教學(xué)藥歷的書寫PPT演示課件.ppt

1、10/2/2020,1,教學(xué)藥歷的書寫,10/2/2020,2,藥歷的定義,藥歷是藥師在臨床藥學(xué)實(shí)踐中形成的一種藥物治療過程記錄； 是對患者治療或預(yù)防疾病進(jìn)行藥物治療過程的全面、客觀記錄和評價(jià)； 應(yīng)包括藥師對病人進(jìn)行的與醫(yī)療有關(guān)的教育與指導(dǎo)，以及對藥物治療過程的干預(yù)等。,10/2/2020,3,藥歷的作用,真實(shí)記錄、反映病人的用藥過程及相關(guān)內(nèi)容； 便于臨床藥師深入思考，從中找出規(guī)律，不斷提高工作能力； 記錄藥師的工作方向及工作量，以此反映對患者治療的貢獻(xiàn)； 成為藥師學(xué)習(xí)醫(yī)生臨床思維的重要文件； 積累臨床藥學(xué)資料和繼續(xù)教育素材。,10/2/2020,4,教學(xué)藥歷的目的,培養(yǎng)臨床藥師個(gè)人能力（臨床

2、思維與能力）是現(xiàn)階段試行教學(xué)藥歷的主要目的。,10/2/2020,5,藥歷形式和內(nèi)容,10/2/2020,6,形 式,與病例相似，是動(dòng)態(tài)、綜合性、全面的過程記錄 基本模式是SOAP藥歷,10/2/2020,7,國外藥歷發(fā)展史,SOAP藥歷模式 S（subjective)即主觀性資料：病人的主訴、病史、不良反應(yīng)、藥物過敏史、既往用藥史； O（objective)即客觀性資料：病人的生命體征、臨床各種生化檢驗(yàn)指標(biāo)、影像學(xué)檢查、血/尿/痰/糞培養(yǎng)結(jié)果，血藥濃度監(jiān)測值等；,10/2/2020,8,國外藥歷發(fā)展史,A（analysis)即臨床診斷藥物治療過程中的分析評價(jià)； P（plan)即治療方案：選擇

3、具體的藥物名稱、給藥途徑、劑量、間隔時(shí)間、療程以及用藥指導(dǎo)相關(guān)建議。 優(yōu)點(diǎn)：能夠扼要、系統(tǒng)地書寫整理，詳細(xì)記錄病人發(fā)病及治療用藥的全部過程。,10/2/2020,9,國外藥歷發(fā)展史,以藥物治療為主的藥歷： 即臨床藥師以藥物治療結(jié)果為線索，對病人接受藥物治療過程的相關(guān)資料進(jìn)行綜合、分析、整理、歸納而形成的藥歷。,10/2/2020,10,以促進(jìn)合理用藥為主的藥歷： 即臨床藥師關(guān)注藥物治療過程的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性以及適當(dāng)性，提出用藥建議，并綜合分析臨床資料，經(jīng)整理歸納而書寫形成的藥歷。,國外藥歷發(fā)展史,10/2/2020,11,國外藥歷發(fā)展史,以問題為線索的藥歷： 既臨床藥師根據(jù)病人主訴、臨床

4、診斷以及相關(guān)結(jié)果，應(yīng)用臨床藥物治療學(xué)的相關(guān)知識，做出相應(yīng)判斷，提出用藥建議，解決臨床實(shí)際問題。,10/2/2020,12,IC卡式藥歷： 是將病人的全部信息、病史、藥物治療情況以及藥師的用藥建議等輸入IC卡，具有方便攜帶和迅速調(diào)閱、掌握病人情況的優(yōu)點(diǎn)。,國外藥歷發(fā)展史,10/2/2020,13,國外藥歷發(fā)展史,PH-MD-ROME藥歷： P(Patient Introduetion):包含藥歷書寫時(shí)間，病人的姓名、年齡、身高、體重、入院日期以及病人主訴等基本情況。 H(Health Problems):包含醫(yī)學(xué)診斷、精神病學(xué)診斷、病人陳述、異常實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和異常癥狀。物理和心理學(xué)檢查及病人的既往

5、治療史。,10/2/2020,14,國外藥歷發(fā)展史,PH-MD-ROME藥歷： H(Health Problems):病人的藥物過敏史。病人藥物史。 M（Medications):包括詳細(xì)的給藥方案。 D(Pharmaceutical Diagnoses):即藥學(xué)診斷，Culbertson等將藥學(xué)診斷定義為“用于確定病人特異性的和藥物相關(guān)的問題”的診斷。,10/2/2020,15,PH-MD-ROME藥歷： R(Recommended Orders):即推薦治療方案，應(yīng)包括藥物和非藥物以及其他服務(wù)。 O(Desired Outcomes):精確觀察是否達(dá)到了恰當(dāng)?shù)闹委熜Ч_信沒有任何明顯的藥

6、物不良反應(yīng)。,國外藥歷發(fā)展史,10/2/2020,16,PH-MD-ROME藥歷： M(Monitoring):監(jiān)測指標(biāo)包括實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、臨床檢查和隨訪中得到的能夠提供病人健康問題和藥學(xué)診斷的反饋結(jié)果。 E(Patient Counseling and Education):藥師要接受病人的咨詢，幫助病人更好地配合和認(rèn)識、處理藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。,國外藥歷發(fā)展史,10/2/2020,17,衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn),教學(xué)藥歷,10/2/2020,18,教學(xué)藥歷首頁（一般項(xiàng)目）,藥歷建立日期，建立人； 姓名、性別、出生日期、住院號（ID）； 住院時(shí)間、出院時(shí)間； 籍貫、民族、工作單位、聯(lián)系方式； 身高（c

7、m)、入院體重（kg）、體重指數(shù)（身高/體重），與藥物建議方案、劑量選擇緊密相關(guān)；,10/2/2020,19,教學(xué)藥歷首頁（一般項(xiàng)目）,血型 入院血壓（mmHg） 不良嗜好（煙、酒、藥物依賴） 既往病史 既往用藥史,10/2/2020,20,既往用藥史,應(yīng)在既往病史基礎(chǔ)上加以擴(kuò)充和延伸，應(yīng)著重記載藥物過敏史、藥物不良事件以及既往病史所記述疾病的藥物選擇及療效分析,10/2/2020,21,教學(xué)藥歷首頁（一般項(xiàng)目）,家族史； 過敏史（含藥物、食物、保健品和家族過敏史）； 藥物不良反應(yīng)及處置史； 入院診斷； 出院診斷； 臨床診斷要點(diǎn)：包括主訴、現(xiàn)病史；相關(guān)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目的報(bào)告分析。治療過程中新

8、發(fā)現(xiàn)的臨床診斷及要點(diǎn)分析在“藥物治療日志”中記錄。,10/2/2020,22,教學(xué)藥歷首頁（一般項(xiàng)目）,治療原則：指本次入院診斷所設(shè)計(jì)的治療原則。關(guān)于治療過程中新發(fā)現(xiàn)的臨床診斷及治療原則分析，在“藥物治療日志”中記錄。 主要治療藥物：按類別填寫，應(yīng)隨時(shí)填寫,10/2/2020,23,目前尚無特殊抗病毒藥物，以對癥處理、休息、戒煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通和防治繼發(fā)細(xì)菌感染為主。 對癥治療：可選用含有解熱鎮(zhèn)痛及減少鼻咽充血和分泌物的抗感冒復(fù)合劑或中成藥，如對乙酰氨基酚、銀翹解毒片等。 抗菌藥物治療：如有細(xì)菌感染，可根據(jù)病原菌選用敏感的抗菌藥物。經(jīng)驗(yàn)用藥，常選青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹

9、諾酮類。 抗病毒藥物治療：早期應(yīng)用抗病毒藥有一定效果。利巴韋林、奧司他韋；金剛烷胺、嗎啉胍和抗病毒中成藥也可選用。,上呼吸道病毒感染的治療原則,10/2/2020,24,肺結(jié)核病的化學(xué)治療原則,早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。 早期：對所有檢出和確診患者均應(yīng)立即給予化學(xué)治療。早期化學(xué)治療有利于迅速發(fā)揮早期殺菌作用，促使病變吸收和減少傳染性。 規(guī)律：嚴(yán)格遵照醫(yī)囑要求規(guī)律用藥，不漏服，不停藥，以避免耐藥性的產(chǎn)生。 全程：保證完成規(guī)定的治療期是提高治愈率和減少復(fù)發(fā)率的重要措施。 適量：嚴(yán)格遵照適當(dāng)?shù)乃幬飫┝坑盟?，藥物劑量過低不能達(dá)到有效的血藥濃度，影響療效和易產(chǎn)生耐藥

10、性，劑量過大易發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。,10/2/2020,25,此欄目與病歷的病程記錄相同步，且需與病程記錄中出現(xiàn)的癥狀與體征描述相結(jié)合，逐日記載病員用藥后療效、不良事件及一些新出現(xiàn)癥狀與所用藥物的相關(guān)性，及時(shí)地更新藥物治療，確保在整個(gè)藥療過程中安全、有效、經(jīng)濟(jì)。,藥物治療日志 1,10/2/2020,26,藥物治療日志 2,藥物治療日志記錄內(nèi)容應(yīng)包括： 患者用藥品種、劑量、用法； 對患者用藥依據(jù)的闡述； 對治療藥物的分析意見； 患者用藥變更及原因； 患者用藥后臨床觀察及分析；,10/2/2020,27,藥物治療日志 3,藥物治療日志記錄內(nèi)容應(yīng)包括： 患者藥物治療中需觀察的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、影像學(xué)指標(biāo)；

11、不同藥物治療方案的分析及遴選建議； 治療過程中出現(xiàn)的新的疾病診斷、診斷要點(diǎn)及治療原則； 藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃。,10/2/2020,28,藥物治療日志 4,臨床治療評估： 適應(yīng)癥評估：是否符合疾病治療指南，現(xiàn)在治療依據(jù)等。 劑量評估（老人、小兒、妊娠期） 療程評估 劑型評估 藥物相互作用評估（體現(xiàn)在各種藥品的用法和使用時(shí)間等） 給藥途徑和方法評估（口服、注射、餐前、餐后、含服、嚼服、整片吞服等）,10/2/2020,29,藥物治療日志 5,臨床治療評估： 藥物與食物評估（進(jìn)食與服藥時(shí)間；食物性質(zhì)與量等） 藥物治療與臨床療效分析 藥物治療糾正評估 ADR分析 醫(yī)療路徑評估 最新治療信息建議 帶教醫(yī)師和藥

12、師點(diǎn)評（在治療日志中留出空格）,10/2/2020,30,藥物治療日志,姓名：張，男，74歲。 1992年曾于外院行恥骨上前列腺術(shù)，術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)血尿，多次外院檢查，懷疑為前列腺癌；入院前1天無明顯原因出現(xiàn)淡紅色全程肉眼血尿，血色為鮮紅，伴有多量細(xì)小血凝塊，尿次數(shù)增多，下腹部陣發(fā)性脹痛，嚴(yán)重時(shí)難以忍受，漸有小便點(diǎn)滴狀至完全不能排出，下腹脹痛持續(xù)性加重，遂到我院就診。,10/2/2020,31,查體：痛苦面容，血壓130/75mmHg，心肺無明確異常，腹軟，左側(cè)肋脊角輕度扣擊痛；雙側(cè)輸尿管移行區(qū)無壓痛，恥骨上區(qū)飽滿，肛指診：前列腺體積增大、質(zhì)中、光滑、中央溝變淺。 B超：前列腺增大。 血清PSA（

13、前列腺特意性抗原）增高。,10/2/2020,32,藥物治療日志,入院診斷：血尿原因待查：急性尿潴留；前列腺增生；前列腺癌？ 2006年8月25日：入科后立即行膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)：前列腺部尿道走行彎曲，黏膜表面血管曲張，膀胱頸部57點(diǎn)方向及其臨近前列腺表面不光滑，黏膜粗糙，可見活動(dòng)性出血；膀胱內(nèi)較多血凝塊。,10/2/2020,33,采取以下治療方案：,酒石酸托特羅定（舍尼亭）2mg，口服，1/日； 非那雄胺（保列治）5mg，口服，1/日； 特拉唑嗪（高特靈）2mg，口服，1/日； 0.9%氯化鈉液100ml頭孢匹胺（抗力欣）2.0，靜滴，2/日； 糖鹽水500ml 氨甲環(huán)酸（血孜靈）1g 酚磺乙

14、胺（訊迪）0.5，靜滴，1/日； 5%葡萄糖500ml 維生素C2.5 維生素B6200mg，靜滴，1/日。,10/2/2020,34,藥物治療日志,分析： 止血：氨甲環(huán)酸（血孜靈）1g 酚磺乙胺（訊迪）； 前列腺增生的治療：聯(lián)合治療符合BPH診斷治療指南 舍尼亭（中藥制劑） 非那雄胺（5-還原酶抑制劑，縮小前列腺體積，6個(gè)月或最大療效） 特拉唑嗪（選擇性1受體阻滯劑）服藥后48h即可改善下尿路癥狀） 抗感染：頭孢匹胺（抗力欣）對G菌作用超過其他三代。輕至中度感染：12g，靜滴，該患者74歲，日劑量4g,10/2/2020,35,2006年8月28日5:00：患者突發(fā)呼吸困難，端坐呼吸，無咳嗽

15、咳痰。查體：神情緊張，呼吸急促，口唇發(fā)紺，頸靜脈不怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音及少量濕羅音。 血常規(guī)示：WBC11.3109/L；N:82%； 電解質(zhì)：鉀2.64mmol/L；鈉130.9mmol/L； 心肌標(biāo)志物：肌鈣蛋白17.84g/L；ck-MB23.2g/L 心電圖示：竇性心律，前壁心肌梗死，心肌缺血。,10/2/2020,36,2006年8月28日9;00轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，停用原藥物，改用： 5%葡萄糖注射液250ml硝普鈉50mg，靜滴； 10%葡萄糖注射液500ml10%氯化鉀15ml 硫酸鎂2.5g 胰島素8u，靜滴； 速尿片20mg,口服；氯化鉀緩釋片1.0，口服，2/日；阿司

16、匹林腸溶片0.1，口服，1/日；倍他樂克12.5mg，口服，2/日；卡托普利12.5mg，口服，3/日。,10/2/2020,37,分析： 氨甲環(huán)酸能競爭性阻抑纖溶酶原在纖維蛋白上吸附，從而防止其激活，保護(hù)纖維蛋白不被纖溶酶降解和溶解，最終達(dá)到止血效果。尚能直接抑制纖溶酶活力，減少纖溶酶激活補(bǔ)體的作用。但對于有血栓形成傾向者應(yīng)慎用。 酚磺乙胺能使血管收縮，毛細(xì)血管通透性降低，也能增強(qiáng)血小板聚集和黏附性，促進(jìn)血小板釋放凝血活性物質(zhì)，縮短凝血時(shí)間。 患者為急性冠脈綜合征的高危人群，在出現(xiàn)胸悶、胸痛時(shí)未及時(shí)停用止血藥。,10/2/2020,38,建議藥物治療計(jì)劃,是藥歷最重要組成部分，在作出建議前必

17、須充分了解患者的病情及臨床上各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，特別是與用藥相關(guān)的一些主要臟器功能狀態(tài)，然后提出建議使用藥物、劑量、給藥途徑等，并需提出可能存在的藥物相互作用，預(yù)見可能會(huì)發(fā)生的不良反應(yīng)，且盡可能有定量監(jiān)測指標(biāo)。,10/2/2020,39,藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容, 能應(yīng)用藥物的藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)識別藥物治療是否恰當(dāng)，首選藥物和其他治療措施。 識別治療的終點(diǎn)，例如合適的治療期、理想療效和現(xiàn)有療效之間的關(guān)系。 鑒別、收集和評價(jià)病人資料，例如藥動(dòng)學(xué)參數(shù)、檢驗(yàn)、檢查數(shù)據(jù)及結(jié)果，臨床觀察。 識別和解決治療中的問題，例如處方不恰當(dāng)，重復(fù)處方，醫(yī)源性或藥源性疾病，病人未遵遺囑以及誤用和濫用藥物等。,10/2/2020,40

18、,藥師應(yīng)能識別藥物的相互作用和配伍禁忌并提出適當(dāng)?shù)慕鉀Q辦法。 藥師應(yīng)通曉與病人所服藥物相關(guān)的主要注意事項(xiàng)、警告、不良反應(yīng)和毒性反應(yīng)并能夠： 鑒別引起不良反應(yīng)的機(jī)制 決定是否藥物不良反應(yīng) 識別藥物毒性反應(yīng)的主要癥狀 能采取措施糾正或防止不良反應(yīng)和毒性反應(yīng)。,藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容,10/2/2020,41,患者：陳xx，性別女，76歲。 診斷： 1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死 心房纖顫 2、高血壓級 左心室肥厚,病 例,10/2/2020,42,醫(yī)囑： 1、阿斯匹林腸溶片 100mg 口服 1/日 2、氯吡格雷片 75mg 口服 1/日 3、尼群地平片 10mg 口服 3/日 4、卡托普利

19、片 25mg 口服 3/日 5、美托洛爾片 12.5mg 口服 2/日 6、胺碘酮片 200 mg 口服 1/日,10/2/2020,43,藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃, 密切監(jiān)測血壓、心律、心率、心電圖。了解患者血壓、心率達(dá)標(biāo)情況，心肌缺血改善情況，為調(diào)整治療方案（包括更換藥物、劑型，劑量調(diào)節(jié)等）提供依據(jù)。 密切監(jiān)護(hù)患者癥狀、體征變化，包括精神、食欲、睡眠、生活質(zhì)量改善情況，為評估藥物療效提供依據(jù)。,10/2/2020,44,藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃,指導(dǎo)合理用藥及監(jiān)測藥物不良反應(yīng)的發(fā)生： 阿司匹林應(yīng)飯后整片吞服，常見不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐等。提醒病人若用藥期間出現(xiàn)黑便、耳鳴、眩暈等，應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)師、藥師。注意皮膚、粘膜、牙齦有無出血。 服用尼群地平可能出現(xiàn)頭痛、心悸、足踝水腫等不良反應(yīng)，如不能耐受應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師、藥師。,10/2/2020,45,藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃,告知患者：美托洛爾對心