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文檔簡介

1、.加強病案質控提高病案質量病歷是醫(yī)務工作者在臨床醫(yī)療工作中用于記載患者疾病發(fā)生發(fā)展、演變預后、診斷治療、防護調攝及其結果的原始檔案，是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責任、確定診斷、制定治療方案和預防措施的依據，也是總結醫(yī)療經驗、 充實教學內容、 進行科學研究的重要資料。病歷書寫必須客觀、真實、準確；病歷書寫必須符合病歷書寫規(guī)范；病歷書寫必須在規(guī)定的時限內完成；病歷書寫必須符合法律法規(guī)的規(guī)定；重視患者的知情權知情同意書的簽署。同時護理人員應嚴格執(zhí)行查對制度，做到醫(yī)師記錄與護理觀察相符合，杜絕錯寫、錯裝、錯粘、缺項等醫(yī)療過錯發(fā)生。為進一步規(guī)范病歷書寫，加強病歷質量監(jiān)控，切實提高我院病歷書寫質量為目的，經醫(yī)

2、院研究決定，每月定期召開我院病歷質量檢查分析會一次。方法為由質控科現(xiàn)場對每個科室的每個醫(yī)師隨機抽取的歸檔病歷組織各科室負責人及臨床醫(yī)師進行檢查并統(tǒng)計檢查結果。相信通過此項工作，使我院病歷書寫質量在現(xiàn)行基礎上能有較大的提高和改進，并.使臨床科室各級醫(yī)生能認識到規(guī)范、認真書寫病歷的責任性和重要性。質控科對每個臨床科室上月所有歸檔病歷按住院號網絡排序（升序）后 ，從住院號 20130001090 開始抽取病歷，主管業(yè)務院長簽字確認為抽檢病歷，2013 年 8 月份抽取各臨床科室病歷共計40 份。病歷檢查方法對抽取的病歷，現(xiàn)場由科室負責人和護士長及科室抽取的相關醫(yī)師輪流檢查一遍并打分，但要求科主任及科室抽取的醫(yī)師不能檢查本人抽取的病歷或本人病歷，最后由質控科現(xiàn)場統(tǒng)計檢查結果及平均分值，并予以公布。注： 1、檢查評分以骨傷科、內婦科住院病歷科室質量評定記錄單為標準，請各科室負責人和護士長及科室相關醫(yī)師對扣分項加以備注，并評分后簽字。.2、一般抽取的病歷都是患者出院結賬七天之后的病歷如果抽取的病歷沒有按

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