高滲性脫水的診斷

1、.,高鈉血癥(高滲性脫水) 的診斷和治療,.,.,高鈉血癥,急性高鈉性高鈉血癥 慢性高鈉性高鈉血癥 急性濃縮性高鈉血癥 慢性濃縮性高鈉血癥 轉(zhuǎn)移性高鈉血癥,.,高鈉血癥,急性高鈉性高鈉血癥主要是細(xì)胞外液鈉離子的紊亂，常伴血容量的增多，以利尿為主，并適當(dāng)補(bǔ)充水分。 濃縮性高鈉血癥實際是脫水，主要是補(bǔ)充水分。 轉(zhuǎn)移性高鈉血癥則需要糾正導(dǎo)致高鈉血癥的原發(fā)因素，而不是利尿。,.,高滲性脫水的診斷和治療,概述 水和鈉同時喪失，但缺水多于缺鈉，故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。 當(dāng)缺水多于缺鈉時，細(xì)胞外液滲透壓增加，抗利尿激素分泌增多，腎小管對水的重吸收增加，尿量減少。醛固酮分泌增加，鈉和水的再吸

2、收增加，以維持血容量。 如繼續(xù)缺水，細(xì)胞外液滲透壓進(jìn)一步增高，細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外，最終是細(xì)胞內(nèi)缺水的程度超過細(xì)胞外液缺水的程度。腦細(xì)胞缺水將引起腦功能障礙。,.,流行病學(xué)：,在急危重癥疾病患者中,高鈉血癥發(fā)生的機(jī)會較多。 正常滲透中樞對血滲透壓過高的反應(yīng)十分敏感，一般血滲透壓上2mOsm/kgH2O時即可刺激抗利尿激素分泌，促使水分從腎臟重吸收；同時，高滲透壓造成口渴中樞興奮，可以通過飲水而稀釋血液。,.,高滲性脫水的診斷和治療,病因病理: a.攝入水量不足，如外傷、昏迷、食管疾病的吞咽困難，不能進(jìn)食，危重病人給水不足，鼻飼高滲飲食或輸注大量高滲鹽水溶液等； b.水喪失過多，未及時補(bǔ)充，如高熱

3、、大量出汗、大面積燒傷、氣管切開、胸腹手術(shù)時內(nèi)臟長時間暴露、糖尿病昏迷等。,.,高滲性脫水的診斷和治療,臨床表現(xiàn): 根據(jù)癥狀不同，一般將高滲性缺水分為三度： 輕度缺水：除有口渴外，多無其它癥狀。缺水量為體重的2%4%。 中度缺水：有極度口渴，伴乏力、尿少、尿比重高。唇干舌燥、皮膚彈性差、眼窩凹陷，常有煩燥。缺水量為體重的4%6%。,.,高滲性脫水的診斷和治療,重度缺水： 除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫語、甚至昏迷等腦功能障礙的癥狀。缺水量為體重的6%以上。,.,高滲性脫水的診斷和治療,鑒別診斷： 根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)一般可作出診斷。實驗室檢查： a.尿比重高； b.血清鈉升高多在150mmol

4、/L以上； c.紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容輕度增高。,.,高滲性脫水的診斷和治療,治療預(yù)防： 去除病因，使病人不再失液。估計補(bǔ)充已喪失液體量有兩種方法： a.根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，按體重百分比的喪失來估計。,.,失水量可按下列公式計算：,男性：缺水量=0.6 體重1-(正常血鈉濃度mmol/L)/(病人所測得的血鈉濃度)。 女性：缺水量=0.5體重1-(正常血鈉濃度mmol/L)/(病人所測得的血鈉濃度)。 此公式內(nèi)的體重是指發(fā)病前原來的體重。計算所得的缺水量是粗略估計，不包括等滲液的欠缺、每天生理需要補(bǔ)充的液體(每天約1500ml左右)和繼續(xù)丟失的液體在內(nèi)。 如果不知道病人原來的體重

5、，則可按下列公式計算所需補(bǔ)充的水量： 男性：所需補(bǔ)充水量=4現(xiàn)有體重欲降低的鈉量(mmol/L)。 女性：所需補(bǔ)充水量=3現(xiàn)有體重欲降低的鈉量(mmol/L)。,.,高滲性脫水的診斷和治療 -治療預(yù)防,b.根據(jù)測得的血Na+濃度來計算。 補(bǔ)水量（ml）=血鈉測得值（mmol）-血鈉正常值（mmol）體重（kg）4。 例如，體重60kg男性病人血鈉濃度為152mmol/L 。 則補(bǔ)水量=（152-142）604=2.4L 當(dāng)日先給補(bǔ)水量的一半，即1.2L，另一半在次日補(bǔ)給，此外，還應(yīng)補(bǔ)給當(dāng)日需要量。,.,高滲性脫水的診斷和治療 -治療預(yù)防,補(bǔ)液時需注意: 1、雖血Na+升高，但因缺水，使血液濃縮

6、，實際上，體內(nèi)總鈉量還是減少的；在補(bǔ)水同時應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉，以糾正缺鈉。 2、如同時有缺鉀糾正時，應(yīng)在尿量超過40ml/h后補(bǔ)鉀。 3、經(jīng)過補(bǔ)液治療后，酸中毒仍未得到糾正時，可補(bǔ)給碳酸氫鈉溶液。,.,2.補(bǔ)充液體的溶液,首選等滲鹽水與5%葡萄糖液，按1/43/4或11比例混合配制。葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)后很快被代謝掉，故混合配制的溶液相當(dāng)于低滲溶液。也可選0.45%鹽水或5%葡萄糖溶液。,.,3.補(bǔ)液途徑,有經(jīng)口飲入，不能自飲者可經(jīng)鼻胃管注入，一般用于輕癥病人。此途徑安全可靠。癥狀較重特別是有中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)者則需采取靜脈途徑。 在采取靜脈補(bǔ)液時應(yīng)當(dāng)注意的是：補(bǔ)液速度不宜過快，并密切監(jiān)測血鈉濃度，以每小

7、時血鈉濃度下降不超過1mmol/L為宜，24小時不超過12mmol/L否則會導(dǎo)致腦細(xì)胞滲透壓不平衡而引起腦水腫。 計算得的補(bǔ)液量應(yīng)于4872小時內(nèi)補(bǔ)充，其中1/3量在最初68小時補(bǔ)充，第一個24小時補(bǔ)充1/2,.,4.對鈉排泄障礙所致的高鈉血癥的治療 主要是排除體內(nèi)過多的鈉，可輸5%葡萄糖液，同時用排鈉利尿藥以增加排鈉，可用呋塞米(速尿)或依他尼酸鈉(利尿酸鈉)。這些利尿藥排水作用強(qiáng)于排鈉，故使用時必須同時補(bǔ)液。如果病人有腎功能衰竭，則可采用血液或腹膜透析治療。透析液以含高滲葡萄糖為宜。同樣應(yīng)監(jiān)測血鈉下降速度，以免下降過快而引起腦水腫。,.,血液透析濾過治療治療前先測定CVP ,依據(jù)CVP 值

8、來確定濾出水分的量,。注射用水有低滲、降低血漿滲透壓的作用,可以稀釋血中的離子濃度,使高血清鈉水平下降。血液濾過前血清鈉水平低于150mmol/ L 的患者,在治療后血清鈉水平開始降低及恢復(fù)正常的時間短,對于血清鈉水平大于165mmol/ L 的患者,補(bǔ)充注射用水的量相對較多,開始降低及恢復(fù)正常的時間相對較長,這有利于機(jī)體內(nèi)滲透壓較平穩(wěn)的變化。,.,幾種常見的高滲性脫水,1.糖尿病患者并發(fā)重癥感染所致高鈉血癥 發(fā)生高血糖的原因有：應(yīng)激反應(yīng)，腎上腺糖皮質(zhì)激素、生長激 素、胰高血糖素等的水平顯著升高，并抑制胰島素的作用，導(dǎo)致血糖顯著升高。 組織細(xì)胞對胰島素的敏感性下降。分解代謝增強(qiáng)，合成糖原，降低

9、血糖的能 力下降。重癥感染患者需足夠的能量供應(yīng)，無法進(jìn)行飲食限制。,.,(1)治療原則：血糖升高是發(fā)生高鈉血癥的基礎(chǔ)，血液濃縮是發(fā)生高鈉血癥的主 要因素，而鈉離子的輸入常常是進(jìn)一步加重的重要因素。因此應(yīng)控制血糖，增加 補(bǔ)液量，限制鈉離子的輸入。 (2)控制血糖：應(yīng)用較大劑量的胰島素，為能良好控制血糖的下降速度，應(yīng)采用 靜脈輸液，避免皮下注射。理論上和習(xí)慣上應(yīng)輸入生理鹽水，待血糖明顯下降后 改用5%的葡萄糖溶液。需注意應(yīng)確保血糖濃度的逐漸下降，若不能有效下降，隨著生理鹽水,.,的輸入，可能會進(jìn)一步加重高鈉和高滲血癥，當(dāng)然血糖濃度下降的速度也不應(yīng)過快，否則 將導(dǎo)致血漿滲透壓的迅速降低，水分大量進(jìn)入

10、紅細(xì)胞發(fā)生溶血，進(jìn)入腦細(xì)胞發(fā)生 腦水腫，以及低血容量休克的危險。待血糖濃度下降至13.9mmol/L后，即認(rèn)為 達(dá)到適當(dāng)水平，不需要，也不應(yīng)該降至正常水平。,.,(3)增加補(bǔ)液量：在血壓不穩(wěn)定的患者，應(yīng)同時輸入膠體；在血壓穩(wěn)定的患者， 應(yīng)迅速增加水的攝入和輸入。常用靜脈補(bǔ)液多為5%葡萄糖液和生理鹽水，難以控 制糖和鈉離子的輸入，因此應(yīng)以攝入為主，能自主進(jìn)水的患者，可自主飲水；否 則應(yīng)通過胃管補(bǔ)充。當(dāng)然有低滲葡萄糖和低滲氯化鈉溶液時也可通過靜脈補(bǔ)充。,.,4)控制鈉離子的入量：通過上述措施可較好的控制鈉離子的入量。但隨著血糖 的控制和體液量的改善，可能伴隨鈉、鉀、氯離子濃度的下降，這些離子的血濃

11、 度達(dá)正常低限水平時即應(yīng)增加氯化鈉和氯化鉀的補(bǔ)充，否則容易導(dǎo)致低鈉、低氯 和低鉀血癥。,.,(5)血糖和電解質(zhì)的檢查：應(yīng)2h左右檢查1次，待病情穩(wěn)定后減少檢查的次數(shù)。,.,重癥肺感染或急性肺損傷并發(fā)高鈉血癥,多為混合型高鈉血癥 大量丟失水分 輸液治療也經(jīng)常在有意或無意間輸入生理鹽水或5糖鹽水 應(yīng)激反應(yīng) 應(yīng)大量補(bǔ)充水分，以胃腸道補(bǔ)充為主。 血容量改善后，一方面補(bǔ)液，一方面利尿。,.,3.腦血管意外的老年人并發(fā)高鈉血癥 (1)腦血管意外容易影響下丘腦和垂體的內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致腎臟排鈉減少。 (2)老年人腎小管功能多有所減退，調(diào)節(jié)鈉離子的功能減退。 (3)常合并氣管切開，呼吸道失水增多。 (4)口渴中樞功能喪失或不敏感，在血鈉升高的情況下，不能增加水的攝入。 (5)常用滲透性利尿藥，水分的丟失多于電解