診斷學(xué)課件：第五章 常用腎功能實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

1、1,第五章常用腎臟功能實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),2,3,4,腎臟的基本功能：,（1）生成尿液、排泄代謝產(chǎn)物：機(jī)體在新陳代謝過程中產(chǎn)生多種廢物，絕大部分廢物通過腎小球血濾過、腎小管的分泌，隨尿液排出體外。（2）維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡：腎臟通過腎小球的濾過，腎小管的重吸收及分泌功能，排出體內(nèi)多余的水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。（3）內(nèi)分泌功能 分泌腎素、前列腺素、激肽。通過腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，和激肽緩激肽前列腺素系統(tǒng)來調(diào)節(jié)血壓。 促紅細(xì)胞生成素，刺激骨髓造血。 活性VitD3 。調(diào)節(jié)鈣磷代謝。 許多內(nèi)分泌激素降解場(chǎng)所如胰島素、胃腸激素等。當(dāng)腎功能不全時(shí)，這些激素T1/2明顯延長，從而引起代謝紊

2、亂。,5,腎臟的解剖和生理功能,腎小球 濾過血漿，生成原尿 腎小管 重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氫根、鈉、鉀、水、葡萄糖等 排泌：氫、鉀、氨、藥物、毒物等 濃縮稀釋功能 腎血管 充分的血流量，保證腎臟的正常功能,6,腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查,尿液檢查：常規(guī)檢查、細(xì)菌學(xué)檢查、 特殊生化檢查 （蛋白、酶學(xué)） 腎功能檢查：腎小球?yàn)V過功能 腎小管功能檢查 腎血流量測(cè)定 腎臟活體組織病理檢查 腎臟內(nèi)分泌功能檢查 腎素血管緊張素系統(tǒng) 激肽釋放酶激肽系統(tǒng) 前列腺素 1,25-二羥膽骨化醇,7,第一節(jié) 腎小球功能檢測(cè) 腎小球的功能主要是濾過,評(píng)估濾過功能最重要的參數(shù)是腎小球?yàn)V過率(glomerular filtra

3、tion rate,GFR)。單位時(shí)間內(nèi)(分鐘)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量,稱為腎小球?yàn)V過率。為測(cè)定腎小球?yàn)V過率,臨床上設(shè)計(jì)了各種物質(zhì)的腎血漿清除率(clearance)試驗(yàn)。,8,腎清除率系指雙腎于單位時(shí)間(min)內(nèi),能將若干毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部加以清除而言,結(jié)果以毫升/分(ml/min)或升/24小時(shí)(L/24h)表示： 某物質(zhì)每分鐘在尿中排出的總量 清除率= 某物質(zhì)在血漿中的濃度 即 C=(V)/P C為清除率(ml/min);U為尿中某物質(zhì)的濃度;V為每分鐘尿量(ml/min);P為血漿中某物質(zhì)的濃度。,9,各種物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式大致分四種:,1.全部由腎小球?yàn)V出,腎小管不吸收、

4、不排泌, 如菊粉, 可作為腎小球?yàn)V過率測(cè)定的理想試劑,能完全反映腎小球?yàn)V過率(GFR)。Ccr替代。 2.全部由腎小球?yàn)V過,不被腎小管重吸收,很少被腎小管排泌,如肌酐等,可基本代表GFR。,10,3.全部由腎小球?yàn)V過后，又被腎小管全部吸收,如葡萄糖,可作為腎小管最大吸收率測(cè)定。 4.除腎小球?yàn)V出外,大部分通過腎小管周圍毛細(xì)血管向腎小管分泌后排出,如對(duì)氨馬尿酸、腆銳特可作為腎血流量測(cè)定試劑。,11,【原理】 血清肌酐(serum creatinine,Scr)由外源性和內(nèi)生性兩類組成。血中的肌酐主要由腎小球?yàn)V過排出體外,腎小管基本不重吸收且排泌量也較少,在外源性肌酐攝入量穩(wěn)定的情況下,血中的濃度

5、取決于腎小球?yàn)V過能力,當(dāng)腎實(shí)質(zhì)損害, 血中肌酐濃度就會(huì)急劇上升,故測(cè)定血中肌酐濃度可作為GFR受損的指標(biāo)。敏感性較BUN好,但并非早期診斷指標(biāo)。,一、血清肌酐測(cè)定,12,【參考值】 全血肌酐：88.4176.8mol/L 血清或血漿肌酐： 男性：53106mol/L 女性：4497mol/L。,13,1.血肌酐增高 見于各種原因引起的腎小球?yàn)V過功能減退: 急性腎衰竭,血肌酐明顯的進(jìn)行性的升高為器質(zhì)性損害的指標(biāo),可伴少尿或無少尿; 慢性腎衰竭:血肌酐升高程度與病變嚴(yán)重性一致,腎衰竭代償期,血肌酐178mol/L;腎衰竭期,血肌酐明顯升高445mol/L。,【臨床意義】,14,2.鑒別腎前性和腎實(shí)

6、質(zhì)性少尿 器質(zhì)性腎衰竭血肌酐常超過200mol/L; 腎前性少尿如心力衰竭、脫水、肝腎綜合征、腎病綜合征等所致的有效血容量下降,使腎血流量減少,血肌酐濃度上升多不超過200mol/L。,3.BUN/Cr(單位為mg/dl)的意義 器質(zhì)性腎衰竭,BUN與Cr同時(shí)增高,因此BUN/Cr10:1; 腎前性少尿,腎外因素所致的氮質(zhì)癥,BUN可較快上升,但血Cr不相應(yīng)上升,此時(shí)BUN/Cr常10:1。,15,4.老年人、肌肉消瘦者肌酐可能偏低, 一旦血Cr上升,要警惕腎功能減退,應(yīng)進(jìn)一步作Ccr檢測(cè)。 5.當(dāng)血肌酐明顯升高時(shí),腎小管肌酐排泌增加,致Ccr越過真正的GFR。此時(shí)可用甲氰咪胍抑制腎小管對(duì)肌酐

7、分泌。,16,血液中肌酐的生成可有內(nèi)、外源性, 在嚴(yán)格控制飲食和肌肉活動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定的情況,血肌酐的生成量和尿的排出量較恒定,其含量的變化主要受內(nèi)源性肌酐的影響,而且肌酐分子量為113,大部分從腎小球?yàn)V過,不被腎小管重吸收,排泌量很少。,二、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）測(cè)定,【原理】,腎單位時(shí)間內(nèi),把若干毫升血液中的內(nèi)生肌酐全部清除出去,稱為內(nèi)生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr)。,17,1.標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)留尿計(jì)算法 病人連續(xù)3天進(jìn)低蛋白飲食,避免劇烈運(yùn)動(dòng)和利尿劑的使用 于第4天晨8時(shí)將尿液排凈,然后收集記錄24小時(shí)尿量(次日晨8點(diǎn)尿必須留下)

8、,并加入甲苯45ml防腐。取血23ml(抗凝或不抗凝均可),與24小時(shí)尿同時(shí)送檢; 測(cè)定尿及血中肌酐濃度,【方法】,18,應(yīng)用下列公式計(jì)算Ccr: 尿肌酐濃度(mol/L) 每分鐘尿量(ml/min) Ccr (ml/min) = 血漿肌酐濃度(mol/L),19,2. 4小時(shí)留尿改良法 因留24小時(shí)尿不方便,易導(dǎo)致留不準(zhǔn)(少)且高溫時(shí)需冷藏,影響肌酐檢測(cè),因此常引起誤差(偏低)。在嚴(yán)格控制條件下, 24小時(shí)內(nèi)血漿和尿液肌酐含量較恒定,為臨床應(yīng)用方便,可用4小時(shí)尿及空腹一次性取血進(jìn)行肌酐測(cè)定,先計(jì)算每分鐘尿量(ml/min),再按上述公式計(jì)算清除率。,20,3.血肌酐計(jì)算法 是一種簡便的方法,

9、根據(jù)血肌酐，體重，年齡，性別計(jì)算，計(jì)算公式為: (140一年齡)體重(kg) Ccr(ml/min)=(男性) 72血肌酐濃度(mg/ml) (140一年齡)體重(kg) Ccr(ml/min)=(女性) 85血肌酐濃度(mg/ml),21,【參考值】 成人80120ml/min, 老年人隨年齡增長,有自然下降趨勢(shì)。 西咪替丁、甲芐嘧啶、長期限制劇烈運(yùn)動(dòng)均使Ccr下降。,22,1.判斷腎小球損害的敏感指標(biāo) 當(dāng)GFR低到正常值的50%, Ccr測(cè)定值可低至50ml/min, 但血肌酐、尿素氮測(cè)定仍可在正常范圍,因腎臟有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力,故Ccr是較早反映GFR的敏感指標(biāo)。,【臨床意義】,23,2.

10、評(píng)估腎功能損害程度及指導(dǎo)治療,0,24,【原理】 血尿素氮（blood urea nitrogen BUN） AANH3+CO2肝臟BUN腎小球?yàn)V過腎小管吸收（30-40%）尿中排泄。 粗略觀察腎小球的濾過功能：當(dāng)腎實(shí)質(zhì)受損害時(shí),腎小球?yàn)V過率降低, 致使血濃度增加,目前臨床上多測(cè)定血尿素氮, 粗略觀察腎小球的濾過功能。 【參考值】 成人3.27.1mmol/L, 嬰兒、兒童1.86.5mmo1/L。,三、血清尿素氮測(cè)定,25,1.器質(zhì)性腎功能損害 各種原發(fā)性腎小球腎炎、腎孟腎炎、間質(zhì)性腎炎等所致的慢性腎衰竭。 急性腎衰竭腎功能輕度受損時(shí), 尿素氮可無變化, 但GFR降至50%以下, BUN才見

11、升高。因此血BUN測(cè)定不能作為早期腎功能指標(biāo)。但尿毒癥其增高的程度一般與病情嚴(yán)重性一致: 腎衰竭代償期GFR下降至50ml/min, 血BUN9mmol/L；腎衰竭期, 血BUN20mmol/L。,【臨床意義】,26, 2.腎前性少尿： 如嚴(yán)重脫水、大量腹水、心衰、肝腎綜合征等所致的血容量不足、腎血流量減少致少尿。此時(shí)BUN升高,但肌酐升高不明顯, BUN/Cr(mg/dl)10:1,稱為腎前性氮質(zhì)血癥。經(jīng)擴(kuò)容尿量多能增加, BUN可自行下降。,27,3.蛋白質(zhì)分解或攝入過多： 如急性傳染病、高熱、上消化道大出血、大手術(shù)后和甲狀腺功能亢進(jìn)、高蛋白飲食等,但血肌酐一般不升高。以上情況矯正后,血B

12、UN可以下降。 4、血BUN作為腎衰竭透析充分性指標(biāo),28,臨床常用GFR測(cè)定方法,29,【原理】 血2 -微球蛋白（ 2 - MG）是體內(nèi)有核細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞、血小板、多形核白細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白。廣泛存在于血漿、尿、腦脊液、唾液及初乳中。正常人血中濃度很低，可自由通過腎小球，然后在近端小管內(nèi)幾乎全部被重吸收、分解。 【參考值】 正常成人血清：1-2mg/L,四、血2 -微球蛋白的測(cè)定,30,【臨床意義】 當(dāng)腎小球?yàn)V過功能下降時(shí)，血2 -微球蛋白水平上升。血2 -微球蛋白作為腎小球?yàn)V過功能減退的一個(gè)指標(biāo)。與年齡、性別、肌肉組織的多少等無關(guān)。當(dāng)體內(nèi)有炎癥或腫瘤時(shí)，血中2 -微球蛋白增高。

13、,31,腎衰竭代償期,腎衰竭失代償期,腎衰竭期,Ccr Scr BUN,5180 178 9,5020 178 9,1019 445 20,Ccr、血2 - M: 反映GFR損害早期診斷指標(biāo) BUN、Scr: 反映GFR損害晚期診斷指標(biāo),32,五、腎小球?yàn)V過率測(cè)定,六、血清胱抑素C測(cè)定,33,腎小管功能試驗(yàn)分： 近端腎小管 遠(yuǎn)端腎小管兩大部分。,第二節(jié) 腎小管功能檢測(cè),34,一、近端小管功能測(cè)定,對(duì)小分子蛋白的重吸收功能測(cè)定 尿氨基酸測(cè)定 腎小管葡萄糖最大重吸收試驗(yàn) 腎小管對(duì)氨馬尿酸最大排泄量試驗(yàn),35,【原理】 2-微球蛋白(2-microglobulin, 2-MG)是一種分子量僅為118

14、00的低分子量蛋白質(zhì),為人類白細(xì)胞膜抗原(human leukocyte antigen, HLA)I類抗原的輕鏈。 每日生成150-200mg/d，經(jīng)腎小球?yàn)V入原尿中但99.9%由近曲小管吸收，尿中含量極微小。反應(yīng)腎小管功能。 2-MG在酸性尿中極易分解破壞。,(一)尿2-微球蛋白,36,【參考值】 成人尿液中濃度0.3mg/L 【臨床意義】 腎小管炎癥,中毒引起腎小管病變時(shí),腎小管對(duì)2-MG重吸收功能不良,故尿液內(nèi)2-MG增高。相反在腎小球病變?yōu)橹鲿r(shí),雖然腎小球?yàn)V膜孔徑增寬, 2-MG大量濾過,但腎小管重吸收功能良好,尿液內(nèi)2-MG仍正?；蜉p度增加;但是因?yàn)槟I小管重吸收2-MG 的閾值是5

15、mg/L。只有當(dāng)血液中2-MG 5mg/L時(shí)，尿2-MG升高才反映腎小管損傷 。,37,預(yù)示某些藥物對(duì)腎小管的中毒損害 如氨基甙類抗生素、重金屬、造影劑使用后如尿液2-MG明顯增高時(shí),應(yīng)及時(shí)停藥 鑒別上或下尿路感染 在急、慢性腎孟腎炎時(shí),因腎小管受損,尿2-MG可增高,而在單純性膀胱炎時(shí)尿2-MG不高 協(xié)助診斷惡性疾病 癌細(xì)胞、肉瘤細(xì)胞可產(chǎn)生2-MG,故惡性腫瘤時(shí)血液及尿液中2-MG含量常增高。,38,【原理】 1-微球蛋白（1-microglobulin, 1-MG）：為肝細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的一種糖蛋白，分子量：26000。 由腎小球?yàn)V過，99%在近曲小管上皮細(xì)胞吸收，反應(yīng)腎小管功能。 正常

16、情況下,尿中1-MG含量甚微;當(dāng)腎小管受損時(shí),尿中1-MG 排泌增高。在酸性尿中1-MG 較2-M G穩(wěn)定。,（二）尿1-微球蛋白,39,【參考值】 成人尿液中濃度為015mg/。 【臨床意義】 (1)近端腎小管功能損害：尿1-MG是判斷腎近曲小管損害的早期診斷指標(biāo),尿1-MG可用來替代2-MG作為腎小管功能不全的指標(biāo)（不受腫瘤和酸性尿的影響）。,40,（2）評(píng)估腎小球?yàn)V過率： 比Ccr及2-MG更靈敏 當(dāng)Ccr100ml/min時(shí)，血清1-MG就出現(xiàn)增高。血清和尿中的1-MG均增高，表明腎小球的濾過功能和腎小管的重吸收功能均受損。 （3）血清1-MG降低見于嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)性病變。,41,近曲小管

17、細(xì)胞膜上的載體蛋白與Na及葡萄糖三者結(jié)合在一起，使葡萄糖重新吸收人血，因載體蛋白有一定的數(shù)量，對(duì)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)有一定的限度。隨血中葡萄糖濃度增加，原尿中葡萄糖濃度超過近曲小管對(duì)葡萄糖的最大重吸收極限時(shí)，尿中有葡萄糖排出。 檢測(cè)方法麻煩，臨床少用。,(三)腎小管葡萄糖最大吸收量試驗(yàn),(四)視黃醇結(jié)合蛋白測(cè)定,42,(一)腎臟濃縮和稀釋功能試驗(yàn) 【原理】遠(yuǎn)端腎單位包括髓袢、遠(yuǎn)端小管、集合管,在復(fù)雜的神經(jīng)體液因素調(diào)節(jié)下(主要是抗利尿激素(ADH),實(shí)現(xiàn)腎對(duì)水平衡的調(diào)節(jié)作用。這是由腎的濃縮和稀釋功能來完成的。正常人缺水、禁水16小時(shí)后,出汗多或脫水時(shí),血容量不足,腎小管和集合管對(duì)水的重吸收明顯增多,尿液

18、濃縮,比重可上升至1.020以上。相反在大量飲水或應(yīng)用利尿藥后,腎小管和集合管對(duì)水的重吸收減少,尿液稀釋,比重降至1.010以下,夜尿增多。,二、遠(yuǎn)端腎單位功能試驗(yàn),43,因此在日常或特定的飲食條件下,觀察病人的尿量和尿比重的變化,用以判斷腎濃縮與稀釋功能的方法,稱為濃縮稀釋試驗(yàn)(concentration dilution test)。,44,又稱莫氏濃縮和稀釋功能試驗(yàn)(Mosenthal test):試驗(yàn)時(shí)正常進(jìn)食,每餐含水量不宜超過500600ml,除正常進(jìn)餐外不再飲任何液體,上午8時(shí)排尿棄去,10時(shí)、12時(shí)、下午2、4、6、8時(shí)及次晨8時(shí)各留尿1次,分別準(zhǔn)確測(cè)定尿量及比重,要注意排尿間

19、隔時(shí)間必須準(zhǔn)確,尿須排凈。,一、晝夜尿比重試驗(yàn),45,【參考值】 正常人24小時(shí)尿量為10002000ml 晝尿量與夜尿量之比為34:1 12小時(shí)夜尿量不應(yīng)超過750ml 尿液最高比重應(yīng)在1.020以上 最高比重與最低比重之差,不應(yīng)少于0.009。,46,夜尿750ml或晝夜尿量比值降低，而尿比重值及變化率正常，為濃縮功能受損的早期表現(xiàn)。見于間質(zhì)性腎炎、慢性腎小球腎炎、痛風(fēng)腎早期。 若夜尿增多同時(shí)尿比重一直1.018，提示濃縮-稀釋功能嚴(yán)重受損。 若尿比重固定在1.010-1.012，稱等滲尿，表明腎臟只有濾過功能，而濃縮-稀釋功能完全喪失 。,【臨床意義】,47,尿量少而比重高，固定在1.0

20、18左右，多見于急性腎小球腎炎。 尿量明顯增多而尿比重低于1.006，為尿崩癥的典型表現(xiàn)。,48,滲量指溶液中具有滲透活性的各種溶質(zhì)微粒的總濃度。尿滲量和比重都與尿液的溶質(zhì)總濃度相關(guān)，反映腎小管的濃縮稀釋功能，然而尿滲量不像比重那樣受尿內(nèi)大分子物質(zhì)（葡萄糖和蛋白質(zhì)）的顯著影響，故能更準(zhǔn)確地反映腎小管的濃縮稀釋功能。,二、尿液及血漿滲量測(cè)定,49,【方法】 禁飲尿滲量測(cè)定：禁水8h，次晨空腹收集尿液，并采靜脈血，肝素抗凝，用冰點(diǎn)測(cè)定尿液和血漿滲量。 少尿時(shí)的一次性尿滲量測(cè)定：少尿情況下，只需取一次尿樣檢測(cè)就有意義,50,【參考值】 尿液6001000 mOsm/kgH2O （800） 血漿滲量：

21、275305 mOsm/kgH2O（300） 尿滲量與血滲量之比34.5：1,51,判斷腎濃縮功能 禁飲尿滲量在300 mOsm/kgH2O 左右時(shí)，與正常滲量相等，稱為等滲尿 若 300 mOsm/kgH2O，稱低滲尿 正常人禁水8小時(shí)后尿滲量600 mOsm/kgH2O，尿/血漿滲量比值等于或小于1，表示腎濃縮功能障礙，見于慢性腎炎、腎盂腎炎、多囊腎等，這些疾病可出現(xiàn)腎間質(zhì)損害，累及遠(yuǎn)曲腎小管，濃縮功能障礙，尿滲量降低，尿滲量/血漿滲量比值顯著降低。,【臨床意義】,52,一次性尿滲量檢測(cè)用于鑒別腎前性、腎性少尿： 腎前性少尿時(shí)，腎小管濃縮功能完好，尿滲量較高，常大于450 mOsm/kgH2O 腎小管壞死致腎性少尿時(shí)，尿滲量較低，常小于350 mOsm/kgH2O,53,尿酸（uric acid UA）：為嘌呤的代謝產(chǎn)物，來自體內(nèi)(約占80%)或食物中嘌呤(約占20%)的分解代謝。嘌呤核苷和嘌呤經(jīng)過水解、脫氨和氧化作用生成尿酸,血清尿酸一部分與清蛋白結(jié)合,其余部分以游離形式存在。,第三節(jié) 血清尿酸測(cè)定,【原理】,肝臟中生成，由腎小球?yàn)V過，腎小管90%重吸收。 反應(yīng)腎小球和腎小管重吸收功能,血尿酸過多見于:尿酸生成的酶缺陷, 腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)障礙;富含嘌呤的食物攝入過多。,54,【參考值】 男性150-416