機械通氣常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理.ppt

1、1,機械通氣常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理,瑞金醫(yī)院急診監(jiān)護病房 陳爾真,2,氣壓傷,原因 病人因素 呼吸機因素 操作者因素 類型 氣胸 皮下氣腫 縱膈氣腫,3,氣 胸,類型 張力性氣胸 等張性氣胸 低壓性氣胸 病因或誘發(fā)因素 呼吸機模式或壓力的高或低 病人是否接受過能誘發(fā)氣胸的除呼吸機以外的其他治療和搶救 病人是否具有能引起氣胸的原發(fā)疾病或誘發(fā)因素,4,氣胸病人方面的因素,先天性因素：先天性肺大泡 后天性因素： COPD后天性肺大泡 胸部外傷肺組織損傷、破裂 劇烈咳嗽或咳痰,5,氣胸非機械通氣的醫(yī)療因素,心肺復(fù)蘇： 胸外按壓 心內(nèi)注射 各種穿刺： 深靜脈穿刺（頸內(nèi)和鎖骨下V） 胸膜穿刺或活檢,6,氣

2、胸呼吸機的因素,壓力過高 潮氣量過大 PEEP和PSV使用不當,7,氣胸臨床表現(xiàn),胸痛：注意病人不能主訴 煩燥和大汗淋漓 缺氧和紫紺：突然出現(xiàn)低氧血癥 循環(huán)衰竭：血壓，心率 皮下或縱膈氣腫 氣胸體征： 胸部X線：為診斷氣胸最可靠依據(jù),8,氣胸緊急處理,暫停使用呼吸機 排氣減壓 穿刺排氣 胸腔閉式引流實施后再用呼吸機,9,氣胸預(yù)防,限制通氣壓力 慎用PEEP和PSV 必要時鎮(zhèn)咳 慎重胸部創(chuàng)傷性檢查和治療,10,皮下或縱膈氣腫,指氣體進入皮下或縱膈 氣體來源 肺組織：大多與氣胸并存 呼吸道：因氣管切開不慎引起,11,呼吸機引起皮下或縱膈氣腫,病人已存在胸膜破裂的因素 胸部外傷 特殊的檢查和治療 呼

3、吸機氣壓過高 PEEP或PSV使用不當,12,氣管切開引起皮下或縱膈氣腫,氣道密閉不佳 皮膚縫合過緊 氣管切開切口過低 縱膈軟組織受損,13,氣管壁損傷引起皮下或縱膈氣腫,氣管壁粘膜受壓而壞死、穿孔 套管留置過長 氣囊壓力過高 較為少見,14,臨床表現(xiàn),皮下氣腫 捻發(fā)音 X線皮下組織有不規(guī)則透光區(qū) 縱膈氣腫 診斷困難，主要依靠X線 嚴重者影響呼吸和循環(huán)功能,15,診斷與鑒別診斷,氣管切開所致 氣管切開史 無氣胸表現(xiàn) 呼吸機所致 多與氣胸并存,16,皮下或縱膈氣腫的處理,一般不需特殊處理 針對不同形成原因采用不同方法 氣胸閉式引流 氣管漏氣更換套管,17,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,過度通氣 通氣不足 肺部

4、感染呼吸機相關(guān)肺炎 氧中毒 呼吸機依賴 上呼吸道堵塞 肺不張,18,過度通氣,誘發(fā)因素 病人因素：缺氧、疼痛、精神緊張 機械通氣參數(shù)設(shè)置不合理 診斷依據(jù) 血氣分析 PaCO2 處理 分析原因 去除誘因 調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)：TV、MT、I:E,19,通氣不足,病人因素： 分泌物排出不暢 氣道阻塞：氣管痙攣，導(dǎo)管扭曲，氣囊移位 機械通氣參數(shù)設(shè)置不合理 診斷依據(jù) 血氣分析 PaCO2或PaO2 處理 分析原因 去除誘因 調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)：TV、MT、I:E,20,氧中毒,病因：長時間高濃度吸氧 發(fā)病機制 高濃度氧的直接損害粘膜 高濃度氧損傷生物膜磷脂 高濃度氧損傷肺泡表面活性物質(zhì) 病理改變 早期：滲出而形

5、成透明膜 晚期：增生而引起肺間質(zhì)纖維化 病理生理：彌散障礙，肺不張 PaO2,21,氧中毒的臨床表現(xiàn),呼吸道癥狀：咳嗽、胸悶和胸痛 肺部體征：無特殊 血氣分析：類似ARDS 肺外癥狀： 眼晶體后纖維組織增生 視網(wǎng)膜血管收縮 眼底出血、滲出,22,氧中毒的處理與預(yù)防,處理 較為困難，尚無特殊辦法 預(yù)防 盡量避免長時間吸入高濃度氧氣,23,呼吸機依賴,定義：病人出現(xiàn)脫機困難，需長期依賴呼吸機進行呼吸 原因 病人肺功能不全 病人心理因素 呼吸機使用時間過長 呼吸肌疲勞、萎縮,24,呼吸機依賴的處理,加強呼吸肌的功能鍛煉 合理運用特殊的呼吸模式（IMV和PSV） 盡量使用間斷治療，縮短呼吸機使用時間

6、加強營養(yǎng)支持 加強心理護理，消除顧慮 合理應(yīng)用SIMV和PVS模式 正確掌握應(yīng)用呼吸機的指征,25,上呼吸道堵塞原因,分泌物：分泌增加或吸引不當 導(dǎo)管或套管滑脫 導(dǎo)管扭曲或被壓扁 氣囊滑脫或脫垂 皮下氣腫 誤吸 氣囊密閉不佳或泄漏 病人有氣管食管瘺,26,臨床表現(xiàn),呼吸困難程度取決于堵塞程度 缺氧和紫紺 呼吸機氣道壓力升高報警 其他 分泌物增多 套管移位,27,緊急處理,分泌物或痰栓堵塞：緊急清除 導(dǎo)管、套管或氣囊因素：立即更換 皮下氣腫：排氣和減壓,28,肺不張原因,分泌物或痰栓堵塞 導(dǎo)管進入單側(cè)支氣管 氧中毒 肺泡表面活性物質(zhì)減少 N2被O2代替而導(dǎo)致吸收性肺不張,29,臨床表現(xiàn)與診斷,肺

7、不張體征：氣管移向患側(cè) 胸部X線 肺不張部位紋理增多，氣管和縱膈移向患側(cè) 低氧血癥：機械通氣或PEEP治療無效 診斷：參照以上表現(xiàn),30,肺不張的處理,及時分析原因，針對病因處理 及時清除氣道內(nèi)分泌物堵塞 翻身拍背、體位引流 支氣管鏡肺泡灌洗,31,肺不張的預(yù)防,適當控制通氣量，防止通氣量過低 使用嘆氣呼吸 避免吸入氧濃度過高 加強體位引流 及時清除氣道分泌物,32,機械通氣其他并發(fā)癥,33,循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥,低血壓 胸內(nèi)壓回心血量 對策：補充血容量，適當調(diào)節(jié)壓力水平 心律失常 通氣不良心肌缺氧 對策：改善通氣，減少心肌缺氧，營養(yǎng)心肌 深部靜脈血栓形成 與長期臥床、體位固定、血液高凝有關(guān) 對策：

8、適當活動，必要時使用肝素,34,氣管和鄰近組織損傷,氣管食管瘺 病因：氣管切開直接損傷和氣囊壓迫 表現(xiàn)：呼吸道與食道分泌物互通 診斷：X線造影，纖支鏡臨床表現(xiàn) 處理：食管損傷的修補，對癥處理 預(yù)防：針對病因預(yù)防,35,喉損傷,多見于氣管插管直接損傷，也可因氣管切開損傷喉返神經(jīng)引起 主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)音困難，嚴重者可因喉痙攣或喉堵塞而出現(xiàn)呼吸困難和缺氧 預(yù)防：嚴格操作規(guī)范，合理進行人工氣道的護理,36,氣管損傷,主要為氣囊壓迫所致 輕者粘膜充血水腫和糜爛，重者潰瘍、出血和壞死而導(dǎo)致瘺或狹窄 預(yù)防：盡可能使用低壓或等壓氣囊，氣囊定期充氣和放氣,37,血管損傷,氣管切開時直接損傷頸部血管 導(dǎo)管壓

9、迫粘膜損傷、感染等侵襲鄰近的大血管 難以辨認，后果嚴重 預(yù)防：加強氣道護理管理,38,胃腸道系統(tǒng)并發(fā)癥,胃腸脹氣 病因 氣管食管瘺 經(jīng)面罩或口含管人工呼吸 臨床表現(xiàn)：上腹部脹氣 處理 去除病因 胃腸減壓,39,上消化道出血,原因 應(yīng)激性潰瘍 胸內(nèi)壓升高，靜脈回流受阻，胃粘膜淤血 原有胃炎、潰瘍復(fù)發(fā) 食道胃底靜脈曲張破裂出血 防治 使用抗酸藥，使pH值3.5 必要時使用止血藥 內(nèi)鏡診斷與止血,40,肝功能損害,原因 門靜脈淤血 嚴重缺氧 防治 調(diào)整參數(shù)，保證肝臟有效灌注 糾正嚴重缺氧 必要時使用護肝藥物,41,腎功能損害,原因 腔靜脈淤血，腎灌注下降 嚴重缺氧 防治 調(diào)整參數(shù)，保證腎臟有效灌注

10、糾正嚴重缺氧 避免使用腎毒性藥物 必要時使用人工腎,42,水鈉潴留,原因 濕化過度 體內(nèi)抗利尿激素分泌 低蛋白血癥 心功能不全 防治 控制濕化量 糾正低蛋白血癥 控制心力衰竭,43,胸腔積液,原因 營養(yǎng)不良導(dǎo)致低蛋白血癥 正壓通氣導(dǎo)致肺內(nèi)靜水壓淋巴回流 滲出性胸膜炎 防治 病因治療 加強營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥 改變通氣模式，減少對胸內(nèi)壓負面影響 創(chuàng)造條件，及時引流積液,44,中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,表現(xiàn)：顱內(nèi)壓升高，腦外傷病人多見 病因：顱內(nèi)灌注壓下降 防治 提高腦灌注壓：穩(wěn)定血壓，控制氣道壓 保證血PaO2在正常范圍，防止腦缺氧 適當?shù)倪^度通氣，維持輕微呼堿,45,機械通氣的報警及其處理,46

11、,壓力報警,氣道壓上限2cmH2O 報警類型 氣道壓力過高 氣道壓力過低,47,氣道壓過高原因,氣道阻塞：分泌物最常見 人工氣道脫出 支氣管痙攣 氣胸 肺順應(yīng)性降低 人機對抗 氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管 呼吸機參數(shù)設(shè)定不當,48,氣道壓過低原因,人工氣道脫落 管道漏氣 呼吸機供氣系統(tǒng)壓力不足 呼吸機故障或傳感器異常,49,通氣量報警,通氣量下限：VE4L/min 通氣量上限：VE10-12L/min,50,通氣量不足原因,呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理 呼吸機故障 管道系統(tǒng)漏氣 管道系統(tǒng)扭曲、堵塞 呼吸機工作壓力過低 氣源故障（氧氣和壓縮空氣） 呼吸機各種傳感器失靈 病人氣道壓過高 輔助呼吸模式時，病

12、人呼吸力量不足,51,通氣量不足的處理,緊急處理：確保病人有效通氣 呼吸機故障原因的判斷及處理程序 病人病情的變化及呼吸機參數(shù)的調(diào)整,52,呼吸機故障原因的判斷及處理程序-1,嚴重通氣不足 原因：人工氣道障礙、呼吸機管道系統(tǒng)故障、呼吸機故障、氣源和電源故障 緊急處理： 首先撤離呼吸機，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機故障 呼吸機故障的處理：更換,53,呼吸機故障原因的判斷及處理程序-2,部分通氣不足 采用模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞 氣源和電源有無故障 必要時請專業(yè)人員檢查各種傳感器有無異常,54,通氣過量,原因 病人缺氧未糾正或人機對抗 呼吸機參數(shù)調(diào)整不合理 通氣量報