外科常見(jiàn)術(shù)后出血的觀察與_護(hù)理

1、外科常見(jiàn)術(shù)后出血的觀察與護(hù)理,學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容,一、出血的相關(guān)概念 二、出血量的判斷 三、出血的護(hù)理,一、出血的相關(guān)概念,在醫(yī)學(xué)上，血液自心臟、血管腔流出，稱為出血（hemorrhage）。,1.概念,出血的分類,內(nèi)出血流出的血液逸入體腔或組織內(nèi)； 外出血血液流出體外； 按血液逸出的機(jī)制破裂性出血和漏出性出血。,2.分類,內(nèi)出血,血液積聚于體腔內(nèi)體腔積血 血液積聚于組織內(nèi)血腫（hematoma） 皮膚、粘膜、漿膜的少量出血瘀點(diǎn)（petechia）、瘀斑（echymosis）,2.分類,外出血,鼻衄（nv）、咯血、 嘔血、 便血、 尿血 出血灶的特征性顏色改變： 紅藍(lán)色藍(lán)綠色棕黃色,2.分類,破裂

2、性出血,由心臟或血管壁破裂所致。 心臟或動(dòng)脈破裂性出血既可為動(dòng)脈壁本身的病變（如主動(dòng)脈瘤），也可因動(dòng)脈旁病變侵蝕動(dòng)脈壁 。 靜脈破裂性出血除創(chuàng)傷外，較常見(jiàn)的例子是肝硬變時(shí)食管靜脈曲張的破裂。 毛細(xì)血管破裂性出血發(fā)生于局部軟組織的損傷。,3.病因,漏出性出血,病理機(jī)制： 毛細(xì)血管后靜脈、毛細(xì)血管以及毛細(xì)血管前動(dòng)脈的血管壁通透性增高，血液通過(guò)擴(kuò)大的內(nèi)皮細(xì)胞間隙和受損的血管基底膜而漏出于管腔外。,3.病因,漏出性出血,常見(jiàn)原因： 1.血管壁損害 2.血小板減少和功能障礙 3.凝血因子缺乏,3.病因,出血對(duì)機(jī)體的影響,出血對(duì)機(jī)體的影響取決于： 出血量 出血速度 出血部位,4.后果,4.后果,出血對(duì)機(jī)體

3、的影響,漏出性出血： 過(guò)程一般比較緩慢，出血量較少； 但如漏出性出血廣泛時(shí)，可因一時(shí)的多量出血導(dǎo)致出血性休克。如肝硬變時(shí)因門靜脈高壓發(fā)生的廣泛性胃腸粘膜漏出性出血。 破裂性出血： 出血過(guò)程迅速，如在短時(shí)間內(nèi)喪失循環(huán)血量的2025時(shí)，即可發(fā)生出血性休克。,出血對(duì)機(jī)體的影響,發(fā)生在重要器官的出血，即使出血量不多，亦可致命，如心臟破裂引起心包內(nèi)出血、腦出血，尤其是腦干出血，可因重要神經(jīng)中樞受壓致死。 局部的出血，可導(dǎo)致相應(yīng)的功能障礙，如腦內(nèi)囊出血引起對(duì)側(cè)肢體偏癱，視網(wǎng)膜出血引起視力減退或失明。慢性出血可引起貧血。,4.后果,出血對(duì)機(jī)體的影響,一般的進(jìn)行緩慢的破裂性出血，多可自行停止。其機(jī)制是局部受損

4、的微小動(dòng)脈發(fā)生痙攣，小靜脈形成血栓，從而阻止血液繼續(xù)流失。 流入體腔或組織內(nèi)的血液，久后可被吸收、機(jī)化或包裹。,4.后果,出血時(shí)間延長(zhǎng)的原因,出血時(shí)間延長(zhǎng)見(jiàn)于： 1. 血小板 數(shù)量異常如血小板減少癥和血小板增多癥； 質(zhì)量缺陷如先天性和獲得性血小板病等； 2. 某些凝血因子缺乏 如血管性血友病、低（無(wú)）纖維蛋白原血癥和彌散性血管內(nèi)凝血等； 3. 血管疾病 如遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等； 4. 藥物影響 如服用潘生丁、乙酰水楊酸等。,出血時(shí)間縮短的原因,出血時(shí)間縮短見(jiàn)于： 某些嚴(yán)重的高凝狀態(tài)和血栓形成。,二、如何判斷出血量,1. 大便潛血陽(yáng)性，出血量5ml/日。 2. 柏油樣便，出血量60ml/日。

5、3. 出現(xiàn)嘔血癥狀，表示胃內(nèi)積血250300ml。,4. 全身癥狀： 出血量500ml，可出現(xiàn)全身癥狀如頭暈,出汗,乏力,心悸等. 短時(shí)間內(nèi)出血量1000ml或多于全身血量的20%時(shí)，可出現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn)如SBP120次/分。,5. 血液學(xué)檢查： 失血量1015%，Hb100g/L 失血量20-30%，Hb70-100g/L 失血量30%，Hg/L,6. 休克指數(shù)脈搏/收縮壓(大于或等于1提示有休克存在,數(shù)字越大休克越嚴(yán)重) 正常值為0.58，表示血容量正常; 1為輕度休克，失血2030，失血量約1000ml; 1為休克; 1.5為嚴(yán)重休克，失血3050，失血量約1500ml; 2為重度休克，失

6、血50%，失血量約2000ml。,7. 血尿素氮如48h內(nèi)出血1000ml，BUN可為正常的2倍。 8. 體位試驗(yàn)須在輸液途徑建立后進(jìn)行。 9. 中心靜脈壓測(cè)定持續(xù)3.5mmHg或波動(dòng)不穩(wěn)，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血或液體不足。,三、出血的護(hù)理,1. 出血的預(yù)見(jiàn)性： 手術(shù)創(chuàng)傷大小？ 易出血體質(zhì)？ 特殊藥物？ ,會(huì)不會(huì)出血？,手術(shù)過(guò)程中出血量的計(jì)算,1.失血量是指循環(huán)血容量的丟失，包括血液中無(wú)形成份即血漿和有形成份(主要是紅細(xì)胞)的丟失，循環(huán)血容量丟失過(guò)多(30%)、過(guò)快，機(jī)體不能及時(shí)有效適應(yīng)和體液補(bǔ)充，就可發(fā)生低血容量性休克，表現(xiàn)為血壓下降、心率增加、頭暈、惡心、嘔吐、呼吸困難、躁動(dòng)不安甚至昏睡。因此

7、，失血量的準(zhǔn)確評(píng)估(包括血液無(wú)形成份和有形成份的丟失)。 2.手術(shù)過(guò)程中失血量的計(jì)算多根據(jù)浸血紗布數(shù)量或重量、吸引瓶?jī)?nèi)失血量，并參考患者外周膚色、粘膜顏色、外周毛細(xì)血管如球結(jié)膜、眼結(jié)膜、指(趾)甲床充盈情況進(jìn)行粗略估計(jì)。,易出血的體質(zhì),1.如血小板減少癥和血小板增多癥；先天性和獲得性血小板病等 2.血管性血友病、低（無(wú)）纖維蛋白原血癥和彌散性血管內(nèi)凝血等 3.遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等,引起出血的藥物,如服用潘生丁、乙酰水楊酸等,三、出血的護(hù)理,2. 出血的監(jiān)測(cè)： 有沒(méi)有出血？ 哪里出血？ 出了多少血？ ,真的出血了？,1.術(shù)后應(yīng)密切觀察各項(xiàng)生命體征及生理指標(biāo)，觀察引流量及傷口敷料滲血量，以便確定

8、是否有活動(dòng)性出血，及時(shí)通知醫(yī)生處理。 2.臨床表現(xiàn)為：有效循環(huán)血容量不足引起的心率、血壓，呼吸、尿量、意識(shí)改變。 3.觀察出血的部位在哪里，出血量是多少，及時(shí)做好觀察記錄。,三、護(hù) 理,3. 出血的對(duì)癥處理： 藥物止血、手術(shù)止血、物理止血； 補(bǔ)充血容量、抗休克； ,怎么辦？,出血的對(duì)癥處理,1.藥物止血：靜滴氨甲苯酸、止血敏、卡絡(luò)磺鈉、安絡(luò)血、維生素C、垂體后葉素。 2.手術(shù)止血 3.物理止血 （一）指壓止血法 （二）加壓包扎止血法 （三）填塞止血法 （四）止血帶止血法 4.補(bǔ)充血容量、抗休克：首先要止血,迅速建立靜脈通道快速輸入液體,原則上是先鹽后糖 先晶后膠 先快后慢,根據(jù)失血情況適當(dāng)輸血,根據(jù)血壓使用擴(kuò)容藥和升壓藥。,三、護(hù) 理,4. 出血患者及家屬的心理護(hù)理,人文關(guān)懷？,心理護(hù)理,病人經(jīng)過(guò)手術(shù)，尤其承受大手術(shù)的人，一旦從麻醉中醒來(lái)，意識(shí)到自己已經(jīng)活過(guò)來(lái)，頗感僥幸，這時(shí)他們渴望知道自己疾病的真實(shí)情況和手術(shù)效果。由于軀體組織受到程度不同的損傷，都會(huì)體驗(yàn)到刀口疼痛，加之軀體不能自主活動(dòng)，又怕刀口流血或裂開(kāi)，多產(chǎn)生焦躁不安的心情。因此，對(duì)術(shù)后病人的心理護(hù)理應(yīng)抓好以下幾個(gè)環(huán)節(jié)： 1及時(shí)告知手術(shù)效果 2幫助病人緩解疼痛 3幫助病人克服抑郁反應(yīng) 4鼓勵(lì)病人積極對(duì)