國際疾病分類(ICD-10)和手術操作分類與臨床診斷書寫教學文案.ppt

1、國際疾病分類和手術操作分類與臨床診斷書寫,長春市中心醫(yī)院 張一輝,第一部分 疾病與手術分類的應用現(xiàn)狀,一、ICD-10在醫(yī)院等級評審（評價）方面的應用, 衛(wèi)生部（2011年版）醫(yī)院等級評審（價）標準 中多項指標是用疾病分類（ICD-10）和手術操作分 類（ICD-9-CM-3）評價醫(yī)院管理、醫(yī)療、信息等項 指標。 有些疾病和手術項目（包括合理用藥）是通過檢索 ICD-10和ICD-9-CM-3編碼進行檢查的。, 1衛(wèi)生部醫(yī)院評審標準醫(yī)療質(zhì)量評價, 對住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、二周與一月 內(nèi)再住院例數(shù)（按ICD-10編碼進行檢查）。 1） 急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 2）

2、充血性心力衰竭 ICD-10: I50.0 3） 腦出血和腦梗塞 ICD-10: I60-I63 4） 創(chuàng)傷性顱腦損傷 ICD-10: S06 5） 消化道出血（無并發(fā)癥）ICD-10: K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼， K29.0,K92.2 6） 累及身體多個部位的損傷 ICD-10:T00-T07,7）細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD-10:J10.0,J11.0， J12-J18 （不包括J17*） 8） 慢性阻塞性肺疾病 ICD-10: J44 9） 糖尿病伴短期并發(fā)癥與長期并發(fā)癥 ICD-10: E10-E14 10）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 ICD-10: E04 1

3、1) 急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫 ICD-10: K35.0， K35.1 12) 前列腺增生 ICD-10: N40 13) 腎功能衰竭 ICD-10: N17-N19 14) 敗血癥（成人）ICD-10: A40-A41 15) 高血壓?。ǔ扇耍㊣CD-10:I10-I15 16) 急性胰腺炎 ICD-10: K85 17) 惡性腫瘤術后化療ICD-10: Z51.101 18) 惡性腫瘤維持性化學治療ICD-10: Z51.201、 Z51.103, 2、手術治療管理評價指標, 對住院重點手術：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預 期重返再次手術例數(shù)（按ICD-9-CM-3編碼進行檢查）。 1

4、) 髖、膝關節(jié)置換術 ICD-9-CM-3：81.51-55 2) 脊柱相關重點手術 ICD-9-CM-3：03.0、01、 02、09，03.4-7，50、51、59， 81.00、01-08，81.30、31-39， 81.62-66，60、61-69 3) 胰腺手術 ICD 9-CM-3：52.0-52.9 4) 食管手術 ICD 9-CM-3：42.4-8 5) 腹腔鏡下膽囊切除術 ICD 9-CM-3：51.23、24 6) 冠狀動脈旁路移植術（CABG）：ICD 9-CM-3：36.1,7) 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：ICD-9-CM-3： 36.06,36.07 8) 顱、

5、腦相關重點手術：ICD-9-CM-3：01.02- 06， 02.0，02.1-4 9) 子宮切除術 ICD-9-CM-3：68.4-68.7 10) 剖宮產(chǎn) ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2, 74.4, 74.99 11) 陰道分娩 ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2, 73.4-73.9 （伴ICD-10：Z37） 12) 腎與前列腺相關手術 ICD-9-CM-3：55.4-6， 60.3-5 13) 血管內(nèi)修補術 ICD-9-CM-3：39.71-74, 3、手術并發(fā)癥與病人安全指標, 主要診斷ICD-10編碼為512.1或其他診斷編碼為512.1的患者。

6、 ICD-9-CM-3手術/操作編碼為膈肌修復手術的患者。 主要診斷ICD-9-CM編碼顯示發(fā)生了技術問題。 入院時，已經(jīng)出現(xiàn)肺炎情況或編碼為997.3（主診斷為肺炎或997.3或其他診斷為肺炎或997.3，但在入院是已存在）的患者。 主要診斷或其他診斷（入院時已存在）ICD-9-CM 編碼為 999.31 的患者。 主要診斷或其他診斷（入院時已存在）ICD-9-CM 編碼為 999.3 或996.62的患者等。, 4、在合理使用抗菌藥監(jiān)控指標方面, 評審細則按抗菌藥物臨床應用指導原則 要求，首選使用“一、二代頭孢類抗菌藥物” 作為預防性抗菌藥。 如果使用其它類抗菌藥物，在病歷中必須有 充分說

7、明理由與指癥的記錄。 對使用預防性抗菌藥物的選擇對象， 按照ICD-9-CM-3編碼也選定了手術種類。, 列入圍手術期預防性抗菌藥使用手術名稱,如： 子宮摘除術：ICD-9-CM-3：68.4(經(jīng)腹); 68.5(經(jīng)陰道);68.6(經(jīng)腹子根治性); ICD-9-CM-3：68.7(經(jīng)陰道子宮根治性) 半月板摘除術 ICD-9-CM-3：80. 甲狀腺切除術ICD-9-CM-3：06.4(甲狀腺全 部切 除術) 剖宮產(chǎn) ICD-9-CM-3:74.1 腹股溝鈄疝修補術 ICD-9-CM-3：53.0等。 （均按ICD-9-CM-3編碼進行抽查）。, 5、醫(yī)院信息管理方面, 評估醫(yī)院病案管理系統(tǒng)

8、、醫(yī)療統(tǒng)計系統(tǒng) 軟件ICD-10和ICD-9-CM-3編碼數(shù)據(jù)庫是否 規(guī)范。 對出院病案是否采用國際疾病分類ICD-10 與手術操作分類ICD-9-CM-3進行分類編碼。 有否患者疾病和手術檢索系統(tǒng)（檢查時 一般進行交叉分類）。,二、 ICD-10與臨床路徑, 在衛(wèi)生部制定的22個專業(yè)112個病種 臨床路徑標準第一診斷標準均按ICD-10 和ICD-9-CM-3進行選擇的。 如：肺血栓栓塞癥：臨床路徑第一診斷 （ICD-10：I26.001/I26.901） 不穩(wěn)定性心絞痛：臨床路徑第一診斷 （ICD-10：I20.0/20.1/20.9） 行冠狀動脈內(nèi)支架置入術：臨床路徑第一診斷 （ICD-

9、9-CM-3：36.06/36.07） 1型糖尿病（不伴急性并發(fā)癥）：第一診斷 （ICD-10：E10.2- E10.9）等。,三、ICD-10與單病種管理, 單病種質(zhì)量指標： 第一診斷 按ICD-10和ICD-9-CM-3。 如：急性心肌梗死（ICD-10：I21.0-I21.3， I21.4，I21.9） 心力衰竭（ICD-10：I50） 腦梗死（ICD-10：I63） 髖關節(jié)置換術（ICD 9-CM-3 81.51-52）、 膝關節(jié)置換術（ICD 9-CM-3 81.54） 冠狀動脈旁路移植術（ICD 9-CM-3 36.1）,四、 科研與重點專科, 國家重點醫(yī)學專項課題招標 凡科研項目

10、中涉及的疾病，均注明國際 疾病分類（ICD-10）和手術操作分類 （ICD-9-CM-3）編碼。 對聯(lián)合攻關的課題（多地區(qū)、多單位協(xié)作） 均注明疾病和手術分類編碼。保證科學性、 可比性、可操作性。 申報國家重點?？?，開展的項目是按疾病編 碼填報。,五、論文與國際交流,論文方面： 在國際刊物上或參加國際會議，投稿時 必須注明國際疾病分類ICD-10和手術操 作分類ICD-9-CM-3編碼，否則退稿。, 所以，醫(yī)院各種疾病統(tǒng)計、病種平均住院日、 病種平均費用、疾病順位等的準確性，與醫(yī)生 在出院首頁主要診斷的正確選擇（第一診斷） 非常重要。 醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、病種管理、臨床路徑管理、 科研、論文的質(zhì)量

11、等均與主要診斷的正確選 擇相關（臨床論文85%源于病案統(tǒng)計與分析）。 如何正確選擇主要診斷（第一診斷），應按 國際疾病分類主要疾病的選擇原則進行。,第二部分 國際疾病分類（ICD-10）,一、ICD-10的概念, ICD是世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的疾病 分類方法，是疾病分類的國際統(tǒng)一標準。 ICD是 International lassification of Diseases 字頭的縮寫。 -10 代表國際疾病分類第十次修訂本 （簡稱ICD-10）。,國際疾病分類（ICD-10）, 共分三卷： 第一卷 ICD編碼 類目表 A01-Z99 M800-M998（腫瘤形態(tài)學編碼） 第二卷 疾病分

12、類指導手冊 第三卷 疾病和損傷字母順序索引 （編碼約6300多條）,二、ICD-10編碼結(jié)構(gòu), ICD-10 是用英文26個字母進行編碼的。 除字母 U 空白外，其余25個字母均被應用。 字母 U 空白，用于新疾病或未知疾病的編 碼和特殊的臨床研究編碼。 ICD-10編碼結(jié)構(gòu)由英文字母加數(shù)字的方法表 示一個疾病或一組疾?。醋帜笖?shù)字編碼）。,三、ICD分類的基本原則, 根據(jù)疾病的重要程度分組。 如：B20-B24 人類免疫缺陷病毒病 AIDS 根據(jù)疾病的發(fā)生頻率分組。 如：J21急性支氣管炎 對于不嚴重或發(fā)生頻率低的疾病將被分類到“其他”組別中。,四、各章分類軸心, ICD-10 共分21章（

13、22章U空白），每章分類軸 心不同。 第一章 傳染病和寄生蟲?。ǚ诸愝S心按病因分類） 第二章 腫瘤（按身體部位分類） 第六章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病（按臨床系統(tǒng)分類） 第十八章 癥狀、體征（按癥狀、體征和實驗室異常所 見分類） 22章U編碼（用于新疾病、未知疾病、特殊研究） 腫瘤形態(tài)學 M編碼（分類軸心按病理分類）。,五、（ICD-10 ） 類目、亞目、細目, 在ICD-10中，每個疾病至少有3位數(shù)編碼，術語稱： 類目（3位數(shù)，國際統(tǒng)一編碼） 亞目（4位數(shù)，國際統(tǒng)一編碼） 細目（5位數(shù)，可根據(jù)醫(yī)院?？铺攸c擴編碼） 如： 胰島素依賴型糖尿病 （E10） 類目 胰島素依賴型糖尿病伴有昏迷 （E10.0） 亞

14、目 伴有高滲性昏迷 （E10.01）細目 伴有低血糖性昏迷 （E10.02）細目,六、ICD-10疾病診斷命名原則, 按ICD-10疾病分類軸心，疾病診斷命名基本原 則有四個方面（但不一定出現(xiàn)在一個診斷中）。 規(guī)范的疾病診斷名稱應包括： 病因+解剖部位+病理改變+臨床表現(xiàn) 如：結(jié)核性腦膜炎 結(jié)核性（病因）+腦膜（解剖部位）+炎（病理改變）,六、ICD-10疾病診斷命名原則, 如：肺鱗狀細胞癌 肺（解剖部位）+鱗狀細胞癌（病理改變）,六、ICD-10疾病診斷命名原則, 如：肺炎（分類軸心與診斷命名）分為： 按病因分類：細菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺 炎、支原體性肺炎、衣原體性肺炎、 吸入性肺炎

15、、過敏性肺炎等。 解剖分類：大葉性肺炎、支氣管性肺炎、間質(zhì)性肺 炎等。 按感染途徑分類:社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院感染性肺炎。 如果診斷只寫： “ 肺炎 ” 為不規(guī)范性診斷名稱， ICD-10編碼（J18.9），未特指（NOS）不明原因。,按軸心分類肺炎的相關編碼,六、ICD-10疾病診斷命名原則, 由于ICD-10分類原則是按每個疾病的分類 軸心不同，分類編碼歸屬不同。 醫(yī)生在書寫診斷名稱時，應盡量按ICD-10 診斷原則命名，盡量全面、完整，進行規(guī)范 診斷。,七、主要診斷選擇原則,傳統(tǒng)疾病診斷順序是按疾病的發(fā)生、發(fā)展， 病因診斷、病生理診斷、臨床診斷進行診斷 排序的。 如：慢性支氣管炎 阻塞性肺

16、氣腫 肺源性心臟病 心功能級 按ICD-10標準：正確選擇主要診斷應為： 肺源性心臟病（填寫首頁） 其它次要診斷順序不變。,七、主要診斷選擇原則, 1、按國際疾病分類（ICD-10）標準，在多種 （兩種以上）疾病同時存在時，主要疾病的選擇 原則是： 在本次住院中，選擇 對患者健康危害最大； 花費醫(yī)療費用最多； 住院時間最長； 醫(yī)生消耗精力最多的疾病，選擇為主要診斷 （第一診斷）。,七、主要診斷選擇原則,2、當健康危害、醫(yī)療精力、住院時間相似時， 患者同時具有慢性病與急性病時， 選擇急性病為第一診斷。 有傳染性疾病與非傳染性疾病時， 選擇傳染性疾病為第一診斷。 有損傷或中毒與其它疾病并存時， 選

17、擇損傷或中毒為主要診斷。,七、主要診斷選擇原則,3、當兩個以上疾病，其中一個疾病更能清 楚地表明疾病的性質(zhì)或部位時，應選擇 這個疾病為主要診斷。,七、主要診斷選擇原則, 4、多處損傷時，主要情況應選擇危害健 康最重的損傷做主要診斷。 如：肝破裂 股骨骨折 胸壁挫傷 多處擦傷 主要疾病的選擇為：肝破裂 。,七、主要診斷選擇原則, 5、對已治疾病和未治疾病，選擇已治的 疾病為主要診斷。 如：急性胃腸炎（已治）、高血壓性心 臟?。ㄎ粗危?主要疾病的選擇為：急性胃腸炎。,七、主要診斷選擇原則,6、患者由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果 而住院，出院時仍未能確診，那么癥狀、 體癥或異常發(fā)現(xiàn)可作為主要診斷。

18、 如：發(fā)熱原因待查 診斷：發(fā)熱 如： 血紅蛋白尿 診斷：血紅蛋白尿,七、主要診斷選擇原則,7、因懷疑診斷住院，在出院時仍未確診，按ICD-10 的診斷標準： 懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而且可作為主要診斷。 經(jīng)檢查后排除的可能情況分類到 Z03.- （這組編碼是對可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評價）。 如：急性膽囊炎待除外 診斷為：急性膽囊炎 如：可疑肺癌（已排除） 診斷為：可疑惡性腫瘤的觀察,七、主要診斷選擇原則, 8、當兩個疾病或一個疾病伴有相關并發(fā)癥，而且有 合并類目編碼時，應選擇合并編碼為主要診斷， 不可將診斷分開填寫。 如：腎衰竭 高血壓性腎病 應診斷為：高血壓腎病伴有腎衰竭 如：急性闌尾

19、炎 闌尾穿孔 彌漫性腹膜炎 診斷名稱應為：急性闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎,七、主要診斷選擇原則, 如：膽囊炎 膽結(jié)石 按ICD-10要求主要診斷應寫為： 膽囊炎伴膽結(jié)石,七、主要診斷選擇原則,9、急慢性情況：當慢性疾病急性發(fā)作時，如果 有合并編碼，則選擇合并編碼為主要診斷。 如果沒有合并編碼，而且索引中對急慢性情 況有分別編碼，選擇急性編碼為主要診斷。 如：慢性闌尾炎急性發(fā)作 診斷名稱應為：急性闌尾炎,七、主要診斷選擇原則,10、損傷主要診斷的選擇： 若顱骨和面骨的骨折伴有顱內(nèi)損傷， 主要診斷應選擇顱內(nèi)損傷。 如：顱底骨折伴有大腦挫裂傷 主要診斷應為：大腦挫裂傷（S06.3）,七、主要診斷選擇原

20、則,11、顱內(nèi)出血伴有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出 血為主要診斷。 如：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血伴有頭部擠壓傷 主要診斷為：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血（S06.4）,七、主要診斷選擇原則,12、骨折伴有同一部位的開放性傷口，以 骨折為主要診斷。 如：尺骨干骨折伴有開放性損傷 診斷應為：尺骨干開放性骨折 （S52.21）,八、病案首頁的填寫, 根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的全國統(tǒng)一病案首頁格式，要將 第一診斷填寫在主要診斷欄目中，其它診斷（可 包括第一診斷）填入其它診斷欄目中。 傳統(tǒng)病案首頁填寫目的，是為醫(yī)、教、研服務， 診斷填寫方法是按病因，病生理，臨床表現(xiàn)進行 填寫。 現(xiàn)在病案首頁填寫目的明顯擴展，診斷要首先考慮 醫(yī)療收費、

21、法律等因素。,八、病案首頁的填寫, 病案首頁（第一診斷）填寫原則應為： 本科疾病在前，他科疾病在后； 主要疾病在前，次要疾病在后； 原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后； 急性疾病在前，慢性疾病在后； 后遺癥在前，原手術或疾病史在后； 危機患者生命的疾病在前，其他疾病在后； 花費醫(yī)療時間多的病在前，少的在后。,第三部分 手術操作分類（ICD-9-CM-3）,一、ICD-9-CM-3的概念, ICD-9-CM-3是國際疾病分類第九次美國臨床 修訂版編碼操作方法。 ICD是 International lassification of Diseases 字頭的縮寫。 - 9 是第九次修訂本。 -CM 代表臨

22、床修訂 -3 第九次修訂本第三卷（手術操作卷） （簡稱ICD-9-CM-3）。,手術操作分類ICD-9-CM-3, 共17章 分 類 名 稱 編碼范圍 第一章 操作和介入，NEC 00 第二章神經(jīng)系統(tǒng)手術 01 - 05 第三章內(nèi)分泌系統(tǒng)手術 06 - 07 第四章眼部手術 08 - 16 第五章耳部手術 18 20 第六章鼻、口、咽部手術 21 29 第七章呼吸系統(tǒng)手術 30 34 第八章心血管系統(tǒng)手術 35 39 第九章造血和淋巴系統(tǒng)手術 40 41,手術操作分類ICD-9-CM-3,第十章消化系統(tǒng)手術 42 54 第十一章泌尿系統(tǒng)手術 55 59 第十二章 男性生殖器官手術 60 64

23、第十三章女性生殖器官手術 65 71 第十四章產(chǎn)科操作 72 75 第十五章肌肉骨骼系統(tǒng)手術 76 84 第十六章體被系統(tǒng)手術 85 86 第十七章 其他診斷性和治療性操作 87 99,二、ICD-9-CM-3編碼結(jié)構(gòu), 是單純用數(shù)字表示一個疾病或一組疾病。 （即數(shù)字編碼結(jié)構(gòu)） 類目是以兩位數(shù)為基礎編碼。 術語同ICD-10一樣也稱：類目、亞目、細目。 類目（2位數(shù)編碼） 亞目（3位數(shù)編碼） 細目（4位數(shù)編碼）,二、ICD-9-CM-3編碼結(jié)構(gòu), 如： 脊髓和椎管結(jié)構(gòu)的手術 編碼 （03） 類目 椎管結(jié)構(gòu)探查術和減壓術 （03.0） 亞目 椎管異物去除術 （03.01）細目 ICD-9-CM-

24、3的數(shù)據(jù)編碼原則與ICD-10相同， 不同的是類目、亞目、細目都少了一位英文 字母。,三、ICD-9-CM-3分類原則,手術操作分類（ICD-9-CM-3）分類結(jié)構(gòu)： 是以解剖部位為主，各類操作都歸入解剖系統(tǒng)。 如：胃活組織檢查歸入胃的手術中。,四、ICD-9-CM-3手術操作診斷命 名 原 則, 手術操作命名基本構(gòu)成有五個方面（但不 一定出現(xiàn)在一個診斷中）即： 部位+術式+目的+器械（手法）+入路 如：晶狀體摘除術 晶狀體（部位）+摘除術（術式）,四、ICD-9-CM-3手術操作診斷命 名 原 則, 如：奧狄氏括約肌切開取石術，經(jīng)內(nèi)窺鏡 奧狄氏括約?。ú课唬?切開術（術式）+取石 （目的）+

25、內(nèi)窺鏡（器械） 如：胃活組織檢查，經(jīng)腹 胃（部位）+活檢（術式）+經(jīng)腹切開（入路）,五、ICD-9-CM-3主要診斷選擇原則, 主要手術或操作的選擇原則： 1. 選擇在本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多 的手術或操作為主要診斷（第一診斷）。 2. 選擇醫(yī)療風險大、難度高的手術或操作為主 要診斷（通常與主要疾病診斷相關）。,五、ICD-9-CM-3主要診斷選擇原則, 3、在手術與操作之間，一般選擇與主要疾病 相關的手術作為主要診斷。 4、在治療與檢查之間，一般采用治療作為 主要診斷。,六、查找編碼的方法, ICD-10與ICD-9-CM-3疾病和手術操作查找編 碼的方法相同。 首先確定主導詞 第二

26、步 查找索引（疾病索引/手術索引） 第三步 核準編碼（按順序查找）。,六、查找編碼的方法, 如：顳窩引流術（主導詞） 第一步：確定主導詞 第二步：按主導詞檢索ICD-9-CM-3手術操作索引 查找：- 引流術 第三步： - 顳窩 （編碼 27.0） - 肝囊腫,七、首頁診斷應注意的問題,從目前情況看，醫(yī)生填寫首頁出現(xiàn) 問 題較多的方面有：,七、首頁診斷應注意的問題, 1、醫(yī)師診斷不完整 例：人工晶體植入 按ICD診斷原則，正確診斷應為： 左（右）晶體囊外摘除術+人工晶體 一期植入（3/3）,七、首頁診斷應注意的問題,2、主要診斷選擇不當, 例：股骨干骨折 重度腦挫裂傷伴昏迷 腦挫裂傷 創(chuàng)傷性蛛

27、網(wǎng)膜下腔出血 肋骨骨折 多發(fā)性腔隙性腦梗塞 股骨干骨折 肋骨多發(fā)性骨折,七、首頁診斷應注意的問題, 例： 腹股溝斜疝 胸膜炎 下肢靜脈血栓形成 右下肺感染 肺栓塞 胸腔積液 胸腔積 腹股溝斜疝 住外科，未治，擬轉(zhuǎn)呼吸科病人拒絕,七、首頁診斷應注意的問題, 例： 疾?。呵傲邢俜蚀螅ǔ鲈嚎剖遥?心肌梗死 手術： 前列腺切除術 冠狀動脈球囊擴張+支架,七、首頁診斷應注意的問題,3、產(chǎn)科首頁診斷填寫不規(guī)范, 如： 孕2產(chǎn)1，活產(chǎn)女嬰，正常分娩 胎兒宮內(nèi)窘迫 胎膜早破 臍帶繞頸三周 產(chǎn)后出血400cc,七、首頁診斷應注意的問題, 按ICD分類規(guī)則，將正常情況寫在主要診斷欄 中是不規(guī)范的。 根據(jù)ICD分類規(guī)則，當主要診斷為正常后, 應無其他疾病診斷。,七、首頁診斷應注意的問題,4、非手術性操作遺漏 例： 股骨干骨折閉合性復位+夾板外固定 頭部CT掃描 前列腺CT掃描 腹部超聲 下肢動靜脈血管超聲,七、首頁診斷應注意的問題,5、遺漏診斷。 例：,前列腺增生 （尿潴留） 手術（膀胱造