車險理賠相關知識.ppt

1、車險理賠相關知識交流與溝通,2012.4,內容簡介,車險理賠流程介紹及相關注意事項 特種車條款解析及相關案例,車險理賠流程,95518專線服務（報案受理及調度）流程 查勘定損工作流程 醫(yī)療跟蹤工作流程 醫(yī)療審核工作流程 案件受理、理算、核賠 結案、賠款支付,95518專線服務（報案受理及調度）流程,及時報案：在發(fā)生事故后應第一時間向保險公司專 線報案，以便盡快安排工作人員與您進行聯(lián)系。 準確報案：在想保險公司報案的時候，盡量要準確 描述發(fā)生事故的時間、地點和事故類型。這樣能讓專 線的調度員能更準確的調度離您最近的工作人員在最 短的時間內到達事故現(xiàn)場。,95518專線服務（報案受理及調度）流程,

2、客戶報案結束后，會接到專線發(fā)來的短信告知調度 查勘員信息，調度定損地點，在案件處理的最后階 段，客戶還會收到案件處理進程的短信。 調度告知客戶：*您好！已派查勘員* （18995518 * ）為您查勘，請稍候。 定損地點告知：*您好！在我公司查勘員處理后，您可到我公司武漢*定損點進行專業(yè)定損。如您能盡早向我司工作人員提供被保險人身份證、銀行卡能使您得到快速理賠。,查勘定損流程,針對不同類型的保險事故，查勘的要求是不同的，我 們先來簡單的分別一下常見的事故類型。 單方事故：在事故中不涉及第三方財產或者人身受到 傷害的，僅本車受損的保險事故。 雙方事故：在事故中有第三方財產或者人身受到傷害 的保險

3、事故。,查勘定損流程,單方事故查勘流程 查勘員會第一時間與您聯(lián)系，然后到達現(xiàn)場，對事故 現(xiàn)場進行勘察，并核實事情經(jīng)過。 如果事故損失在2000元以下，事故清楚明了，查勘員會在現(xiàn)場對事故車輛進行定損，并對您的行車證、駕駛證，車主的身份證、銀行卡等資料進行拍照留存，并減免您的修車發(fā)票，還能省去您到保險公司提交索賠資料的麻煩。 如果事故損失在2000元以上，事故清楚明了，查勘員會在完成自身的查勘工作后，按照95518專線的調度信息指派您到專業(yè)定損地點進行定損，但是，查勘員也會在現(xiàn)場收集您的行車證、駕駛證，車主的身份證、銀行卡等資料以便盡快的進行賠付。,查勘定損流程,如果事故損失在10000元以上，查

4、勘員除了會按照以上流程為您服務，還會要求您報警處理并在索賠的時候提交交警定責書。 雙方事故查勘流程 查勘員會第一時間與您聯(lián)系，然后到達現(xiàn)場，對事故 現(xiàn)場進行勘察，核實事情經(jīng)過，并會要求您報交警處 理。,查勘定損流程,如果在雙方事故中沒有涉及到傷人的，雙方總損失在2000元以下，在交警定責后，查勘員也會在現(xiàn)場對事故車輛進行定損，并對您的行車證、駕駛證，車主的身份證、銀行卡等資料進行拍照留存，并減免您的修車發(fā)票，省去您到保險公司提交索賠資料的麻煩。 如果在上面這種事故中的事故雙方都在人保投保，在查勘員到達現(xiàn)場，核實事故經(jīng)過，認定責任明確，并且雙方當事人沒有異議的情況下，查勘員會告知您無需報警，只需

5、要雙方當事人及查勘員簽訂一份協(xié)議書，就能直接進行定損處理了。 如果在雙方事故中涉及到輕微傷人（500元以下）的情況，也可以在雙方當事人沒有異議的情況下與查勘員共同簽訂一份協(xié)議書，就能免去傷者看病的醫(yī)療票據(jù)。,查勘定損流程,定損流程 定損是核定事故車輛具體損失的過程，在定損過程 中，定損員會依據(jù)國家的相關修理標準對事故車輛進 行合理的評估。 定損可分為三個流程： 初步定損 核損 報價,查勘定損流程,初步定損 初步定損是指初步確定事故車輛所需更換零配件的項 目及修理所需的費用 初步定損中需要注意的問題： 請修理廠家與定損員共同確認事故損失部位所需更換的項目以及修理費用，以免以后在維修過程中發(fā)生額外

6、的費用。,查勘定損流程,與定損員確認殘值扣除的比例，以免到最后領取賠款的時候與預計的定損金額產生差額。 殘值是指保險公司在定損中確定要更換的項目的舊件，一般情況下保險公司會將殘值作價在定損金額中扣除，希望大家也能注意這點。,查勘定損流程,核損 核損是對初步定損結果進行進一步的審核以確保定損 項目和修理費用的準確性的過程。 我們應該在初步定損后及時與定損員溝通來了解最終的 核損結果。,查勘定損流程,報價 報價是指保險公司對定損單上確認要更換的項目進行最終定價的過程。只有報價環(huán)節(jié)結束后，才會產生最終的定損金額。 一般來說，報價分為4S店標準和市場價格，我們在初步定損的時候，就要與定損員溝通好事故車

7、輛的維修地點，只有這樣，才會使報價的金額與最終維修的金額不會產生差價。 如果保險公司按4S店標準對事故車輛報價，但是事故車輛最終并沒有在4S店維修，保險公司是會在定損金額上按20%下浮的。,醫(yī)療跟蹤工作流程,醫(yī)療跟蹤 醫(yī)療跟蹤是指保險公司醫(yī)療崗人員對在事故中受傷的人 員進行跟蹤協(xié)調的過程。 醫(yī)療跟蹤人員接到人傷案件信息后，一個工作日之內進行初次電話跟蹤。跟蹤時應掌握傷者的、姓名、性別、年齡、入院醫(yī)院、傷情、出險原因、聯(lián)系電話、工作收入、戶籍情況、護理人員姓名和職業(yè)，并告知客戶處理事故注意事項和用藥范圍。入院三日內，跟蹤人員要到傷者所在醫(yī)院探訪，向主治醫(yī)生詢問病情，了解傷者的基本傷情、并向客戶或

8、被保險人發(fā)放人員傷亡案件告知書并繕制查勘報告由客戶或傷者簽字（或親屬代簽）。 醫(yī)療跟蹤人員會向住院傷者受傷部位拍照并拍攝傷者床頭卡或輸液卡。,醫(yī)療跟蹤工作流程,對于超過10000元的案件，一個月內醫(yī)療跟蹤人員進行三次以上的跟蹤，并按要求填寫好醫(yī)療跟蹤卡，同時反饋被保險人。醫(yī)院結賬后、事故調處前，將相關理賠費用告知被保險人：即根據(jù)醫(yī)院出據(jù)的出院證、出院小結、用藥清單等單據(jù)以及根據(jù)病情的評殘可能，告知我司賠償范圍、項目及賠償金額并在用藥清單上標注、簽字。,醫(yī)療審核工作流程,單證的審核 包括賠案所需身份證、駕駛證、行車證、交警責任事故 認定書、調解書、法醫(yī)鑒定、判決書、仲裁書、工資證 明、誤工證明、

9、護理證明、病歷、出院診斷證明、出院 小結、費用發(fā)票、住院用藥清單、居委會、村組證明、 暫住證、死亡證、戶籍證明等資料原件。,醫(yī)療審核工作流程,人傷案件審核的依據(jù)及相關標準 湖北省道路事故損害賠償標準 國家基本醫(yī)療保障條例 最高人民法院關于審理人身損害賠償案件使用法律若干問題的解釋 交通事故診療人員創(chuàng)傷診療指南 相關保險條款,醫(yī)療審核工作流程,醫(yī)療審核的范圍 醫(yī)療費、誤工費、護理費（陪護費）、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、喪葬費、死亡賠償金。,醫(yī)療審核工作流程,醫(yī)療費所需提供單證 （1）醫(yī)院（門診、住院）病歷包括有醫(yī)生簽名的入院和出院記錄（病歷首頁、

10、出院小結）、有主任及醫(yī)務科蓋章的診斷書，必要時須提供醫(yī)囑單、手術記錄、處方、護理記錄、檢查化驗報告單、CT或X片以便合理審核，轉院證明需事前由醫(yī)院出具確需轉院的證明，并經(jīng)交警部門同意。 （2）醫(yī)療費收款憑證及清單。,醫(yī)療費審核相關標準 參照國家基本醫(yī)療保險辦法所確立的藥品目錄、診療項目、以及各省市的有關規(guī)定，對被保險人或受害人在醫(yī)院治療所產生的醫(yī)療費用進行審核，通過首次門急診病歷上就醫(yī)的時間、病史及各項檢查。 甲類藥：100% 乙類藥：90%,醫(yī)療審核工作流程,誤工費所需提供單證 （1）縣以上醫(yī)療機構出具的出院通知單和建議休息證明（需有經(jīng)管醫(yī)生、病區(qū)主任簽名、蓋醫(yī)療公章）、病歷首頁、出院小結（

11、如實反映住院、出院、病休情況） （2）法醫(yī)鑒定 （3）受害人（誤工者）供職單位出示的誤工證明及出事前三個月工資表復印件（內有同一頁碼上同事的工資狀況，必要時要取得個人所得稅的完稅證明） （4）受害人（誤工者）的戶籍證明及年齡證明,誤工費審核相關標準 （1）受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天 （2）受害人在事故發(fā)生前為無勞動能力人（包括16歲以下及在校學生）、城市退休居民（能夠證明有其它固定收入者除外）、男性65周歲（含）或女性55周歲（含）以上的農村居民原則上不支付誤工費。 （3）有工資證明的按實際減少的費用計算，如無工資證明，按相關行業(yè)標準計算，行業(yè)標準參見湖北省道路事

12、故損害賠償標準,醫(yī)療審核工作流程,護理費（陪護費）所需提供單證 （1）住院治療醫(yī)院出具的陪護證明（主任簽名、醫(yī)務科蓋章） （2）法醫(yī)鑒定,護理費審核相關標準 （1）在城區(qū)住院治療的按30元/天，郊縣住院治療的按25元/天 （2）殘疾評定后，仍需長期護理的，應當根據(jù)殘者年齡、健康狀況、恢復可能等因素確定合理的今后陪護期限，最長不超過二十年，按年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。,醫(yī)療審核工作流程,住院伙食補助費所需提供單證 （1）出院通知書、出院小結或住院費收據(jù)（應注有實際住院天數(shù)）。 （2）外地治療就醫(yī)的證明（病歷等）,住院伙食補助費審核相關標準 一

13、般情況按15元/天核定,醫(yī)療審核工作流程,后續(xù)治療費所需提供單證 縣級以上醫(yī)院出具的后續(xù)治療證明 或者法醫(yī)鑒定結論,后續(xù)治療費審核相關標準 參考以往當?shù)蒯t(yī)院類似治療的費用，并依據(jù)省內醫(yī)療服務價格手冊上的收費標準進行核算，確定相應的后續(xù)治療費,醫(yī)療審核工作流程,殘疾賠償金所需提供單證 （1）法醫(yī)（醫(yī)療機構）、勞動部門或司法機關（有評殘資質的中介機構）出具的傷殘鑒定書。 （2）身份證或戶口簿,殘疾賠償金的計算標準和賠償期限 （1）殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，

14、年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。 （2）道路交通事故的傷殘評定參照道路交通事故受傷人員傷殘評定標準，一級傷殘的傷殘系數(shù)為100，二級傷殘為90，依此類推，十級傷殘為10。,醫(yī)療審核工作流程,被扶養(yǎng)人生活費所需提供單證 （1）扶養(yǎng)人、被扶養(yǎng)人身份證明及家庭情況證明（包括被扶養(yǎng)人有無其他生活來源）； （2）無勞動能力者提供勞動或民政部門的證明； （3）調解書或判決書。 前提條件：受害人生前必須具有勞動能力；有依法需要由其在生前承擔扶養(yǎng)義務的未成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬。受害人在遭受人身損害之后才需要受害人扶養(yǎng)的人（例如胎兒等），不在此限,被扶養(yǎng)人的范圍

15、 被扶養(yǎng)人是指受害人依法應當承擔扶養(yǎng)義務的未成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬。也就是說，對受害人成年近親屬的賠償必須同時滿足兩個條件，一是受害人生前或殘疾前依法承擔扶養(yǎng)義務的成年近親屬，以該近親屬必須是喪失勞動能力，又沒有其他生活來源的為限。,醫(yī)療審核工作流程,喪葬費所需提供單證 死亡證明,喪葬費賠償標準 按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準，以六個月總額計算,醫(yī)療審核工作流程,死亡賠償金所需提供單證 （1）死亡證明。正常死亡的，必須由公安部門或縣級以上醫(yī)療機構出具的死亡證明或驗尸報告。 （2）公安部門出具的戶籍注銷證明 （3）殯葬部門出具的火化證明。,死亡賠償金賠償

16、標準和期限 死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。意外險的死亡賠償金按照保險合同的約定計算賠償。,案件受理、理算、核賠,案件受理是指客戶將發(fā)生保險事故后的單證資料交到保險公司，并由專門的工作人員審核受理的過程。 具體索賠資料 （一）非傷人案件需提供的索賠資料 1.機動車輛保險索賠申請書 2.事故責任認定書、事故調解書、判決書或出險證明材料 3.修理發(fā)票（查勘過程中減免的除外） 4.機動車行駛證、機動車駕駛證、AB照駕駛員需提交身體條件體檢回執(zhí)、特種車駕駛員需提交

17、特種車輛操作證、從事營業(yè)客運用車駕駛員需提供從業(yè)資格證、營業(yè)性用車需提供營運證、營業(yè)貨運用車需提供道路運輸證。 5.機動車輛保險車輛損失情況確認書（包括零部件更換項目清單及清單附件、修理項目清單及清單附頁、修理費用增減項目清單）,案件受理、理算、核賠,（二）傷人案件需提供的索賠資料 1.機動車輛保險索賠申請書 2.事故責任認定書、事故調解書、判決書或出險證明材料 3.修理發(fā)票 4.涉及對第三方賠償?shù)慕?jīng)濟賠償憑證（需公安部門、法院、仲裁 機構或有公信力的第三方見證蓋章） 5.機動車行駛證、機動車駕駛證、AB照駕駛員需提交身體條件 體檢回執(zhí)、特種車駕駛員需提交特種車輛操作證、從事營業(yè)客 運用車駕駛

18、員需提供從業(yè)資格證、營業(yè)性用車需提供營運證。 6.機動車輛保險車輛損失情況確認書（包括零部件更換項目清單 及清單附件、修理項目清單及清單附頁、修理費用增減項目清單） 7.人傷相關證明材料（醫(yī)院診斷證明、醫(yī)療費用單據(jù)及明細、傷亡人員 傷殘鑒定書、死亡證明、戶籍證明、其他有關證明）,案件受理、理算、核賠,理算是指根據(jù)您所提供的各項單證資料及保險公司對事故中各項損失的評定，按照您投保的各項條款進行計算并最終得出賠付金額的過程。 核賠是指按照國家相關法律法規(guī)，相關保險條款對賠案的單證資料、保險責任、損失金額等各項內容進行審核的過程。這是整個理賠過程中最重要的環(huán)節(jié)。,案件受理、理算、核賠,一小時通知賠付

19、 我公司將于近期推出的賠案快速處理方式：單車和雙車事故，不涉及人傷、物損的車險賠案，損失金額在10000元以下（含），客戶提交索賠單證齊全，1小時內完成單證收集、理算、核賠工作并告知客戶賠款金額，同時通知財務部門付款。,結案、賠款支付,當所有理賠審核環(huán)節(jié)結束之后，我們會及時將賠款匯入您所提供的賬戶中 在這里要提醒大家注意一點:在提交索賠資料的時候，一定 要提供車主正確的、可用的儲蓄卡的卡號及開戶行的名， 車主為單位的一定要在索賠申請書上加蓋公章，并在賠款 收據(jù)上提供包含單位名稱、開戶行行號及名稱及賬戶等信 息的財務條形章以便賠款能盡快的匯到您的賬戶中。,特種車條款簡介 及案例分析,特種車條款主

20、要保險責任,特種車的定義 特種車是指在中華人民共和國境內（不含港、澳、臺地區(qū)）行駛的，用于牽引、清障、清掃、起重、裝卸、升降、攪拌、挖掘、推土、壓路等的各種輪式或履帶式專用機動車，或車內裝有固定專用儀器設備，從事專業(yè)工作的監(jiān)測、消防、清潔、醫(yī)療、電視轉播、雷達、x光檢查等機動車，或油罐車、汽罐車、液罐車、冷藏車、集裝箱拖頭以及約定的其它機動車（以下簡稱被保險機動車）。,特種車條款主要保險責任,機動車損失保險 保險期間內，被保險人或其允許的合法駕駛人或操作人員在使用被保險機動車過程中，因下列原因造成被保險機動車的損失，保險人依照本保險合同的約定負責賠償： 1、碰撞、傾覆、墜落； 2、火災、爆炸、

21、自燃； 3、外界物體墜落、倒塌； 4、暴風、龍卷風； 5、雷擊、雹災、暴雨、洪水、海嘯； 6、地陷、冰陷、崖崩、雪崩、泥石流、滑坡； 7、載運被保險機動車的渡船遭受自然災害（只限于駕駛人或操作人員隨船的情形）。,典型傾覆案例,典型傾覆案例,典型傾覆案例,典型傾覆案例,典型傾覆案例,典型傾覆案例,典型傾覆案例,特種車條款主要保險責任,機動車損失保險 （二） 發(fā)生保險事故時，被保險人為防止或者減少被保險機動車的損失所支付的必要的、合理的施救費用，由保險人承擔，最高不超過保險金額的數(shù)額。,僅需施救的案例,僅需施救的案例,僅需施救的案例,特種車條款主要保險責任,第三者責任保險 保險期間內，被保險人或其允許的合法駕駛人或操作人員在使用被保險機動車過程中發(fā)生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡或財產直