā)癥：心力衰竭 目標(biāo)：患者無并發(fā)癥的發(fā)生。,主動親近患者，鼓勵患者盡可能放松以減少身體不適感，緩解其恐懼心理，診療操作盡量集中 操作動作輕柔、細(xì)致，經(jīng)常觸摸患兒，滿足其心理饑渴感，靜脈穿刺盡量一針見血，必要時置管，以減輕患兒痛苦

10、聽取患者及家屬的訴說，表示理解和同情， 幫助患兒家長樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,P6：焦慮、恐懼 與環(huán)境改變、靜脈穿刺疼痛有關(guān) 目標(biāo)：患者與主動配合，護(hù)患有效交流和溝通的愿望,向患者及家屬講解疾病癥狀，體征及并發(fā)癥，及時合理用藥對該病的重要性，消除焦慮、緊張情緒 合理安排看護(hù)人員，減少陪客，預(yù)防交叉感染，保持空氣新鮮 介紹該病的相關(guān)檢查，聽取患者及家屬的意見，表示同情和理解，鼓勵提問，耐心解答，加強(qiáng)巡視，強(qiáng)調(diào)定期復(fù)診的重要性,P7：知識缺乏 與帶養(yǎng)人缺乏疾病的相關(guān)知識有關(guān) 目標(biāo)：患者及家屬了解疾病相關(guān)知識，積極配合治療護(hù)理,1.避免受涼、淋雨、吸煙、酗酒，防止過度疲勞, 有皮膚痛、癤、傷口感、毛囊炎、蜂窩組織炎時應(yīng)及時就診。 2.注意休息，勞逸結(jié)合，生活有規(guī)律，參加體育鍛煉，防止感冒。 3.休息：高熱期絕對臥床休息，退熱后可逐漸在床上、床下、戶外活動。 4.每日開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，通風(fēng)時注意保暖，避免著涼。 5.飲食：進(jìn)食高蛋白，高熱量，高維生素，易消化的飲食，補(bǔ)充機(jī)體消耗防止繼發(fā)感染。,6.足量飲水，每天20003000ml。 7.咳嗽咳痰時，盡量將痰液咳出，咳痰后漱口。 8.急性期每35