一例上消化道出血的護(hù)理 個(gè)案護(hù)理復(fù)習(xí)過(guò)程.ppt

1、個(gè)案護(hù)理,一例慢性腎功能衰竭合并上消化道出血的護(hù)理,查房目標(biāo),了解上消化道出血的定義 了解尿毒癥上消化道出血的病因 熟悉上消化道出血的護(hù)理觀(guān)察重點(diǎn) 掌握上消化道出血的護(hù)理措施,匯報(bào)病史,患者，男，65歲，住院號(hào)201426962，10.3號(hào)系“體檢發(fā)現(xiàn)腎功能 3年，惡心嘔吐6小時(shí)”入院，患者入院前在家自食葡萄若干，6小時(shí)前出現(xiàn)惡心嘔吐，為求進(jìn)一步診治入我科。 體格檢查： T:36.5 P:95次/分 R: 18次/分BP114/67mmhg神志清楚，慢性病容，貧血貌，口唇，甲床蒼白，全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血，雙眼瞼無(wú)浮腫， 頸靜脈置管處無(wú)紅腫滲出，置管外露15cm 雙下肢無(wú)浮腫,化驗(yàn)異常值,病

2、史回顧,2014-10.5 10:50患者突然嘔吐，嘔吐物為暗紅色血塊混有鮮紅色血液，出血量約500ml，解黑便150g,立即通知值班醫(yī)生，予以頭偏一側(cè)保持呼吸道通暢，醫(yī)生查視患者神志清楚，對(duì)答切題，主訴頭暈，乏力，開(kāi)通兩路靜脈通道，遵醫(yī)囑予以輸血，重癥監(jiān)護(hù)，禁食禁水，絕對(duì)臥床休息。奧曲肽0.3g靜脈泵入，q6h;奧美拉唑40mg靜推，q6h；正腎冰水（NS100ml + 去甲腎上腺素8mg）+凝血酶凍干粉一支q3h交替口服 2014.10.6 患者無(wú)嘔血，黑便100g 2014.10.11患者主訴輕微頭暈，乏力，停止使用止血藥，改半流溫涼飲食，停監(jiān)護(hù) 2014.10.14 自動(dòng)出院,疾病相關(guān)

3、知識(shí),上消化道出血定義:是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。,賁門(mén)：胃的近端與食管連接處是胃的入口 幽門(mén)：胃的遠(yuǎn)端接續(xù)十二指腸處，是胃的出口,胃的解剖圖,病因,胃十二指腸潰瘍 急性糜爛出血性胃炎 門(mén)脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂 胃癌 其他原因：膽道出血，賁門(mén)粘膜撕裂綜合征，食管腫瘤，食管潰瘍，胰腺疾病及全身疾病，血液病，尿毒癥引起的消化道出血等等,臨床表現(xiàn),1.嘔血，黑便 2.失血性周?chē)h(huán)衰竭 3.氮質(zhì)血癥 4.發(fā)熱 5.血象,1.是上消化道出血的特征性表現(xiàn)，均有黑便但不一定有嘔血， 2.嘔血多為咖啡色或者棕褐色， 3.

4、量大可為鮮紅色伴血凝塊,臨床表現(xiàn),1.嘔血，黑便 2.失血性周?chē)h(huán)衰竭 3.氮質(zhì)血癥 4.發(fā)熱 5.血象,1.上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn) 2.程度隨出血量的多少而異 3.表現(xiàn)：頭暈，乏力，出汗，心悸，暈厥，脈搏細(xì)速，血壓下降，收縮壓80mmhg以下，嚴(yán)重者可呈休克癥狀，4.老年人死亡率高,臨床表現(xiàn),1.嘔血，黑便 2.失血性周?chē)h(huán)衰竭 3.氮質(zhì)血癥 4.發(fā)熱 5.血象,1.可分腸源性，腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2.出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始升高，24-48小時(shí)達(dá)高峰，3-4天后恢復(fù)正常，3.在血容量補(bǔ)充充足的情況下，血尿素氮仍持續(xù)增高，提示仍有出血或出血未停止,臨床表現(xiàn),1.嘔血，黑便 2.失

5、血性周?chē)h(huán)衰竭 3.氮質(zhì)血癥 4.發(fā)熱 5.血象,大量出血后一般24小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38，可持續(xù)3-5天，機(jī)制：循環(huán)血容量減少，體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，體溫超過(guò)39，考慮有炎癥,臨床表現(xiàn),1.嘔血，黑便 2.失血性周?chē)h(huán)衰竭 3.氮質(zhì)血癥 4.發(fā)熱 5.血象：,1.失血性貧血2失血23-4小時(shí)才貧血，失血24小時(shí)以?xún)?nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止 出血后2-5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10-20*109/L,血止后2-3天恢復(fù)正常,繼續(xù)或再次出血判斷,慢性腎衰出血原因討論分析,上消化道出血是尿毒癥常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅發(fā)病率高，嚴(yán)重者甚至危及生命，約占尿毒癥死亡總數(shù)的5%左右1（陳頻珠

6、。實(shí)用內(nèi)科學(xué)M北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:1940）目前有關(guān)血液透析患者合并上消化道出血發(fā)生率及胃鏡表現(xiàn)的報(bào)道很不一致。西方學(xué)者認(rèn)為消化性潰瘍是血液透析患者出現(xiàn)上消化道出血的主要原因。,常見(jiàn)原因,（1）血液中的尿素彌散到消化道，在尿素分解的細(xì)菌作用下使胃腸道氨氣和碳酸銨含量增加，這些刺激性的物質(zhì)刺激胃腸粘膜后引起胃腸粘膜糜爛、潰瘍、出血。胃腸粘膜病變除尿毒癥毒素外，還與患者營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致胃黏膜保護(hù)機(jī)制減弱、修復(fù)減慢。 （2）腎衰的患者必定會(huì)有貧血的癥狀，患者體內(nèi)某些毒性物質(zhì)（尿素、肌酐及胍類(lèi)等毒素增多）引發(fā)血小板功能不全，血液粘稠度以及血小板與血管壁接觸的程度降低，同時(shí)體內(nèi)多

7、種抗凝物質(zhì)降低，易加重消化道出血的傾向。,（3）胃酸是潰瘍形成的關(guān)鍵。由于胃泌素主要在腎臟內(nèi)滅活，隨著腎功能不斷下降，胃泌素的降解減少，胃泌素大量增加，從而引起胃酸分泌亢進(jìn)，同時(shí)還降低幽門(mén)括約肌的張力，導(dǎo)致發(fā)生胃潰瘍和膽汁反流，膽汁中的卵磷脂和磷脂酶A所產(chǎn)生的溶血卵磷脂對(duì)胃黏膜有很強(qiáng)的傷害。血液透析可以對(duì)胃泌素部分濾除，但對(duì)血漿中的胃泌素幾乎無(wú)影響，因此血液透析患者血漿中的胃泌素仍高于正常人群，所以在臨床中針對(duì)性的使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，減少胃酸分泌，可減少或預(yù)防上消化道出血的發(fā)生。 （4）患者進(jìn)行血液透析時(shí)要使用肝素或者某些抗凝藥物，雖然這些藥物是用以維持體外循環(huán)的通透性但常常也是

8、導(dǎo)致出血的誘因。,維持性血液透析患者可能由于腎功能損害嚴(yán)重，貧血及營(yíng)養(yǎng)不良，凝血功能障礙，低鈣，高胃泌素血癥，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，透析不充分，幽門(mén)螺桿菌感染等多因素共同作用，使上消化道出血的概率增加。針對(duì)不同病因采取相應(yīng)治療，對(duì)基礎(chǔ)病尿毒癥治療是關(guān)鍵。降低肌酐、尿素氮及體內(nèi)其他代謝產(chǎn)物，有條件進(jìn)行充分合理的透析。有出血時(shí)應(yīng)行無(wú)肝素透析。透析用肝素后而出血時(shí)，應(yīng)注射魚(yú)精蛋白對(duì)抗;輸注新鮮紅細(xì)胞和使用促紅素，改善貧血及胃粘膜血液供應(yīng)，加快粘膜修復(fù)。尿毒癥并發(fā)上消化道出血在積極糾正腎功能的同時(shí)，采用有效的止血措施是降低病死率的有效手段。,治療,一般治療：臥床休息，吸氧，禁食，監(jiān)測(cè)生命體征，尿量，

9、神志，保持呼吸道通暢，觀(guān)察患者黑便情況 補(bǔ)充血容量：輸血 抑制胃酸分泌：奧美拉唑鈉 止血：生長(zhǎng)抑素或奧曲肽 胃鏡下止血,護(hù)理問(wèn)題,有效血容量不足 有窒息的危險(xiǎn) 焦慮與恐懼 活動(dòng)無(wú)耐力 知識(shí)缺乏,10月3號(hào) 09:00 P1：知識(shí)疾病缺乏：缺乏上消化道出血相關(guān)疾病及預(yù)防相關(guān)知識(shí) I1：1.告知患者出血期間嚴(yán)格臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)，以免加重出血； 2.觀(guān)察患者大便的顏色，量，性質(zhì)，有無(wú)嘔血情況，嘔吐的顏色，量；指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑用藥，并了解藥物的作用 3.出血期間遵醫(yī)囑禁食禁水，出血停止后適宜溫涼半流飲食逐漸過(guò)渡到尿毒癥透析飲食，循序漸進(jìn)的原則 O:10.14 09:00 患者掌握消化道出血相關(guān)

10、知識(shí)。,10.5號(hào) 11:00 P2:有效血容量不足：與消化道大量出血有關(guān) I1治療上:建立有效的靜脈通道，遵醫(yī)囑予以輸血補(bǔ)液； 應(yīng)用止血藥；遵醫(yī)囑予以備血；透析時(shí)注意肝素的使用劑量，防止加重患者的出血情況；嚴(yán)格交接班 2：平臥位，頭偏一側(cè)保持呼吸道通暢 3：監(jiān)測(cè)生命體征，神志的變化，準(zhǔn)確記錄出入量， 嘔血及黑便次數(shù)，了解貧血程度，出血是否停止，如有異常及時(shí)匯報(bào) 4：禁食禁水，出血停止后逐漸溫涼半流過(guò)度尿毒癥 透析飲食 O:10.9 15:00 患者出血好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn),10月5號(hào) 11:00 P3：有窒息的危險(xiǎn)：與患者大量嘔血有關(guān) I1: 嘔血時(shí)囑患者頭偏一側(cè)，勿屏氣，保持呼吸道通暢，及時(shí)

11、清除口鼻腔分泌物 2：密切監(jiān)測(cè)氧飽和度變化 3：遵醫(yī)囑予以吸氧 O:10.10號(hào) 14:00 患者未發(fā)生窒息,P4：心理護(hù)理：焦慮與恐懼，與生命受到威脅有關(guān) I1：醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作是應(yīng)集中并有次序的完成并沉著冷靜 2：出血時(shí)及時(shí)清除血跡以減少不良刺激 3：及時(shí)安慰患者及家屬，分析和解釋患者提出的問(wèn)題，講解腎臟病和消化道出血的機(jī)制和治療方法，提高患者對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)患者積極面對(duì)疾病，給與患者鼓勵(lì)，提高自信心，使其戰(zhàn)勝恐懼心理。 4: 盡量滿(mǎn)足患者及家屬的合理要求 O ：10.12 12:00 患者了解疾病相關(guān)知識(shí)，停止解黑便，恐懼感減輕,P5:活動(dòng)無(wú)耐力：與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)，日常生活功能評(píng)分55分 I1休息與活動(dòng)：（1）精神上，安靜和減少身體活動(dòng)有利于出血停止；囑患者絕對(duì)臥床休息，定時(shí)變換體位；（2）安全的護(hù)理：指導(dǎo)患者坐起，站起時(shí)活動(dòng)緩慢，出現(xiàn)頭暈，心慌，出汗立即臥床休息并告知護(hù)士；（3）生活護(hù)理：限制活動(dòng)期間，協(xié)助完成個(gè)人日常生活活動(dòng)，口護(hù)，2/日，皮膚清潔與排泄。 10.11號(hào)15:00 患者臥床期間生活護(hù)理能夠得到滿(mǎn)足，日常生活功能評(píng)分85分,健康教育,幫助病人