乳腺癌課件PPT

1、乳腺癌的診斷及治療原則,概述 流行病學(xué) 病因 臨床表現(xiàn) 診斷 鑒別診斷 治療,乳腺癌是女性中常見的惡性腫瘤，全球每年約有120萬婦女患乳腺癌，50萬人死于乳腺癌。我國雖屬乳腺癌低發(fā)地區(qū)，但隨著生活水平的提高和家庭人口的簡單化，近幾年有明顯上升的趨勢。,概 述,流行特點地區(qū)性 全球范圍，北美、北歐是乳腺癌的高發(fā)地區(qū)，亞、非及拉美地區(qū)是發(fā)病率較低的地區(qū)。在國內(nèi)，沿海大城市的發(fā)病率及死亡率高于內(nèi)陸地區(qū)。,人群分布本病的絕大多數(shù)是女性，男性乳腺癌僅占乳腺癌的1左右。年齡分布30歲內(nèi)少見，4550歲的發(fā)病率較高，絕經(jīng)后發(fā)病率繼續(xù)上升，到70歲達(dá)到最高峰。,我 國 乳 腺 癌 的 發(fā) 病 狀 況,五個最：

2、 發(fā)病率增長最快：每年以3-4%的速度增長； 死亡率增長速度最快：已占婦女癌癥死亡第一位； 治療水平最低：I期乳腺癌不超過20%，美國達(dá)80%； 對普查的認(rèn)識最差：大部分為有癥狀后才去醫(yī)院求治； 醫(yī)藥費用占比例最高：微小乳腺癌平均2萬元/人，中 晚 期乳腺癌平均20萬元/人。,病因因素,女性 年齡增長:20歲以后發(fā)病率迅速上升，4550歲較高 發(fā)病年齡小的乳腺癌家族史 月經(jīng)初潮年齡小、停經(jīng)晚、高齡生頭胎子女 長期激素替代治療 繼往做過胸壁治療性放療 良性增殖性乳腺疾病 BRCA1和BRCA2基因變異,病因因素,口服避孕藥 高脂飲食 大量飲酒 肥胖 長期抽煙 卵巢功能穩(wěn)亂,家族聚集性 家屬一級親

3、屬中有乳腺癌者，其發(fā)生乳腺癌的危險性較正常人群高23倍，危險性又與家屬成員中乳腺癌發(fā)生年齡及是否患雙側(cè)乳腺癌有關(guān)。,乳腺癌癥狀,乳腺腫塊：最常見 乳腺疼痛 乳頭溢液：漿液性、水樣和乳汁樣溢液較為常見 乳頭改變：扁平、回縮、凹陷 乳房皮膚改變：酒窩癥、橘皮癥 、破潰 腋窩淋巴結(jié)腫大,晚期乳腺癌局部潰爛,診斷手段,普查和自查 影像學(xué) 生物學(xué) 病理學(xué),乳腺癌排查六法,第一種：每月自檢 第二種：醫(yī)生觸診 第三種：乳腺紅外線掃描檢查 第四種：B超檢查 第五種：鉬靶x線檢查 第六種：MRI 、CT 第七種：細(xì)胞學(xué)穿刺檢查,普查和自查,1960年New York 乳癌普查小組對30000名正常婦女進(jìn)行了乳腺

4、鉬靶X片普查，并持續(xù)10年隨訪，結(jié)果： 50歲組死亡率下降了30，轉(zhuǎn)移率減少了1/3（比正常人群早診斷2年）。50歲組無統(tǒng)計學(xué)意義。 高道利等96年報道：對30萬上海紡織系統(tǒng)婦女進(jìn)行乳腺自查的隨機研究，也顯示50歲以上人群的干預(yù)組早期乳癌的檢出率明顯高于對照組。 2001年加拿大醫(yī)學(xué)會會報報告了加拿大研究人員對7項有關(guān)乳腺自查的國際性研究結(jié)果進(jìn)行評估，并沒有發(fā)現(xiàn)乳腺自查的明顯好處。,舉起左側(cè)上肢（見圖4）用右手三指（食指，中指，無名指）指腹緩慢穩(wěn)定、仔細(xì)地觸摸乳房方法（見圖4A,B,C）在左乳房作順或逆向前逐漸移動檢查，從乳房外圍起至少三圈，直至乳頭。也可采用上下或放射狀方向檢查，但應(yīng)注意不要

5、遺漏任何部位。同時一并檢查腋下淋巴結(jié)有無腫大。,乳癌自查,直立鏡前脫去上衣，在明亮的光線下，面對鏡子對兩側(cè)乳房進(jìn)行視診，比較雙側(cè)乳房是否對稱，注意外形有無大小和異常變化。其異常體征主要包括：乳頭溢腋、乳頭回縮、皮膚皺縮、酒窩征、皮膚脫屑及乳房輪廓外型有異常變化。,乳癌自查,影像學(xué)檢查,鉬靶X片 B超 MRI PET ECT,乳腺癌生物學(xué)檢測 腫瘤標(biāo)志物 定義:腫瘤發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤細(xì)胞 合成釋放或宿主對癌細(xì)胞反應(yīng)性物質(zhì)。 兩類: 腫瘤所產(chǎn)生特異性物質(zhì)，特異性標(biāo)志物。 組織類型相似而性質(zhì)不同的腫瘤發(fā)生時， 含量有較大的變化，稱腫瘤輔助標(biāo)志物。 理想的腫瘤標(biāo)志物(TM)：特異性強、敏感性好,

6、乳腺癌常用生物學(xué)指標(biāo) Cathepsin-D CA153 CerbB-2 ER PR,病理學(xué)檢查,空心針穿刺活檢 敏感度8090，腫瘤越大，敏 感度越高，2.5cm者效果更理想。,術(shù)中冰凍診斷,準(zhǔn)確性高，幾乎無假陽性，可觀察腫瘤邊緣，最困難是乳頭狀增生病變鑒別。 1cm以上腫瘤可做冰凍，1cm者盡量做石蠟診斷，以免破壞標(biāo)本。,鑒別診斷,1、乳腺囊性增生病 好發(fā)于35-45歲左右的中年婦女，病變雙側(cè)，病程長，多表現(xiàn)為經(jīng)前期疼痛，經(jīng)后消失或減輕。雙乳可觸及腫塊或結(jié)節(jié)，多在外上象限。腫塊邊界不清，成片狀增厚，有觸及表面顆粒感?？捎袎和匆父C淋巴結(jié)不腫大。少數(shù)病人可有漿液性或血性溢液。,2、乳腺纖維腺瘤

7、 多見于20-25歲的青年女性，與雌激素刺激有關(guān)。腫快多位于乳腺外上象限，多單發(fā)。呈圓形或橢圓形，表面光整、活動極好、邊界清晰。易于診斷。,3、乳管內(nèi)乳頭狀瘤 多發(fā)于40-50歲的婦女。多發(fā)于大導(dǎo)管近乳頭膨大的部分。瘤體小，易出血。唯一的癥狀是乳頭可有溢出性血性液體。體檢有時在乳暈區(qū)可觸及腫快。質(zhì)地軟，可推動。壓迫腫快時候可有乳頭溢液。X-線乳腺管造影、溢液細(xì)胞學(xué)檢查有利于診斷。,漿細(xì)胞性乳腺炎 乳腺組織的無菌性炎癥，以漿細(xì)胞浸潤為主。60%呈急性炎癥表現(xiàn)，腫快大時可成桔皮樣觀。 40%呈慢性炎癥改變，表現(xiàn)為乳暈旁腫快，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。 急性期抗炎有效，但腫快可仍有，須手術(shù)治

8、療。,乳房肉瘤（Breast sarcoma）,較少見。常見50歲以上，表現(xiàn)為乳房腫塊，體積可較大但界限較清楚，皮膚表面可有擴張的靜脈, 血行轉(zhuǎn)移為主，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。 治療：單純?nèi)榉壳谐?乳腺癌的治療,治療原則,盡早實施手術(shù)，輔以化療、放療、激素、免疫等措施的綜合治療。,手術(shù)-首選 化學(xué)藥物治療(chemotherapy) 內(nèi)分泌治療(endocrinotherapy) 放射治療(radiotherapy),現(xiàn)代乳腺癌治療觀念,乳腺癌是一種以局部表現(xiàn)為主的全身系統(tǒng)性疾病 受體內(nèi)多種因素的影響 其治療應(yīng)包括全身和局部兩部分 局部治療的過分?jǐn)U大并不能進(jìn)一步改善治療效果,目前的對策,合理使用綜合

9、治療方法 在保證現(xiàn)有治療效果前提下盡可能減少創(chuàng)傷 盡可能實施個體化方案 創(chuàng)造生理、心理雙重康復(fù)的條件,外科治療 20世紀(jì)初期出現(xiàn)了增加清掃內(nèi)乳淋巴結(jié)的擴大根治術(shù) 50年代由于對乳腺癌認(rèn)識的改變出現(xiàn)了改良根治術(shù) 70年代后放療和化療的長足進(jìn)步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手術(shù)進(jìn)入臨床 90年代又引進(jìn)前哨淋巴結(jié)活檢概念,乳腺癌的手術(shù)治療,乳腺癌根治術(shù)( Halsted)將整個患側(cè)乳腺連同癌瘤周圍至少5cm公分寬的皮膚、乳腺周圍脂肪組織、胸肌、筋膜、鎖骨下所有脂肪組織、和淋巴結(jié)整塊切除，適用于乳癌。 乳腺癌的擴大根治術(shù)(Margottini) ：在根治術(shù)的基礎(chǔ)上同時切除第2、3、4肋軟骨和相應(yīng)的肋間

10、肌。適用于2-3期。,乳腺癌的手術(shù)治療,乳腺癌的改良根治術(shù)(Fisher)：單純?nèi)橄偾谐?，同時作腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)中保留胸肌。適用于腋窩無或僅有少數(shù)尚能推動的淋巴結(jié)者 保乳手術(shù)：做象限切除或局部擴大切除加腋窩清掃術(shù)。術(shù)后必須輔助放、化療。 單純?nèi)榉壳谐g(shù)：適用于高齡、姑息性治療的病人。容易復(fù)發(fā)。 乳房部分切除術(shù)：姑且性切除,乳腺癌改良根治術(shù)后5月,保乳治療,腫瘤局部切除規(guī)范腋窩淋巴 結(jié)清掃術(shù)后放療化療內(nèi)分泌治療 保乳治療正越來越廣泛地被人們所接受 歐美國家半數(shù)乳腺癌病例接受保乳治療 放療水平的大幅度提高是其堅強后盾,保乳手術(shù)已日趨成熟,70年代至80年代初是過熱 80年代后期經(jīng)歷了反思和低落

11、90年代逐步成熟 應(yīng)該成為早期乳腺癌的首選治療方法,保乳,適應(yīng)證： 早期乳腺癌 部分a期病例 新輔助化療后腫塊小于2cm者,禁忌證： 多發(fā)性病灶 中央?yún)^(qū)病灶 乳房體積過小,保留皮膚乳腺切除術(shù),前哨淋巴結(jié)活檢,概念：原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一個淋巴結(jié) 方法：對臨床腋窩淋巴結(jié)陰性可手術(shù)的病人，使用標(biāo)有同位素或染料的示蹤劑檢測前哨淋巴結(jié) 目的：預(yù)測腋窩淋巴結(jié)有否癌轉(zhuǎn)移，減少淋巴結(jié)的清掃數(shù)目 準(zhǔn)確率：9598,乳腺癌放射治療,適應(yīng)癥： 保乳病人 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 T2 部位： 鎖骨上區(qū) 內(nèi)乳淋巴結(jié) 乳房 胸壁,乳腺癌化療治療,化療的基礎(chǔ)理論：乳腺癌是全身性疾病的局部 表現(xiàn)，易早期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。 目的：

12、減低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率 適應(yīng)癥： 1cm腫瘤 方式 ： 新輔助 輔助 姑息,1970s,1980s,1990s,2000s,乳腺癌輔助化療的進(jìn)展,非蒽環(huán)類的聯(lián)合化療CMF 含蒽環(huán)類方案 聯(lián)合化療: AC, FAC, AVCMF, FEC, CEF 序貫和替代治療 紫杉類 (泰素/多西他賽) 序貫治療: A T C or AC T 聯(lián)合化療: TA, TAC 生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑 (曲妥珠單抗) 與化療策略結(jié)合,術(shù)前誘導(dǎo)化療,降期：通過術(shù)前誘導(dǎo)化療使局部腫瘤縮小增加了保乳手術(shù)的比例。Bonadonna 對165例3cm的病人進(jìn)行術(shù)前34周期化療，RR70，81實施了保乳手術(shù)。 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)陰：NSABP試驗顯

13、示術(shù)前化療組病人的腋窩淋巴結(jié)病理陰性的比例比接受輔助化療組高37。M.D.Anderson 的研究也證明23的局部進(jìn)展期病人的腋窩淋巴結(jié)在4周期以阿霉素為主的方案化療后轉(zhuǎn)為病理陰性。 體內(nèi)藥敏：通過腫瘤縮小情況知道方案的制定 減低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：消除體內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移灶，減低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。,輔助化療,除預(yù)后極好：DCIS，T1cm術(shù)后化療都受益 常用化療方案 CMF、FEC、 TP、NEP 含蒽環(huán)類方案優(yōu)于CMF 含紫杉醇的方案優(yōu)勢仍未得到共識（晚期病人優(yōu)勢） 化療Herceptin的療效優(yōu)于單純化療 大劑量化療的降溫,分子靶向治療（Herceptin ）,HER2在乳癌的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后方面都起重

14、要作用 位于染色體17q21，編碼185kDa的跨膜蛋白 1525病人HER2基因擴增（高表達(dá)） HER2高表達(dá)病人預(yù)后差：中位生存期高表達(dá)組3年；正常表達(dá)組67年 HER2高表達(dá)病人的分化程度差、內(nèi)分泌治療不敏感。但對阿霉素敏感。 HER2高表達(dá)病人可能對紫杉醇類也相對敏感。,Herceptin,人源AntiHER2抗體（5鼠源） 單藥有效率1520 應(yīng)避免與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合（心臟毒性） 與化療聯(lián)合效果良好 協(xié)調(diào)作用：鉑類、多西紫杉醇、諾維本 迭加作用：阿霉素、紫杉醇 拮抗作用：5FU TaxotereHerceptin治療MBC有效率4565 主要毒副反應(yīng)：心臟毒性、一過性發(fā)熱、肌肉酸痛、

15、惡心。,乳腺癌內(nèi)分泌治療,絕經(jīng)的定義,既往做過雙卵巢切除術(shù) 年齡60歲 年齡60歲，停經(jīng)12月或以上，未做化療，未服他莫昔芬、托瑞米芬或行卵巢功能抑制治療，F(xiàn)SH及雌二醇在絕經(jīng)后范圍內(nèi) 年齡60歲，正在服他莫昔芬或托瑞米芬，F(xiàn)SH及雌二醇水平在絕經(jīng)后范圍內(nèi) 注：不可能把服用LH-RH激動劑或抑制劑歸于絕經(jīng)狀態(tài)。對于絕經(jīng)前化療患者，停經(jīng)并不是絕經(jīng)的可靠指征,內(nèi)分泌治療的分類,非藥物治療：手術(shù) 切除卵巢、腎上腺、 垂體 放療 照射雙側(cè)卵巢 藥物治療：競爭性治療 添加性治療 抑制性治療,乳腺癌內(nèi)分泌治療的依據(jù),激素依賴性腫瘤：正常乳腺發(fā)育需要雌、孕、雄性激素的協(xié)調(diào)作用。乳腺發(fā)生癌變后可保留部分或全部

16、激素受體功能，影響腫瘤細(xì)胞的生長繁殖。促進(jìn)乳癌細(xì)胞生長的主要激素是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。乳腺癌具有將E1轉(zhuǎn)化成E2的酶系統(tǒng)，使病人的E2水平異常增高。內(nèi)分泌治療的目的就是要降低或消除體內(nèi)雌激素水平。,激素類藥物的作用,垂體 卵巢 腫瘤 雄 肝臟、肌肉 雌激素 激(腎上腺) 脂肪 芳香化酶 素 受體 腫瘤細(xì)胞 GnRH類似物 三苯氧胺 甲孕酮 芳香化酶抑制劑 （肝 還原酶）,LHRH類似物,與LHRH競爭腺垂體的LHRH受體，減少促黃體素（LH）和促卵泡素（FSH）的分泌，從而使雌激素水平降低。 適應(yīng)證：絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期的病人 有效率：絕經(jīng)前3250（ER病人療效 較好） 絕經(jīng)后1

17、0，不如其它內(nèi)分泌藥 物,抗雌激素藥物,三苯氧胺（ Tamoxifen） 與雌二醇競爭受體形成的Tam受體復(fù)合物可以降低癌細(xì)胞的活性作用，使腫瘤細(xì)胞停滯于G1期，減少S期比例。 適應(yīng)證：ER陽性的病人 ER陽性的病人有效率5070 ER陰性的病人有效率510 副作用：血栓形成 約3 子宮內(nèi)膜癌 約0.5 短時間惡心和潮熱，一過性血小板減少,TAM治療早期乳癌的前瞻性研究The Lancet 1998;351:1451-67 EBCTCG,總結(jié)29892名病人的治療后隨訪10年結(jié)果表明： 早期乳腺癌病人輔加三苯氧胺治療后，無病生存時間及總存活時間都延長；無論腫瘤體積如何，都可提高存活率、減少局部

18、復(fù)發(fā)。用三苯氧胺治療2年以上，則乳腺癌的復(fù)發(fā)年危險度下降38，總死亡年危險度降低17。同時降低了對側(cè)乳癌的發(fā)生。,TAM治療早期乳癌的前瞻性研究The Lancet 1998;351:1451-67 EBCTCG,絕經(jīng)后及受體陽性病人更為受益，用藥1，2，5年，其復(fù)發(fā)危險性降低的比例分別為21、28和50（P0,00001） 因此，推薦TAM的最佳給藥時間為5年,芳香化酶抑制劑 1,芳香化酶：是細(xì)胞色素P450酶的一種，是絕經(jīng)后婦女體內(nèi)出產(chǎn)生雌激素的關(guān)鍵酶。該酶廣泛存在于卵巢、肝、肌肉、脂肪和腫瘤組織中，催化雄烯二酮和睪丸酮等雄性激素轉(zhuǎn)化成雌二醇和雌酮。 絕經(jīng)后婦女的雌激素70以上來自腎上腺產(chǎn)生的雄激素前體經(jīng)芳香化酶作用而生成。芳香化酶抑制劑能阻斷9598的芳香化酶活性，從而降低體內(nèi)雌激素水平。其降低水平與腎上腺切除術(shù)相同，因此，芳香化酶抑制劑又稱“ 藥物腎上腺切除”。,芳香化酶抑制劑,藥物：氨魯米特（Aminnoglutethimide） 蘭他龍（Lentalon） 來曲唑（Letrozole Femara） 瑞寧得（Anastrozole） 依西美坦（Exemestane） 適應(yīng)證：絕經(jīng)后病人 有效率：3040,預(yù)后因素