醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查表普通病區(qū)

1、醫(yī)院感染管理科質(zhì)量檢查表普通病區(qū)（100分） 檢查科室： 檢查人： 檢查時間： 年 月 日 總得分：檢查項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果及扣分判定方法得分一、文檔資料（5分）1、醫(yī)院感染管理相關法律匯編、醫(yī)院感染管理各項工作制度、醫(yī)院感染相關工作流程、標準操作規(guī)程、工作職責、醫(yī)院感染相關應急預案、醫(yī)院感染監(jiān)控信息保存齊全。文檔資料缺一項扣0.5分，扣完為止2、臨床科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組會議記錄真實，規(guī)范并有照片3、科室醫(yī)院感染質(zhì)量自查記錄齊全4、醫(yī)療儀器設備及用品清潔與消毒登記，消毒液濃度監(jiān)測記錄規(guī)范。5、科內(nèi)有針對本專業(yè)特點的不同專業(yè)類別的醫(yī)院感染知識年度培訓計劃，并且切實可行6、每次科內(nèi)培訓有簽名、

2、課件、效果評價追蹤、照片、考核有記錄。二、手衛(wèi)生管理（20分）1、手衛(wèi)生設施及手衛(wèi)生用品配置齊全；治療車、換藥車、護理車等配置速干手消毒劑。一人或一處不符合要求扣1分，扣完為止2、隨機抽查工作人員各1-2名，手衛(wèi)生依從性、正確率（要點：嚴格按照手衛(wèi)生指征進行手衛(wèi)生，并且方法規(guī)范，按照標準衛(wèi)生洗手流程。3、隨機訪談工作人員各1-2名，是否知曉手衛(wèi)生知識：5大指征（進入清潔區(qū)域前、接觸清潔、消毒、無菌物品前、摘手套后、接觸污染物品后、環(huán)境衛(wèi)生整理后）、醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范的頒布時間，手衛(wèi)生相關名詞等相關知識。4、戴醫(yī)用手套符合醫(yī)用手套的應用指征，禁止在非操作區(qū)域戴醫(yī)用防護手套，并且一用一更換。5、手

3、衛(wèi)生依從性監(jiān)測記錄真實規(guī)范，每月匯總并上報至醫(yī)院感染管理科，每季統(tǒng)計分析手衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果并在本科室內(nèi)發(fā)布。3、 多重耐藥菌管理（20分）1、科室的多重耐藥菌檢測報告登記表上有接收醫(yī)院感染管理科對多重耐藥菌的通知的信息及處置記錄，患者出院有隔離患者環(huán)境及醫(yī)療儀器、用品的終末消毒登記。一人或一處不符合要求扣1分，扣完為止2、 本科室控感護士依據(jù)多重耐藥菌檢測報告登記表內(nèi)容對多重耐藥菌患者進行追蹤指導。3、 現(xiàn)場查看多重耐藥菌患者的消毒隔離措施，做到單間或同類隔離在同一房間，無條件的可選擇床旁隔離；并在床尾卡、病歷夾、患者腕帶上注明藍色接觸隔離的標識；病人床旁配置手消毒劑、專用體溫計、血壓計、聽診器，

4、生活垃圾醫(yī)療廢物處置等。4、 訪談醫(yī)生、護士是否知曉多重耐藥菌患者的預防控制措施。四、醫(yī)院感染監(jiān)測（10分）1、每天能及時診斷醫(yī)院感染病例，并及時報告，醫(yī)院感染病例漏報率20%。一人或一處不符合要求扣1分，漏報醫(yī)院感染病例1份扣2分。2、 訪談醫(yī)生是否了解醫(yī)院感染病例的報告途徑。3、 按照醫(yī)院感染科要求規(guī)范開展空氣、醫(yī)務人員以及紫外線燈管強度的監(jiān)測，并記錄完整（現(xiàn)場訪談控感護士監(jiān)測方法）4、 提問醫(yī)師、護士醫(yī)院感染暴發(fā)的報告流程及處置預案。5、 每季度匯總、分析本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率并公布。五、環(huán)境衛(wèi)生管理（10分）1、治療室、治療準備室、污物間內(nèi)環(huán)境整潔、物品擺放符合要求，清潔、消毒、無菌物

5、品分類放置。一處不符合要求扣1分，扣完為止2、治療車、換藥車、冰箱等物體表面保持清潔，如遇污染隨時清潔。3、消毒液的配置與使用方法正確，含氯消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配，并進行濃度監(jiān)測。量杯、配置容器、消毒劑、濃度測試紙物品齊全，消毒劑、濃度測試紙并在有效期內(nèi)。4、空氣消毒器、紫外線燈管等消毒設施保持清潔，使用規(guī)范。六、可復用醫(yī)療用品的管理（5分）1、體溫計、聽診器、心電監(jiān)護儀、吸引器、氧氣流量表清潔、消毒與存放符合要求。一處不符合要求扣1分，扣完為止2、 止血帶、氧氣濕化瓶、簡易呼吸氣囊一人一用一消毒，存放符合要求。3、 用后的污染物品（污染器械、濕化瓶、呼吸機管路、簡易呼吸器、止血帶收集在污染物品收集箱

6、內(nèi)），送消毒供應中心集中處置。七、職業(yè)安全防護（5分）1.配置職業(yè)暴露應急處理箱、血液體液噴濺處置箱，箱內(nèi)物品按照目錄配置齊全。一人或一處不符合要求扣1分，扣完為止2、科室工作人員知曉職業(yè)暴露處理流程與血液體液噴濺處置流程（箱內(nèi)有處置流程，供檢查人員參考）3、工作人員進入不同的工作區(qū)域著裝規(guī)范，正確使用防護用品，一次性帽子、一次性醫(yī)用外科口罩佩戴方法正確八、無菌技術操作（10分）1、外科換藥、腰穿等無菌技術操作時遵循無菌技術操作原則，防護用品使用到位，戴帽子、口罩、手套。一處或一人不符合要求扣1分，扣完為止，可以倒扣分2、一次性使用的醫(yī)療器械、用品不得重復使用；可循環(huán)使用無菌（消毒）醫(yī)療器械、

7、用品一人一用一滅菌（或消毒）。3、無菌物品存放、使用規(guī)范、一經(jīng)打開，必須注明開啟時間，24小時內(nèi)使用4、無菌鑷子杯開啟后注明時間4小時內(nèi)使用。5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體必須注明開啟時間，超過2小時不得使用；啟封、抽吸的溶媒超過24小時不得使用，并注明啟用日期、時間。6、使用中的皮膚消毒劑如絡合碘、復合碘、酒精開啟后注明時間，7天內(nèi)使用。7、靜脈穿刺操作一人一針一帶。8、靜脈穿刺置管患者定期更換置管穿刺點覆蓋的輔料，無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應當立即更換。9、留置導尿管采取密閉式引流裝置，集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。九、醫(yī)療廢物的管理（5分）1、醫(yī)療廢物分感染性、損傷性、病理性分類收集在處置間，滿3/4采用鵝頸式嚴密封口并貼封口標識，登記齊全。一處不符合要求扣1分，扣完為止2、 廢血袋的處置規(guī)范。3、 醫(yī)療廢物登記本每天登記、不漏簽名。4、 利器盒使用規(guī)范，滿3/4旋緊蓋口。5、 醫(yī)生辦公室、護士站、更衣室等辦公區(qū)域的生活垃圾內(nèi)禁止混入醫(yī)療廢