心肌梗死病人的護理

1、心肌梗死病人的護理心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血而導致心肌壞死。臨床特點為持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高及心電圖進行性改變，甚至發(fā)生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的嚴重類型。本病的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成管腔嚴重狹窄和心肌供血不足，而側支循環(huán)尚未充分建立，此時，一旦血供急劇減少或中斷，致相應的心肌嚴重而持久的急性缺血達1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。心肌梗死的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內血栓形成，使血管腔完全閉塞，少數(shù)情況是粥樣斑塊內或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，促使冠狀動脈完全閉塞。促使粥樣斑塊

2、破潰出血及血栓形成的誘因有：休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常使心排量驟降，冠脈灌流量銳減；飽餐特別是大量脂肪餐后血黏度增高；重體力勞動、情緒激動、用力排便及血壓劇升使心肌氧耗驟增，冠脈供血明顯不足。 【護理評估】 （一）健康史詢問病人有無冠心病危險因素及心絞痛發(fā)作史；有無休克、脫水、出血、外科手術及嚴重心律失常等；有無重體力活動、情緒激動、血壓突然升高、飽餐及用力排便等誘因。(二)身體狀況1先兆 大多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)日可有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁及心絞痛等前驅癥狀，以新發(fā)心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質較劇、持續(xù)時間長、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明

3、顯，疼痛時伴有惡心、嘔吐、大汗和心動過速，或伴有心功能不全、嚴重心律失常、血壓大幅波動等，同時心電圖示ST段一過性明顯抬高或壓低，T波倒置或增高，應警惕近期內發(fā)生心肌梗死的可能。發(fā)現(xiàn)先兆，及時住院處理，可使部分病人避免發(fā)生心肌梗死。2癥狀（1）疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀，多發(fā)生于清晨。疼痛的性質和部位與心絞痛相似，但多無明顯誘因，程度較重，持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時或數(shù)日，休息和含服硝酸甘油多不能緩解。病人常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。少數(shù)病人無明顯疼痛，或疼痛不典型，如上腹痛、頸背痛。（2）全身癥狀：發(fā)病12天后可有發(fā)熱、心動過速、白細胞增高及血沉增快等，體溫一般在38左右，很少超過3

4、9，持續(xù)1周左右。（3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛，與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關。（4）心律失常：見于75%95%的病人，多發(fā)生于起病后12天，24h內最多見，以室性心律失常尤其是室性期前收縮最多見，如室性期前收縮頻發(fā)（每分鐘5次以上）、成對出現(xiàn)或短陣室性心動過速、多源性或落在前一心搏的易損期（RonT現(xiàn)象），常為心室顫動的先兆。下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導阻滯。（5）休克：見于約20%的病人，多在起病后數(shù)小時至1周內發(fā)生，表現(xiàn)為收縮壓低于80mmHg，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細速、尿量減少、神志遲鈍甚至昏厥。（6）心力衰竭：發(fā)病率約

5、為32%48%，主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾日內發(fā)生，或在疼痛、休克好轉階段發(fā)生。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺及煩躁等，重者出現(xiàn)肺水腫。2體征 心濁音界增大。心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可聞及舒張期奔馬律；部分病人出現(xiàn)心包摩擦音。血壓下降。出現(xiàn)心律失常、休克及心力衰竭時有相應的體征。3并發(fā)癥 乳頭肌功能失調或斷裂。心臟破裂。栓塞。心室壁瘤。心肌梗死后綜合征。（三）心理-社會狀況病人因突發(fā)劇烈胸痛、呼吸困難、入住監(jiān)護病房而產生恐懼或瀕死感；因活動耐力、自理能力下降而產生焦慮和悲觀情緒。家屬、親友對疾病的認識程度及對病人的態(tài)度，直接影響病人的情緒和預后。 (四)輔助檢查1心電圖檢查 有

6、定性和定位診斷價值。特征性改變?yōu)椋好嫦蛲副谛募乃绤^(qū)的導聯(lián)，出現(xiàn)寬而深的Q波（病理性Q波）。面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導聯(lián)，出現(xiàn)ST段抬高呈弓背向上型。面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導聯(lián)，出現(xiàn)T波倒置(圖3-17)。同時心肌梗死心電圖演變過程呈動態(tài)改變。圖3-17 急性心肌梗死心電圖改變2實驗室檢查（1）一般檢查：起病2448h后，白細胞可增至（1020）109/L，血沉增快，均可持續(xù)13周。起病數(shù)小時至2日內血中游離脂肪酸增高。（2）血心肌壞死標記物增高 1）肌鈣蛋白（cTn）I或T的出現(xiàn)和增高：cTnI和cTnT在起病34h后升高， cTnI一般持續(xù)79天，cTnT一般持續(xù)1014天，cTnI

7、和cTnT對急性心肌梗死的診斷的敏感性無顯著差異，都能鑒別出肌酸肌酶的同工酶（CK-MB）所不能檢測出的心肌損傷。2）血清心肌酶含量增高：肌酸肌酶（CK）在起病6h內升高，24h達高峰，34日恢復正常；天門冬酸氨基轉移酶（AST）在起病612h升高，12日達高峰，36日恢復正常；乳酸脫氫酶（LDH）在起病810h后升高，23日達高峰，12周恢復正常。其中CK的同工酶CK-MB及LDH的同工酶LDH1診斷特異性最高。3）血肌紅蛋白增高：其出現(xiàn)最早，而恢復也快，但特異性差。3其他檢查 放射性核素檢查、超聲心動圖有助于定位診斷。4冠狀動脈造影 對心肌梗死可明確診斷，并可直接判斷冠狀動脈溶栓是否成功。

8、（五）治療要點對ST段抬高的急性心肌梗死，強調早發(fā)現(xiàn)、早住院，并加強住院前的就地搶救。治療原則是盡早使心肌血液再灌注以挽救瀕死的心肌，防止梗死面積擴大或縮小心肌缺血，維護心臟功能，及時處理并發(fā)癥，防止猝死。1解除疼痛 哌替啶（杜冷?。┘茸⑸浠騿岱绕は伦⑸?。疼痛較輕者可用可待因、罌粟堿?；蛟僭囉孟跛岣视突蛳跛岙惿嚼骢サ取?再灌注心肌 溶栓療法：常用藥物有尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑及重組織型纖溶酶原激活劑。起病36h內靜脈或冠脈內輸入，溶解冠脈內血栓，再通閉塞的冠脈，使心肌得到再灌注。緊急經皮冠狀動脈介入治療。3對癥治療 消除心律失常，控制休克，治療心力衰竭。4其他治療 如抗凝療法，應

9、用受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑，極化液療法等?！咀o理診斷及合作性問題】1急性疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關。2活動無耐力 與心肌氧的供需失調有關。3恐懼 與劇烈胸痛伴瀕死感有關。4有便秘的危險 與進食少、活動少、不習慣床上排便有關。5潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭和心源性休克?！咀o理目標】病人胸痛減輕或消失；活動耐力逐漸提高；恐懼感減輕或消失，情緒平穩(wěn)；病人能描述預防便秘的措施，排便通暢，無便秘發(fā)生?！咀o理措施】（一）一般護理 1休息與活動 急性期12h臥床休息，保持病室安靜、舒適，謝絕探視。翻身、進食、洗漱及排便等均由護理人員幫助料理。若病情穩(wěn)定無并發(fā)癥，24h內應鼓勵病

10、人在床上行肢體活動；若無低血壓，第3天就可在病房內走動；梗死后45天，逐步增加活動直至每天3次行步100150m。 2飲食護理 在最初23日應以流質為主，以后隨著癥狀的減輕而逐漸過渡到低鈉、低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。3吸氧 鼻導管吸氧，氧流量為25L/min，以增加心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛。4保持大便通暢 了解病人日常的排便習慣、排便次數(shù)及形態(tài)，指導病人養(yǎng)成每日定時排便的習慣，多食蔬菜和水果等粗纖維食物，無糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部環(huán)形按摩以促進腸蠕動；也可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時給予甘油灌腸；囑病人便時避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。（二）病情觀察安置病

11、人于冠心病監(jiān)護病房(CCU)，監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、意識、皮膚黏膜色澤、心率、心律及尿量等。對于嚴重心衰者還需監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓。備好除顫器和各種急救藥品。若發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應立即報告醫(yī)師并協(xié)助搶救。（三）治療配合1用藥護理 應用嗎啡或哌替啶緩解疼痛時，應注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓下降等不良反應。應用硝酸酯類藥物時，應隨時監(jiān)測血壓變化，嚴格控制靜脈輸液量和滴速。使用溶栓藥物前，詢問病人有無活動性出血、腦血管病等溶栓禁忌證，檢查血常規(guī)、出凝血時間和血型；溶栓過程中應觀察有無過敏反應如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹，低血壓和出血等，嚴重時應立即終止治療；用藥后監(jiān)測心電圖、心肌

12、酶及出凝血時間，以判斷溶栓療效。注意溶栓治療是否成功：胸痛2h內基本消失。心電圖ST段于2h內回降大于50%。2h內出現(xiàn)再灌注性心律失常。血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h內）。2經皮冠狀動脈介入治療護理詳見第三章第十一節(jié)。（四）心理護理疼痛發(fā)作時應有專人陪伴，鼓勵病人表達內心感受，給予心理支持。向病人講明住進CCU后，病情的任何變化都在醫(yī)護人員的嚴密監(jiān)護下，并能得到及時的治療，以緩解病人的恐懼心理。簡要地解釋疾病過程與治療配合，說明不良情緒會增加心肌耗氧量，不利于病情的控制。醫(yī)護人員進行各項搶救操作時，應沉著、冷靜、正確和熟練，給病人以安全感。及時向家屬通告病人的病情和治療情況，解答家屬的疑問，協(xié)助病人和家屬提高應對疾病的能力，維持病人和家人的心理健康。（五）健康指導1生活指導 合理膳食，均衡營養(yǎng)，宜采用低飽和脂肪和低膽固醇飲食，積極勸導病人戒煙，根據(jù)病情、年齡、性別及身體狀況等，進行適當有規(guī)律的運動，避免劇烈運動，對重體力勞動、駕駛員、高空作業(yè)及精神緊張的工