癲癇的護(hù)理查房

1、,神經(jīng)內(nèi)科,葉雯,癲癇持續(xù)狀態(tài)病人的護(hù)理查房,提綱,癲癇的定義。 癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)病原因及機(jī)制。 癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義。 癲癇持續(xù)狀態(tài)的癥狀。 癲癇的診斷方法。 1病史是診斷癲癇的主要依據(jù) 2.EEG是診斷癲癇最有效的輔助檢查 癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療。 1發(fā)作時(shí)的治療 2發(fā)作間歇期的治療 3及的輔助檢查 癲癇持續(xù)狀態(tài)病人的護(hù)理。 1護(hù)理問題 2護(hù)理措施 3出院指導(dǎo),癲癇是由多種原因引起的慢性腦功能停滯臨床綜合征，是前腦神經(jīng)細(xì)胞群反復(fù)超同步放電所引起的發(fā)作性、偶然性、反復(fù)性、短暫性腦神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。 癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus，SE）或稱癲癇狀態(tài)是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一

2、個(gè)固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作、發(fā)作間歇期意識(shí)不恢復(fù)者。,(一)癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)病原因 可分為特發(fā)性和繼發(fā)性，特發(fā)性多與遺傳因素有關(guān)，多為難治性癲癇。繼發(fā)性居多。 1、癲癇持續(xù)狀態(tài)原因包括： (1)不規(guī)范抗癇藥治療： (2)腦器質(zhì)性病變：a）先天性疾病：（b）外傷：c）傳染：d）中毒：e）顱內(nèi)腫瘤： f）腦血管?。簀）營養(yǎng)代謝疾?。篽）改變性別疾?。?(3)急性代謝性疾?。?(4)自身因素 2、誘發(fā)因素：發(fā)熱、感染、勞累、飲酒、酒精戒斷、妊娠及分娩等, 停用鎮(zhèn)靜劑，服用異煙肼、三環(huán)或四環(huán)類抗抑郁藥亦可誘發(fā)。 (二)癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)病機(jī)制 目前認(rèn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生

3、與腦內(nèi)致癇灶興奮及周圍抑制失調(diào)有關(guān)，致癇灶周圍區(qū)域可抑制癇性發(fā)作，使其持續(xù)一定時(shí)間后停止，當(dāng)周圍區(qū)域抑制減弱，癇性活動(dòng)在皮質(zhì)突出環(huán)鏡內(nèi)長期運(yùn)轉(zhuǎn)，可導(dǎo)致部分性持續(xù)發(fā)作；癇性活動(dòng)由皮質(zhì)通過下行纖維投射至丘腦及中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可引起意識(shí)喪失，再由彌散性丘腦系統(tǒng)傳布到整個(gè)大腦皮質(zhì)，引起全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作(GTCS)。, 癲癇病是患者以突然發(fā)作、自行緩解、屢次反復(fù)為主要獨(dú)特之處，輕者瞬息失神，局限哆嗦或者無意識(shí)運(yùn)動(dòng)，答非所問，重者突然倒地、四肢抽觸、角弓反張、甚至窒息死亡。按癥狀分類，可分為大發(fā)作、小發(fā)作、精力運(yùn)動(dòng)性發(fā)作和局限性發(fā)作。1）大發(fā)作 可分四個(gè)時(shí)期： (1)先兆期 (2)痙攣期 (3)昏睡期

4、(4)恢復(fù)期 癲癇病人大發(fā)作,2）小發(fā)作：又稱失神發(fā)作，典型的體現(xiàn)為病人有短暫意識(shí)喪失，大都意識(shí)完全喪失，偶爾意識(shí)障礙較淺，對(duì)四周有所了解，能聽見問話，但不能回答。 3）精力運(yùn)動(dòng)性發(fā)作：在意識(shí)喪失的基礎(chǔ)上，常有錯(cuò)覺、幻覺等。 4）局限性發(fā)作：又叫單純性發(fā)作， 體現(xiàn)為身體某一部門節(jié) 律性抽動(dòng)，持續(xù)數(shù)秒， 意識(shí)清楚，若有癲癇 放電擴(kuò)展，可延致 半身或者全身。,癲癇的診斷方法（一）,1.病史是診斷癲癇的主要依據(jù)： 癲癇病人就診時(shí)均在發(fā)作以后而且體檢大多無異常發(fā)現(xiàn)。因此病史十分重要。由于病人發(fā)作時(shí)多有意識(shí)障礙，所以敘述不清發(fā)作中的情況，甚至根本不知道自己有發(fā)作（如入睡中的發(fā)作）。所以必需詳細(xì)詢問病人的

5、親屬或目擊發(fā)作的人。 同時(shí)還要了解患者過去患過什么病、是否有腦外傷史 ，其母親在懷孕期間及圍產(chǎn)期是否異常，以及病人的習(xí)慣和家族史。,癲癇的診斷方法（二）,2.EEG是診斷癲癇最有效的輔助檢查： 發(fā)作間期癲癇樣波檢出率僅40-50 反復(fù)EEG檢查或誘發(fā)試驗(yàn)可提高癇樣波檢出率 24hEEG或Video-EEG可提高癇樣波檢出率達(dá)左右。 注意：非癲癇性疾病，也有13的癲癇樣波檢出率。,癲癇的診斷方法（三）,3.及對(duì)發(fā)現(xiàn)癲癇病因有極大價(jià)值，但無助 于發(fā)作癲癇本身。還必須排除其他內(nèi)科疾病. 癲癇鑒別診斷：（1）癔病：臨床癥狀與癲癇有許多相似之處，但癔病性抽搐發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚或朦朧，發(fā)作形式多變，往往有號(hào)哭

6、或喊叫，面色潮紅，瞳孔正常，一般無自傷、失禁，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長，發(fā)作多與精神因素有關(guān)。（2）暈厥：發(fā)作時(shí)以意識(shí)障礙為主癥，很少在臥位尤其在睡眠中發(fā)作，發(fā)作過程較緩慢，在意識(shí)喪失前常有頭昏、眼前發(fā)黑、腹部不適及心慌等癥狀.,癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療,發(fā)作時(shí)的治療 原則上是預(yù)防外傷和其他并發(fā)癥，而不是立即用藥，因?yàn)槿魏嗡幬锟赡芤褋聿患鞍l(fā)揮控制本次發(fā)作的作用，為防止再次發(fā)作，選用地西泮、苯妥英鈉和苯巴比妥等藥。 用藥原則 從單一藥物、小劑量開始，逐漸加量 一種藥物達(dá)到最大有效 血藥濃度而仍不能控制發(fā)作者再加第二種藥物。 偶爾發(fā)病，腦電圖異常而臨床無癲癇癥狀及5歲以下每次發(fā)作 都伴有發(fā)熱的兒童，一般不用

7、抗癲癇藥物。 經(jīng)藥物治療，控制發(fā)作2-3年，腦電圖隨 訪癇性活動(dòng)消失者可開始減量，停藥過 程一般不少于3個(gè)月。,癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療,發(fā)作間歇期的治療 苯妥英鈉 作用：穩(wěn)定細(xì)胞膜、阻止鈉離子通路和減少高頻 沖擊后的突觸易化。 副作用：胃腸道反應(yīng)、牙齦增生、毛發(fā)增多、 乳腺增生、共濟(jì)失調(diào)、粒細(xì)胞減少等。 卡馬西平 作用：為三環(huán)類化合物，作用類似苯妥英鈉 副作用：眩暈、復(fù)視、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、白細(xì)胞減少等 發(fā)作間歇期的治療 苯巴比妥：阻止癇性電活動(dòng)的傳導(dǎo)。 丙戊酸鈉為脂肪酸，通過抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶起作用。 乙琥胺為琥珀酸胺，減少重復(fù)性傳遞和抑制皮質(zhì)的興奮傳入。 撲癇酮為苯巴比妥先驅(qū)物，兩者作用相同。,

8、癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療,癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療：在給予吸氧、防護(hù)的同時(shí)，應(yīng)盡快制止發(fā)作。 1、安定10-20mg iv,注射速度不超過2mg/min，無效改用其他藥物。 2、異戊巴比妥鈉0.5g+NS10ml iv，注射速度不超過0.1g/min 3、苯妥英鈉10-20mg/kg+NS20-40ml iv, 速度不超過50mg/min 4、10%水合氯醛20-30ml保留灌腸。 病因治療：積極治療原發(fā)病。,病案分析,病例分析,病人介紹：盧志紅，7床 女 20歲，代因“反喪失，四肢抽搐20年，再發(fā)半月”于2014年9月5日15:25入院 現(xiàn)病史：患者于20年前出生時(shí)因頭部外傷后反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)喪失，肢

9、體抽搐，并逐年加重，3歲起開始服用丙戊酸鈉治療，仍有小發(fā)作，18歲是曾去南京軍總醫(yī)院就診，建議服用丙戊酸鈉緩釋平，患者服藥2月后再發(fā)作，自行停藥，改服中藥治療后間斷發(fā)病，此次于8月18日夜間出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)喪失，四肢抽搐，持續(xù)約10分鐘，家屬將其送至休寧縣醫(yī)院就診，給予對(duì)癥治療后仍有間斷性發(fā)作，后于9月4日轉(zhuǎn)黃山五三二部隊(duì)醫(yī)院就診，為求進(jìn)一步治療，再次轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療，擬“癲癇持續(xù)狀態(tài)”收住入院。 既往史：既往有頭部外傷史20年，癲癇病史20年，青霉素類藥物過敏史。,病例分析,體格檢查：T:37.7,P:116次/分，R:16次/分，Bp109 / 65mmHg ?？茩z查：患者神志淺昏迷，查體

10、不合作，雙瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm,對(duì)光反射靈敏。四肢肌張力減低，刺激肢體均有活動(dòng)，具體肌力檢查不合作，雙側(cè)巴氏征陽性。 輔助檢查：9月4號(hào)外院頭顱MRI：雙側(cè)頂枕葉局部軟化灶，腦萎縮；胸部CT：雙肺紋理增多；心電圖：竇性心律，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓 初步診斷：1.癲癇持續(xù)狀態(tài) 2.癥狀性癲癇（部分性發(fā)作伴全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作）3.肺部感染 4.腦外傷綜合征 5.肝功能損害 6.尿路感染,實(shí)驗(yàn)室檢查,9.6 尿檢：鏡檢紅細(xì)胞147個(gè)/ul,鏡檢白細(xì)胞506個(gè)/ul 血RT 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.24*1012 /L,單核細(xì)胞12%，Hb103g /L,紅細(xì)胞壓積31.7% 谷丙轉(zhuǎn)氨酶44u /l,谷草轉(zhuǎn)氨

11、酶85u /l,AST /ALT1.93,白蛋白34.8g /l,鉀3.38mmol /L,鈣2.12mmol 9.9 腎功能（干化學(xué)）：谷草轉(zhuǎn)氨酶（干化學(xué)）76u /l,肌酐（干化學(xué))23ummol /l,鉀（干化學(xué)）3.5mmol /l,二氧化碳(干化學(xué)）33mmol /l. 9.17 大血小板比率44.6%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.94*1012/L，平均血小板體積12.3fl,病情演變,9.5 15:25入院時(shí)神志淺昏迷,雙側(cè)瞳孔正常，醫(yī)囑予以下病重,平臥位,頭偏向一側(cè),心電監(jiān)護(hù),吸氧，吸痰prn,予以降顱壓,鎮(zhèn)靜抗癲,抗感染，護(hù)胃保肝治療：9.6神志轉(zhuǎn)清,雙瞳孔正常，少言懶語，查體不合作，仍有

12、發(fā)熱；9.10停病重；9.12醫(yī)囑予停留置胃管，自主進(jìn)食；9.16停保留導(dǎo)尿，拔除尿管，自解小便,護(hù)理診斷及措施,護(hù)理診斷,1.有窒息的危險(xiǎn) 與癲癇發(fā)作時(shí)呼吸道分泌物增多有關(guān) 2.意識(shí)障礙（淺昏迷） 與癲癇發(fā)作有關(guān) 3.有受傷的危險(xiǎn) 與發(fā)作時(shí)肢體不自主抽搐有關(guān) 4.體溫異常（腋溫38.6） 5.排尿方式的改變 與保留導(dǎo)尿有關(guān) 6.進(jìn)食方式的改變 與留置胃管有關(guān) 7.皮膚完整性受損 骶尾部及左外踝二度壓瘡 8.清理呼吸道低效 與肺部感染，咳痰無力有關(guān) 9.尿路感染 10.有跌倒墜床的危險(xiǎn) Morse評(píng)分50分 11.生活自理能力喪失：ADL評(píng)分0分 12.知識(shí)缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識(shí),護(hù)理診斷,1

13、3.營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 14.語言溝通障礙 15.焦慮 與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，環(huán)境陌生有關(guān),P1 有窒息的危險(xiǎn)-與發(fā)作時(shí)呼吸道分泌物增多有關(guān),I1：平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢 I2：床邊備開口器及吸痰器，吸痰prn I3：及時(shí)清除口腔異物及分泌物 9.17 O：住院期間未發(fā)生窒息,2014.9.5 18:00,P2：意識(shí)障礙-與癲癇發(fā)作有關(guān),I1:床邊心電監(jiān)護(hù)、吸氧、吸痰等重癥監(jiān)護(hù) I2:平臥或側(cè)臥位,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢 I3:q2h翻身,加強(qiáng)生活護(hù)理,保持床單位清潔 I4:q1h巡視病房，加強(qiáng)陪護(hù)，監(jiān)測病情變 I5：遵醫(yī)囑予以降顱壓，鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療，觀察用藥后的療效 O:

14、9.6 患者神志轉(zhuǎn)清,P3：有受傷的危險(xiǎn)-與發(fā)作時(shí)不自主抽搐有關(guān),I1：拉起床邊護(hù)欄，專人陪護(hù)，必要時(shí)使用約束帶約束四肢 I2：癲癇發(fā)作時(shí)，給予包裹紗布的壓舌板，防止咬傷口舌 I3：發(fā)作時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生予以對(duì)癥處理 I4：加強(qiáng)陪護(hù) O：未在住院期間發(fā)生受傷,P4：體溫升高-與感染有關(guān),I1：給予溫水擦浴，鼻飼溫開水 I2：遵醫(yī)囑予以抗炎藥物治療 I3：q4h測體溫，監(jiān)測體溫變化 9.10 O：體溫正常三天,P5：排尿方式的改變-與保留導(dǎo)尿有關(guān),I1：妥善固定，防止滑脫 I2：保持引流通暢，勿折疊扭曲，觀察引流液的量、色、質(zhì)，準(zhǔn)確記錄24h尿量 I3：會(huì)陰擦洗bid,保持尿道口清潔 I4：更換集尿

15、袋BIW 9.16 O:拔除尿管，自解小便,P6:進(jìn)食方式的 改變 留置胃管,I1.鼻飼前后用溫開水沖洗，每次鼻飼量不超過200ml。 I2.口腔護(hù)理Bid，保持口腔清潔 I3.告知鼻飼的目的及注意事項(xiàng) I4.鼻飼后床頭太高15-30度，勿立即翻身拍背，以免引起嘔吐 9.12 O:拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食，無嗆咳,P7:皮膚完整性受損,I1：予以bid消毒換藥，保護(hù)破潰處皮膚 I2：q2h翻身拍背，賽膚潤涂抹皮膚壓紅處 I3：保持皮膚清潔干燥及床單位的清潔整齊 I:4：加強(qiáng)營養(yǎng)，以利于傷口的愈合 O：9.10破潰處結(jié)痂，未發(fā)生新的褥瘡,P8 清理呼吸道低效 與肺部感染，咳痰無力有關(guān),I1.q2h協(xié)助

16、翻身拍背 I2.遵醫(yī)囑給予抗生素等對(duì)癥治療 I3.床旁備吸痰器，吸痰prn I4.鼻飼溫開水 O:9.13肺部感染癥狀好轉(zhuǎn)，痰能自主咳出,P9：尿路感染,I1：會(huì)陰擦洗bid,保持尿道口清潔 I2：提高集尿袋時(shí)夾閉管道，防止尿液逆流 I3：更換尿袋兩次，防止感染 9.16 O:拔除尿管，小便自解，尿檢中未查出霉菌,P10 有跌倒墜床的危險(xiǎn) Morse評(píng)分50分,I1.使用床欄，專人陪護(hù) I2.嚴(yán)格交接班 I3.加強(qiáng)巡視 I4.告知患者家屬預(yù)防跌倒墜床的相關(guān)知識(shí)及預(yù)防措施，做好健康宣教 9.17 O:住院期間未發(fā)生跌倒墜床,P11：自理能力的缺乏,I1：加強(qiáng)對(duì)病人的生活護(hù)理，加強(qiáng)陪護(hù) I2：病情

17、許可情況下，進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?I3：鼓勵(lì)病人樹立康復(fù)的信心 9.17 O:患者恢復(fù)部分自理能力,P12 知識(shí)缺乏,I1.告知家屬疾病相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng) I2.反復(fù)向患者家屬告知用藥的目的及注意事項(xiàng) I3.耐心解釋家屬提出的問題 9.16 O:家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí),P13：營養(yǎng)缺乏-低于機(jī)體需要,I1：靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)及必要電解質(zhì)維生素 I2：留置胃管，少量多餐，予以高營養(yǎng)食物 9.17 O：進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，營養(yǎng)狀況良好,P14：語言溝通障礙,I1：積極與病人進(jìn)行非語言溝通，如做手勢、放音樂 I2：鼓勵(lì)病人主動(dòng)交流 O：9.15能進(jìn)行基本的交流，少量語言溝通,P15：焦慮-與知識(shí)缺乏、環(huán)境陌生有關(guān),I1：予以疾病知識(shí)宣教 I2：予以用藥知識(shí)宣教 I3：加強(qiáng)心理護(hù)理 0：9.14對(duì)病區(qū)環(huán)境熟悉，焦慮緩解,2014.9.7 15:00,出院指導(dǎo) 討論,發(fā)作時(shí)的護(hù)理,出院指導(dǎo),1.用藥