常見的手外傷

1、常見的手外傷,江灣創(chuàng)傷醫(yī)院 手足顯微外科 王一涵,手部基本解剖知識常見手外傷的急救措施早期傷情評估及檢查癥狀與體征治療原則常見的手外傷預(yù)防護(hù)理,手部基本解剖知識,骨骼 神經(jīng) 血管 肌肉 肌腱,手骨,手部神經(jīng),藍(lán)色 - 尺神經(jīng)支配粉絲 - 正中神經(jīng)支配白色 - 橈神經(jīng)支配,手部血管分布,手部肌肉肌腱,手的解剖要點(diǎn),手是人體重要的一個重要器官，能完成各種靈巧的動作，如抓、握、夾、提等，且具有靈敏的感覺，如觸痛、溫度感覺、實(shí)體感覺等。 手的復(fù)雜功能與其解剖結(jié)構(gòu)有密切關(guān)聯(lián)。,手外傷,由于工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)器械的應(yīng)用日益廣泛，生活中應(yīng)用器械、電器等產(chǎn)品的增多，手與外界的接觸最多也最頻繁，手外傷也成為一種常見的多

2、發(fā)傷。依據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)可以將手外傷分成很多不同的類別，對于普通民眾而言，只需要將手外傷分為開放性損傷和閉合性損傷兩大類即可。 兩者的區(qū)別在于是否存在皮膚破損的手部外傷。閉合性損傷大多數(shù)患者容易忽略其嚴(yán)重性。骨科急診病人中，手外傷約占就診人數(shù)的四分之一，而手部開放性損傷又占手外傷總數(shù)的三分之二。,急救措施,一、急救原則 必須及時予以處理，一般情況下，開放性損傷應(yīng)爭取在傷后6-8 小時內(nèi)關(guān)閉傷口，這樣，才能在很大程度上減少術(shù)后感染的發(fā)生。 二、急救方式 1.在出現(xiàn)開放性手部外傷時，應(yīng)及時就近送到醫(yī)院進(jìn)行治療，并常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素。 2.在送醫(yī)的過程中，如果出現(xiàn)較嚴(yán)重的出血，可行局部按壓，或者在上臂

3、用皮帶或皮筋進(jìn)行環(huán)扎止血，但如果采用這一方法止血，一定要注意在每環(huán)扎1小時左右時，要松開皮帶或皮筋10-15分鐘，否則會導(dǎo)致整個肢體的壞死。 3.如果損傷導(dǎo)致肢體的骨折，最好在搬運(yùn)之前進(jìn)行簡單的固定，可就近取材，用木板、鐵棍或較硬的書刊、雜志均可，這樣，可以避免在搬運(yùn)的過程中骨折斷端二次損傷周圍的神經(jīng)、血管、肌腱等軟組織。 4.如果出現(xiàn)了肢體或指頭的離斷傷，最好將斷肢或斷指用塑料袋包好，置于低溫保溫桶中保存，并與病人一起送到醫(yī)院，切忌冷凍保存殘肢或?qū)堉苯又糜诒小?閉合性損傷 急救原則：在閉合性損傷時，也應(yīng)及時就醫(yī)，讓醫(yī)生對傷情給出全面、準(zhǔn)確的判斷，不致耽誤了早期治療。如果患者感覺肢體腫

4、脹明顯，出現(xiàn)了手部蒼白或青紫、手指發(fā)麻、橈動脈搏動消失等情況，更要趕緊就醫(yī)，及時處理。,指壓止血法：適用于頭部、頸部和四肢外傷出血，是臨時止血的方法。方法：用手指壓迫出血血管的上部（近心端），用力壓向骨方，以達(dá)到止血的目的。,屈指加墊止血法：當(dāng)前臂或小腿出血時，可在肘窩、腘窩內(nèi)放入紗布墊、棉花團(tuán)等物品，是自關(guān)節(jié)，用三角巾、繃帶或布條等作8字形固定。注意：有骨折、骨裂或關(guān)節(jié)脫位者不能使用。,止血帶止血法：當(dāng)遇到四肢大動脈出血，適用上述方法止血無效時采用。注意事項(xiàng)：不到萬不得已不要采用止血帶止血。皮膚與止血帶之間不要接觸，應(yīng)加墊敷料、布墊或?qū)⒅寡獛Ы壴谝卵澩饷?。止血帶松緊適宜，以剛壓住止血為宜。止

5、血帶綁好后每隔4060時鐘放松一次，每次13分鐘放松期間應(yīng)在傷口處加壓止血。運(yùn)送傷者時，止血帶處要有明顯標(biāo)志，并用標(biāo)簽注明上止血帶時間。,斷指保存方法,手外傷的早期傷情評估及檢查由于手部的結(jié)構(gòu)非常精巧而復(fù)雜，所以，損傷后如何準(zhǔn)確地判斷傷情就顯得非常重要。在手外傷中，皮膚往往是最先受累的組織，其次是肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管和骨關(guān)節(jié)。,1. 皮膚傷情的判斷：皮膚的破損是非常直觀的，但是，不同類型的皮膚破損，其預(yù)后也不同，皮膚的銳器劃傷相對而言比較容易處置，而梳棉機(jī)傷、電鋸傷或大面積的皮膚剝脫或缺損就非常棘手了。幾乎無法很好地縫合修復(fù)。而大面積的皮膚剝脫傷又常常難以判斷剝脫的皮膚是否還殘存血運(yùn)，回植后

6、是否會出現(xiàn)壞死。即使是皮膚的銳器劃傷也不可掉以輕心，如果是被切肉的刀劃傷，由于刀上沾染了肉漿一類的異源性蛋白質(zhì)，使得傷口非常容易感染和不愈合，同樣的情況也會出現(xiàn)于人或動物咬傷的傷口。,皮膚損傷的檢查 (1)了解創(chuàng)口的部位和性質(zhì)：根據(jù)局部解剖關(guān)系，初步推測皮下各種重要組織如肌腱、神經(jīng)、血管等損傷的可能性。 (2)皮膚缺損的估計(jì)：創(chuàng)口皮膚是否有缺損，缺損范圍大小，能否直接縫合和直接縫合后是否會影響傷口愈合。 (3)皮膚活力的判斷：損傷的性質(zhì)是影響損傷皮膚活力的重要因素，如切割傷，皮膚邊緣活力好，創(chuàng)口易于愈合。碾壓傷，可致皮膚廣泛撕脫，特別是皮膚剝脫傷，皮膚表面完整，而皮膚與其下的組織呈潛行分離，皮

7、膚與其基底部的血循環(huán)中斷，嚴(yán)重影響皮膚的存活，應(yīng)予高度重視。下列方法可以幫助判斷皮膚的活力： a、皮膚的顏色與溫度：如與周圍一致，則紅潤活力正常，如損傷局部呈蒼白，青紫且冰涼者，表示活力不良。 b、毛細(xì)血管回流試驗(yàn)：即按壓皮膚表面時，皮色變白，放開按壓的手指后，皮色很快恢復(fù)紅色者，表示活力良好，皮色恢復(fù)緩慢，甚至不恢復(fù)者，則活力不良或無活力。 c、皮瓣的形狀和大?。荷酄钇ぐ旰碗p蒂橋狀皮瓣活力良好，分葉狀或多角狀皮瓣其遠(yuǎn)端部分活力常較差，縫合后其尖端部分易發(fā)生壞死。 d、皮瓣的長寬比例：撕脫的皮瓣除被撕脫的部分有損傷外，其蒂部的血供也會有不同程度的損傷。因此皮瓣存活的長寬比例要比正常皮膚切取皮瓣

8、時為小，應(yīng)根據(jù)皮膚損傷的情況而定。不能按常規(guī)的長寬比例來決定損傷皮膚的去留。 e、皮瓣的方向：一般來講，蒂在肢體近端的其活力優(yōu)于蒂在遠(yuǎn)端者。 f、皮膚邊緣出血狀況：修剪皮膚邊緣時，有點(diǎn)狀鮮紅血液緩慢流出，表示皮膚活力良好，如皮膚邊緣不出血?；蛄鞒霭底仙赫?，其活力差。,2. 神經(jīng)損傷的判斷：如果損傷部位已經(jīng)出現(xiàn)了感覺的減退、消失和(或)運(yùn)動的障礙，就要高度懷疑是否傷及了神經(jīng)，此時，到普通醫(yī)院去進(jìn)行清創(chuàng)縫合就已經(jīng)不夠了，一定要到手外科?？凭驮\，爭取早期修復(fù)神經(jīng)損傷，以取得盡可能好的療效。,神經(jīng)損傷的檢查,手部的運(yùn)動和感覺功能，分別由來自臂叢神經(jīng)根組成的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)支配，手腕和手指屈

9、伸活動的肌肉及其支配神經(jīng)的分支均位于前臂近端，手部外傷時所致的神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為手部感覺功能和手內(nèi)在肌功能障礙。其主要表現(xiàn)為：正中神經(jīng)拇短展肌麻痹所致拇指對掌功能障礙及拇、食指捏物功能障礙，手掌骨側(cè)半、拇、食、中指和環(huán)指橈側(cè)半掌面，拇指指間關(guān)節(jié)和食、中指及環(huán)指橈側(cè)半近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的感覺障礙。尺神經(jīng)骨間肌和蚓狀肌麻痹所致環(huán)、小指爪形畸形，骨間肌和拇收肌麻痹所致的佛模特（Froment）征，即食指用力與拇指對指時，呈現(xiàn)食指近側(cè)指間關(guān)節(jié)明顯屈曲、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸及拇指掌指關(guān)節(jié)過伸，指間關(guān)節(jié)屈曲，以及手部尺側(cè)、環(huán)指尺側(cè)和小指掌背側(cè)感覺障礙。橈神經(jīng)腕部以下無運(yùn)動支，僅表現(xiàn)為手背橈側(cè)及橈側(cè)3個半手指近側(cè)

10、指間關(guān)節(jié)近端的感覺障礙。,3. 血管損傷的判斷：在開放性損傷中，出血是在所難免的，但是，如果出現(xiàn)傷口噴射性出血，則可能傷及動脈，此時要及時進(jìn)行按壓止血，或在其近心端上止血帶止血，否則，患者有可能會很快因?yàn)槭а菘?，甚至危及生命。另外，如果出現(xiàn)傷口遠(yuǎn)端蒼白、無脈、皮溫明顯減低，多提示該部位血運(yùn)極差，不吻合血管、重建血液循環(huán)則肢體不能得以保全，此時，應(yīng)將患者直接送至有手外科?？频尼t(yī)院救治，以免因?yàn)榉磸?fù)轉(zhuǎn)院而耽誤了治療。,血管損傷的檢查,了解手部主要血管有無損傷、損傷的性質(zhì)和程度，手部血循環(huán)狀況和血管損傷可通過手指的顏色、溫度和毛細(xì)血管回流試驗(yàn)和血管搏動來判斷，如皮色蒼白，批文降低、指腹癟陷、毛細(xì)

11、血管回流緩慢或消失，動脈搏動小時，表示為動脈損傷。如皮青紫，腫脹、毛細(xì)血管回流加快，動脈搏動良好，則為靜脈回流障礙。 手部血運(yùn)豐富，側(cè)支循環(huán)多，主要靠尺動脈和橈動脈供血。尺、橈動脈在手掌部有掌淺弓和掌深弓相互溝通，手掌的兩動脈弓完整時，尺、橈動脈的單獨(dú)損傷，很少會引起手部血循環(huán)障礙，Allen試驗(yàn)可檢查尺、橈動脈通常和兩者間的吻合情況，方法為：讓病人用力握拳，將手中血液驅(qū)旨前臂，檢查者用兩手拇指分別用力按壓前臂遠(yuǎn)端尺、橈動脈、不讓血流通過，再讓病人伸展手指，此時手部蒼白缺血。然后放開壓迫的尺動脈，讓血流通過則全手迅速變紅，重復(fù)上述試驗(yàn)，然后放開壓迫的橈動脈，全手也迅速變紅，若放開尺動脈或橈動脈

12、壓迫后，手部仍呈蒼白，則表示該動脈斷裂或栓塞。,4. 肌肉、肌腱損傷的判斷：如果出現(xiàn)某一個或某幾個手指的活動障礙，而不合并感覺的減退，則有可能是因?yàn)榧‰旎蚣∪鈸p傷所致，此時應(yīng)找手外科?？漆t(yī)生予以修復(fù)。,肌腱損傷的檢查,肌腱斷裂表現(xiàn)出，手的休息位發(fā)生改變，如屈指肌腱斷裂時該手指伸直角度加大，伸指肌腱斷裂則為該手指屈曲角度加大，而且還手指的主動屈指或伸指功能喪失，還會出現(xiàn)一些典型的畸形，如指深、淺屈肌腱斷裂、該手指呈伸直狀態(tài)。掌指關(guān)節(jié)背側(cè)近端的伸肌腱斷裂則掌指關(guān)節(jié)呈屈曲位，近節(jié)指骨背側(cè)伸肌腱損傷則近側(cè)指間關(guān)節(jié)呈屈曲位，而中節(jié)指骨背側(cè)的施肌腱損傷則手指末節(jié)屈曲呈錘狀指畸形。應(yīng)該注意的是同一關(guān)節(jié)功能有

13、多條肌腱參與作用者，其中一條肌腱損傷可不表現(xiàn)出明顯的功能障礙。如屈腕、伸腕等。 屈指肌腱的檢查方法為，固定傷指中節(jié)，讓病人主動屈遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，若不能屈曲則為指深屈肌腱斷傷，固定除被檢查的傷指外的其他三個手指，讓病人主動屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)，若不能屈曲則為指淺屈肌腱斷裂，當(dāng)指深、淺屈肌腱均斷裂時，則該指兩指間關(guān)節(jié)不能屈曲。檢查拇長屈肌腱功能，則固定拇指近節(jié)，讓病人主動屈曲指間關(guān)節(jié)，業(yè)績蚓狀肌和骨間肌具有屈曲手指掌指關(guān)節(jié)的功能，屈指肌腱斷裂不影響掌指關(guān)節(jié)的屈曲，應(yīng)予以注意。,5. 骨、關(guān)節(jié)損傷的判斷：如果出現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)部位的畸形、反?；顒?，或者局部的明顯腫脹和壓痛，都提示有骨、關(guān)節(jié)損傷的可能性，此時，應(yīng)

14、拍片明確損傷的嚴(yán)重程度。在手部拍片時要注意不要僅拍全手的正位片和斜位片，而應(yīng)針對某一個具體的手指或關(guān)節(jié)拍攝正位、側(cè)位和斜位片。這樣，才不至于導(dǎo)致漏診。,骨關(guān)節(jié)損傷的檢查,局部疼痛、腫脹及功能障礙者，應(yīng)疑有骨關(guān)節(jié)損傷，如手指明顯縮短，旋轉(zhuǎn)、成角或側(cè)偏畸形及異?；顒诱邉t可確診為骨折，凡疑有骨折者應(yīng)拍攝X線片，了解骨折的類型和移位情況，為其治療作準(zhǔn)備，因此，X線拍片應(yīng)列為手外傷的常規(guī)檢查。除拍攝正側(cè)位和X線片外，特別是掌骨在側(cè)位片時重疊，應(yīng)加拍斜位片。 檢查腕關(guān)節(jié)和手指各關(guān)節(jié)功能時，以關(guān)節(jié)完全伸直為0度。各關(guān)節(jié)活動范圍存在個體差異，且尚無精確的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，檢查時應(yīng)注意雙側(cè)對比，正常情況下，腕關(guān)節(jié)掌屈5

15、0度60度。背伸50度60度，橈偏25度30度。尺偏30度40度，兩腕關(guān)節(jié)活動度的對比可將兩手掌合攏用力伸腕和兩手背合攏用力屈腕，分別觀察雙側(cè)腕關(guān)節(jié)的掌屈和背伸活動度的差別。 拇指掌指關(guān)節(jié)屈伸范圍大者可達(dá)90度。一般為30度40度。指肩關(guān)節(jié)為80度90度，拇指外展即拇指與手掌平行方向伸展為90度，內(nèi)收至食指近節(jié)橈側(cè)為0度，拇指對掌以拇指指腹與小指指腹對合為標(biāo)準(zhǔn)。 手指掌指關(guān)節(jié)屈曲80度90度，過伸0度20度，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲90度100度，伸0度。原側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲70度90度，伸0度。手指以中指為中心，遠(yuǎn)離中指為外展靠攏中指為內(nèi)收，內(nèi)收外展的活動度為30度40度。,癥狀與體征,1.手的開放性損

16、傷包括刺傷，切割傷，撕裂傷，擠壓傷，爆炸傷和燒傷。可引起毀形、缺損，及功能障礙或喪失。 2.手的屈肌損傷呈伸直位畸形，屈曲功能障礙。手的伸肌損傷呈屈曲位畸形、伸直障礙，伸肌中央束斷裂，近指間關(guān)節(jié)“鈕扣”樣畸形，側(cè)束聯(lián)合腱斷裂，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)呈錘狀指畸形。 3.手的神經(jīng)損傷，其支配區(qū)的感覺喪失及主動運(yùn)動喪失可分別呈垂腕，猿手或爪狀手等畸形。 4.手的血管損傷可引起回流障礙，或缺血壞死，或呈伏克曼(Vokkmann)肌攣縮。 5.手的骨關(guān)節(jié)損傷可因其骨折脫位而引起疼痛、腫脹，各種畸形及異?；顒?。,治療原則,1.嚴(yán)重手外傷需現(xiàn)場急救，止血、包扎，轉(zhuǎn)送條件較好醫(yī)院。 2.開放性手外傷早期徹底清創(chuàng)，盡量無張

17、力下一期閉合傷口。有張力創(chuàng)面行皮片移植或皮瓣移植等一期復(fù)蓋創(chuàng)面。 3.血管損傷影響血運(yùn)者行血管吻合修復(fù)。 4.神經(jīng)損傷應(yīng)早期修復(fù)，污染或缺損者行二期移植。 5.肌腱斷傷爭取一期修復(fù)，污染重或腱鞘區(qū)的屈肌腱可行二期修復(fù)或肌腱移植。 6.骨折脫位應(yīng)先行內(nèi)固定，要求牢固，以不影響關(guān)節(jié)面為最理想。 7.根據(jù)受傷性質(zhì)選擇用藥類型,飲食護(hù)理,飲食宜進(jìn)高蛋白、高糖、富含膠原、微量元素(銅、鋅、鐵、鈣)及維生素A、C豐富的食，如瘦肉、 豬皮、肝、蛋黃、豆制品、胡蘿卜、新鮮蔬菜和水果等，以補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，可以促進(jìn)傷口愈合及機(jī)體恢復(fù)。,常見手外傷的預(yù)防護(hù)理,燒燙傷 難得下次廚房，因此經(jīng)驗(yàn)不足。不小心熱油、沸水濺到

18、手上;不小心碰了正在加熱的鍋壁;沒等高壓鍋氣放完就開蓋都容易讓手受折磨。這種情況要怎么樣預(yù)防手外傷呢? 如果皮膚小范圍發(fā)紅，說明不重，屬于I度燙傷。如果受傷的部位起水泡，疼痛比較厲害，屬II度。最有效的方法，迅速局部冷卻，用清潔冷水沖洗或冰袋外敷，持續(xù)到疼痛明顯減輕，防止傷面擴(kuò)大，阻止損傷加重，然后局部涂燒傷膏。傷面的水泡不要擠破，小的自己會吸收，大的可用消毒針頭在泡的最低部位扎眼，擠出積液。 一旦手上皮膚的顏色變成黑色或棕黃色時，疼痛反而減輕，但已達(dá)度燒傷。千萬不要用水沖洗，否則易受到感染。也別在傷處抹醬油、灑食鹽，它們也可能有細(xì)菌，讓傷口雪上加霜。正確的方法是在燒傷面上先覆蓋消毒紗布(可用

19、消毒紙巾代替)，包扎，然后去醫(yī)院或者打120，醫(yī)生的處理更妥當(dāng)。,常見手外傷的預(yù)防護(hù)理,擦皮傷 手每天的工作就是摸摸這兒，動動那兒。當(dāng)身體的司令部大腦心不在焉的時候，手恰巧接觸到一個表面粗糙的物體，就可能擦傷，瞬間疼痛，而后血液滲出或毛細(xì)血管出血。 此時需要立即用酒精、肥皂水或清水將傷口上的泥土清洗干凈。出血較多時，需用棉球或紗布(干凈的手帕或衛(wèi)生紙也可)壓在傷口處數(shù)分鐘，待不出血時將紫藥水涂于傷口做好手個傷的預(yù)防。 一般不深的傷口無需包扎，傷口暴露更有利于傷口愈合。泥土清洗干凈后，傷口處暫時不要沾水，待過幾小時或第二天會發(fā)現(xiàn)有清亮的液體滲出，可用理療燈或臺燈對著傷口烤上10分鐘左右，3到5天就可愈合。如果傷口過深，還是找醫(yī)生幫忙。,常見手外傷的預(yù)防護(hù)理,刺扎傷 出外旅游，尤其背包游，旅游目的地是未開發(fā)的旅游景觀。手指很容易被木刺、植物葉子刺扎傷。被刺傷后，不要一味關(guān)心傷口大小和出血多少，重要的是判斷有無斷刺殘留在傷口里。如果有，首先要設(shè)法拔出。涂酒精在傷口周圍消毒，用經(jīng)過火燒或酒精消過毒的鑷子設(shè)法將刺完整拔出。如果刺