李金斯坦無張力疝修補(bǔ)術(shù)具體步驟

1、對(duì)于疝修補(bǔ)術(shù)，目前進(jìn)展很快，傳統(tǒng)的巴西尼、麥克威方法目前在國(guó)際上不再流行，由于復(fù)發(fā)率高、術(shù)后疼痛等缺點(diǎn)。無張力補(bǔ)片修補(bǔ)最為流行，對(duì)于腹腔鏡修補(bǔ)方法，目前研究認(rèn)為與開放手術(shù)相比無明顯優(yōu)勢(shì)。無張力修補(bǔ)分李金斯坦無張力修補(bǔ)及疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)。國(guó)外多數(shù)行李金斯坦無張力修補(bǔ)術(shù)?，F(xiàn)在結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)及Lichtenstein Tension-Free Hernioplasty的創(chuàng)始人之一Parviz K. Amid教授的經(jīng)驗(yàn)，具體如下：1、麻醉：局麻或硬膜外麻醉。2、切口：本人見到多數(shù)醫(yī)生取的切口位置較高。應(yīng)當(dāng)取髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)上1.5-2cm處到恥骨結(jié)節(jié)為切口，長(zhǎng)約5-6cm。注意，要很好

2、的知道恥骨結(jié)節(jié)的位置，因?yàn)榫骶驮诖送ㄟ^。切開皮膚、皮下組織，在切口的中下端可遇到較粗的腹壁淺血管，應(yīng)該結(jié)扎或電凝止血，否則容易出血。3、剪開腹外斜肌腱膜，注意不要損傷其下面的神經(jīng)（髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)）。分離上、下葉腹外斜肌腱膜，下葉分離到腹股溝韌帶返折處，上葉分離到見到腹內(nèi)斜肌腱膜處，這樣廣泛分離有2種益處，一是可以看到髂腹下神經(jīng)，避免損傷或以后縫扎到該神經(jīng)，第二是可以置入足夠?qū)挼难a(bǔ)片。4、游離精索：在工作中發(fā)現(xiàn)許多人游離精索不能很好的掌握要領(lǐng)，以至于游離精索時(shí)解剖不清。要知道，精索就象一只“老鼠”趴在腹橫筋膜上，腹橫筋膜是一腹股溝底的重要結(jié)構(gòu)，腹壁下血管就在內(nèi)環(huán)處的腹橫筋膜下可以看到

3、，不損傷腹橫筋膜就可以避免損傷該血管。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)生，游離精索時(shí)把提睪肌留在腹橫筋膜上或破壞腹橫筋膜等等。精索在經(jīng)過恥骨結(jié)節(jié)時(shí)，其周圍無重要結(jié)構(gòu)。游離精索應(yīng)該從恥骨結(jié)節(jié)上的精索開始游離，用左手拇指和示指在恥骨結(jié)節(jié)處牽提精索，用右手示指在精索與恥骨結(jié)節(jié)之間分離，游離開恥骨結(jié)節(jié)處的精索后，用牽引帶牽開提拉精索，用電凝分離精索與腹橫筋膜之間的疏松組織，完全游離精索（從恥骨結(jié)節(jié)至內(nèi)環(huán)處）。有的認(rèn)為常規(guī)游離髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，但是多數(shù)認(rèn)為只要顯露即可，顯露后就在以后的修補(bǔ)中，有目的的避免損傷或結(jié)扎到。5、游離疝囊：以前教科書或手術(shù)學(xué)上都是切除提睪肌，現(xiàn)在不再這樣。因?yàn)榍谐岵G肌使睪丸下降較低

4、，同時(shí)使精索血管，輸精管、神經(jīng)等直接與補(bǔ)片接觸引起術(shù)后慢性腹股溝及睪丸疼痛。一般在內(nèi)環(huán)處縱行切開提睪肌，在精索前內(nèi)側(cè)找到疝囊，如果疝囊較小，在內(nèi)環(huán)處附近也容易找到疝囊，否則如果不再內(nèi)環(huán)附近尋找，則不易找到疝囊。找到疝囊后，完全游離疝囊，一般中、小疝囊不必打開。游離疝囊多數(shù)喜歡用紗布游離，但是這樣容易出血或損傷精索結(jié)構(gòu)。用電凝游離疝囊較好，這樣不容易引起術(shù)后出血。游離疝囊時(shí)注意不要損傷精索的血管、輸精管、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)的生殖支。游離精索要超過內(nèi)環(huán)處。如果精索內(nèi)有較大的脂肪留（limpoma，來源與腹膜外脂肪）時(shí)可以切除。還納疝囊與腹腔，不要高位結(jié)扎，高位結(jié)扎后容易出現(xiàn)疼痛。研究認(rèn)為不高

5、位結(jié)扎疝囊術(shù)后疝復(fù)發(fā)與結(jié)扎一樣，疝囊結(jié)扎與否不是引起復(fù)發(fā)的因素。如果疝囊大進(jìn)入陰囊，則在腹股溝管中部橫斷，近端結(jié)扎，遠(yuǎn)端疝囊不玻璃，遠(yuǎn)端疝囊前壁切開，防止術(shù)后積液。如果完全游離遠(yuǎn)端疝囊容易引起缺血性睪丸炎。6、放置補(bǔ)片：這是重要一步。補(bǔ)片大小要合適，國(guó)外一般用8x16cm的，國(guó)內(nèi)有7x16cm的，美外公司的有這種補(bǔ)片（聚丙烯補(bǔ)片），醫(yī)院賣900元左右。補(bǔ)片不能太小，因?yàn)榫郾┭a(bǔ)片補(bǔ)上后會(huì)有約20的收縮。只要腹股溝區(qū)游離充分，補(bǔ)片放置是沒問題的。補(bǔ)片下端要縫合在腹直肌鞘在恥骨的止點(diǎn)處，不要縫合骨膜，因?yàn)榭p合骨膜可引起骨膜炎，術(shù)后出現(xiàn)疼痛不適等，并且要求補(bǔ)片越過恥骨2cm，以防以后疝復(fù)發(fā)。然后補(bǔ)片

6、下緣與腹股溝韌帶連續(xù)縫合，最后一針縫合到內(nèi)環(huán)處的腹股溝韌帶，不要超過內(nèi)環(huán)，因?yàn)槌^內(nèi)環(huán)的縫合是沒有必要的，同時(shí)可能損傷股神經(jīng)?？p線最好用不吸收的單股縫線，如普利靈縫線?？p合好補(bǔ)片下緣后，剪開補(bǔ)片到內(nèi)環(huán)處，使其成為兩個(gè)尾端，上面一個(gè)尾端應(yīng)該較寬，占2/3,下面占1/3。血管鉗夾住補(bǔ)片上尾端，使其越過精索與下尾端交叉，同時(shí)向下牽引精索，用力向上牽開腹外斜肌腱膜的上葉，用可吸收縫線或不可吸收縫線把補(bǔ)片上緣縫合23針，12針縫合與腹內(nèi)斜肌，一針縫合與腹直肌鞘，注意此時(shí)縫合不要縫扎到髂腹下神經(jīng)，如果補(bǔ)片縫合遇到髂腹下神經(jīng)影響其展開縫合，則可以剪開補(bǔ)片一個(gè)切口使髂腹下神經(jīng)通過或切斷髂腹下神經(jīng)，近短結(jié)扎，并

7、把其埋入腹內(nèi)斜肌，使其遠(yuǎn)離術(shù)后手術(shù)區(qū)形成的疤痕，以防術(shù)后疼痛。然后縫合補(bǔ)片的2個(gè)尾端，上尾端下緣與下尾端下緣縫合與腹股溝韌帶，重建內(nèi)環(huán)，內(nèi)環(huán)大小要適當(dāng)，太小精索容易壓迫，太大則容易復(fù)發(fā)，應(yīng)該使內(nèi)環(huán)不受壓迫即可。然后修剪尾端補(bǔ)片，但是至少要5cm長(zhǎng)，把兩尾端塞入腹外斜肌腱膜下展開。不必縫合與腹內(nèi)斜肌上，因?yàn)闆]有必要，同時(shí)容易縫到髂腹下神經(jīng)。7、然后連續(xù)或間斷縫合腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)，縫合皮下組織、皮膚，完成手術(shù)。對(duì)于直疝，手術(shù)方法基本一樣，就是不用切開提睪肌，直疝疝囊一般與精索無關(guān)，牽開精索后在其內(nèi)側(cè)找到疝囊，疝囊可以結(jié)扎切除，也可以內(nèi)翻縫合，補(bǔ)片置入同斜疝。8、注意點(diǎn)a.補(bǔ)片要足夠大，要越過恥骨結(jié)節(jié)2cm，內(nèi)側(cè)超過海氏三角34cm，外側(cè)越過內(nèi)環(huán)56cm，這樣可以補(bǔ)尚以后補(bǔ)片的收縮