心臟康復(fù)護(hù)理新進(jìn)展.ppt

1、心臟康復(fù)護(hù)理新進(jìn)展,心內(nèi)二 楊淼淼,冠心病的流行病學(xué),我國(guó)目前冠心病患者有4000萬(wàn)人，每小時(shí)死亡260例 發(fā)病率及死亡率呈急劇上升趨勢(shì) 病人呈年輕化趨勢(shì),國(guó)內(nèi)心臟康復(fù)的現(xiàn)狀（已確診的冠心?。?90%未得到合適的康復(fù)治療 90% 超重、飲食不合理 50%住院病人有不同程度的抑郁,工作方向： 落實(shí)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康教育和康復(fù)訓(xùn)練的責(zé)任,心臟康復(fù)既是一個(gè)古老的話題也是一個(gè)新概念。 1000年前，中國(guó)晉代名醫(yī)許遜提出運(yùn)動(dòng)治療心臟病?，F(xiàn)代心臟康復(fù)20世紀(jì)30年代誕生于西方國(guó)家，至今已近七十余年歷史。80年代確立了心臟康復(fù)的功績(jī)。,國(guó) 內(nèi),體育鍛煉治療心臟病 1000+年前，晉代名醫(yī)許遜提出 現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)

2、學(xué)概念（80年代引入我國(guó)） 心臟康復(fù)（近幾年） 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)（1991年成立）,心臟康復(fù)目的（狹義）,生存質(zhì)量 重返社會(huì),心臟病 再發(fā)率 病死率,焦慮 抑郁,運(yùn)動(dòng) 能力,心臟康復(fù)概念的擴(kuò)展,心肌梗死等心臟病的康復(fù)（三級(jí)預(yù)防） 確診冠心病的康復(fù)干預(yù)（二級(jí)預(yù)防） 減慢或逆轉(zhuǎn)病變進(jìn) 預(yù)防或減少心臟事件 心血管病危險(xiǎn)因素的康復(fù)干預(yù)（一級(jí)預(yù)防）,最終目的-提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命,現(xiàn)代心臟康復(fù)概念 通過(guò)綜合措施，消除因心臟疾病引起體力和心理的限制，使病人身體、精神、職業(yè)和社會(huì)活動(dòng)等方面恢復(fù)正?；蚪咏?。,心臟康復(fù)成為現(xiàn)代心臟病整體治療的重要部分！,心臟康復(fù)五大處方,規(guī)律性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和體

3、力活動(dòng)為抵抗嚴(yán)重心腦血管事件提供保護(hù)。然而，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，心源性猝死或心梗會(huì)短暫增加。運(yùn)動(dòng)是雙刃劍，過(guò)度會(huì)帶來(lái)傷害！ 不幸的是，在外界看來(lái)，大家對(duì)此種結(jié)果的重視超過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和體力活動(dòng)的益處。其實(shí)規(guī)律運(yùn)動(dòng)的長(zhǎng)期益處超過(guò)他的風(fēng)險(xiǎn)！,運(yùn)動(dòng)處方,美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)提出的運(yùn)動(dòng)禁忌癥：,不穩(wěn)定心絞痛、靜息時(shí)DBP110mmHg、新發(fā)或未控制的竇速（120BPM）、體位性低血壓、靜息時(shí)心電圖表現(xiàn)ST段移位2mm、新發(fā)或未控制的房性或室性心律失常、未控制的充血性心力衰竭、高度AVB（未安裝起搏器）、活動(dòng)的心包或心肌炎、血栓性靜脈炎、明顯主動(dòng)脈硬化、未控制的糖尿病或代謝異常、急性全身性疾病或發(fā)熱、近期發(fā)生的肺栓塞

4、或其它栓塞、合并影響影響運(yùn)動(dòng)的身體或心理障礙。 盡管禁忌癥很多，但大多數(shù)參與心臟康復(fù)的患者能完成整個(gè)康 復(fù)程序。,心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)禁忌無(wú)絕對(duì)！,可誘發(fā)臨床病情惡化的情況均為禁忌癥，包括原發(fā)病臨床病情不穩(wěn)定及合并新的臨床病癥。 指的是運(yùn)動(dòng)的禁忌，而不是所有康復(fù)內(nèi)容的禁忌。,心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的分期,康復(fù)運(yùn)動(dòng)分期治療目標(biāo),院內(nèi)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練也要循序漸進(jìn),（）冠心病監(jiān)護(hù)病房階段：主要為床上各關(guān)節(jié)被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)； （）普通病房階段：逐漸恢復(fù)體力，鼓勵(lì)病人長(zhǎng)時(shí)間處于立位，床旁及室內(nèi)個(gè)人衛(wèi)生及短距離步行； （）出院前階段：繼續(xù)上一階段的運(yùn)動(dòng)方式并增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，以步行為主，逐漸增加步行的距離和速度。,盡快鼓勵(lì)病人自

5、己照顧自己的活動(dòng)！,住院病人（期）康復(fù)活動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo),病情穩(wěn)定（24-48小時(shí)后）開(kāi)始心臟康復(fù)的指標(biāo)： 無(wú)胸痛 無(wú)新發(fā)生的心衰現(xiàn)象 無(wú)新心律失常 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)如下心臟康復(fù)可以繼續(xù)進(jìn)行的指標(biāo)： 合適的心率增加：比安靜增加5-20bpm 合適的血壓增加：比安靜增加10-40mmHg，若血壓收縮壓下降10mmHg要很注意，下降超過(guò)20mmHg必須停止，此時(shí)說(shuō)明左室或左主干有問(wèn)題。 心電監(jiān)護(hù)未見(jiàn)心律失常和ST的改變 無(wú)心血管的癥狀：心悸、氣促、過(guò)度疲勞、胸痛（教會(huì)患者自我管理）,1 活動(dòng)引起心前區(qū)不適、氣短或心悸 2 HR110次/分或休息心率+20次 3 活動(dòng)出現(xiàn)眩暈、頭昏等腦缺血癥狀 4 活動(dòng)后SBP下

6、降10mmHg或上升2040mmHg BP180/105mmHg或100/60mmHg 5 ECG：ST段缺血型下降0.1mv，上升0.2mv； 出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常 6 明顯疲勞（RPE14級(jí)）,暫停康復(fù)活動(dòng)指征,住院期,出院后的康復(fù)運(yùn)動(dòng),運(yùn) 動(dòng) 處 方,運(yùn) 動(dòng) 方 式 運(yùn) 動(dòng) 量（強(qiáng)度、時(shí)間、頻率） 注 意 事 項(xiàng),藥物處方與運(yùn) 動(dòng) 處 方,運(yùn) 動(dòng) 方 式（有氧運(yùn)動(dòng)）,走路、跑步 踏車、游泳 交誼舞（慢節(jié)奏） 太極拳,人體需要的幾種運(yùn)動(dòng)（新觀念）,運(yùn) 動(dòng) 量,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：關(guān)鍵 運(yùn)動(dòng)時(shí)間 運(yùn)動(dòng)頻率,有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度確定方式,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：最高強(qiáng)度指標(biāo)安全系數(shù) 最大心率、最大攝氧量、最大代謝當(dāng)量 心率儲(chǔ)備法

7、 無(wú)氧閾法 年齡預(yù)計(jì)方式 靶心率法 無(wú)需設(shè)備 主觀勞累計(jì)分方式,運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) (運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)),方式: 平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) 功率自行車負(fù)荷試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)心肺功能試驗(yàn),無(wú) 氧 閾 值（AT）,概念：運(yùn)動(dòng)中無(wú)氧代謝代替有氧代謝時(shí)的攝氧量 相當(dāng)于60%最大攝氧量或60%-70%最大心率 可達(dá)最佳訓(xùn)練效果，同時(shí)運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)最低。 安全：強(qiáng)度AT 改善心肺功能：接近AT 明顯改善，無(wú)不適感 AT 無(wú)效 AT 有害 方法：氣體代謝儀（無(wú)創(chuàng)）、乳酸法（有創(chuàng)）,血乳酸 兒茶酚胺 血K+,運(yùn)動(dòng)性猝死,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的確定（簡(jiǎn)易）,年齡預(yù)計(jì)方式 靶心率（次/分）= 170（180）- 年齡（歲） 例：50歲，身體好，平常有一定運(yùn)動(dòng)

8、 靶心率（次/分）= 180 - 50 =130 脈搏計(jì)數(shù)（測(cè)停止運(yùn)動(dòng)頭10秒的脈搏） 心率表：運(yùn)動(dòng)總時(shí)間、目標(biāo)心率運(yùn)動(dòng)時(shí)間 能量消耗（熱卡）、報(bào)警系統(tǒng),心 率 表,時(shí)時(shí)心率顯示 運(yùn)動(dòng)總時(shí)間 目標(biāo)心率運(yùn)動(dòng)時(shí)間 能量消耗（熱卡） 報(bào)警系統(tǒng),運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的確定（簡(jiǎn)易）,自覺(jué)勞累分級(jí)博格（Borg）分級(jí)表 在13-16級(jí)的范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng) 相當(dāng)于最大氧耗70%（AT 附近） 高危患者：在13-14級(jí)范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng) 談話運(yùn)動(dòng)水平 運(yùn)動(dòng)時(shí)談話無(wú)明顯氣促運(yùn)動(dòng)量適宜 運(yùn)動(dòng)中能唱歌運(yùn)動(dòng)量不足,患者主觀的用力程度是重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)。常用Borg自覺(jué)勞累分級(jí)（rating of Perceived exertion，RPE）進(jìn)行

9、量化評(píng)估，在13-16的范圍內(nèi)活動(dòng)，15相當(dāng)于最大氧耗的70%（AT附近） 重視患者的自覺(jué)勞累程度，特別是心血管疾病患者常有服用影響心率的藥物受體阻滯劑等，不宜用心率作為自我監(jiān)測(cè)指標(biāo)。,自覺(jué)疲勞分級(jí),運(yùn)動(dòng)處方三部曲,準(zhǔn)備活動(dòng)（熱身運(yùn)動(dòng)）：5-10分 目的：使心血管及四肢關(guān)節(jié)、韌帶、肌肉漸漸適應(yīng) 訓(xùn)練活動(dòng)：30-60分 達(dá)治療作用 結(jié)束活動(dòng)（放松運(yùn)動(dòng)）：5-15分 血液從四肢逐漸返回心臟（避免心臟負(fù)荷突然增加）,有氧運(yùn)動(dòng)頻率與效果,頻率：3-5次/周（5次不繼續(xù)提高訓(xùn)練效果） （一次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果可持續(xù)24-48小時(shí)） 特點(diǎn)（以治療高脂血癥為例） 起效慢：6-8周才顯效 維持時(shí)間短：停訓(xùn)4天血脂恢

10、復(fù)從前（可逆效應(yīng)）,堅(jiān)持不懈、終生治療,有氧運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng),醫(yī)務(wù)人員咨詢與指導(dǎo)，必要時(shí)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行 理解個(gè)人的限制 小量開(kāi)始，逐漸增量（循序漸進(jìn)） 選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，避免競(jìng)技性運(yùn)動(dòng) 只在感覺(jué)良好時(shí)運(yùn)動(dòng) 定期檢查和修正運(yùn)動(dòng)處方，避免過(guò)度訓(xùn)練 警惕癥狀：如：上身不適（包括胸、臂、頸或小頜）無(wú)力、氣短、骨關(guān)節(jié)不適 一旦出現(xiàn)，停止運(yùn)動(dòng)，及時(shí)就醫(yī),阻抗運(yùn)動(dòng)處方,訓(xùn)練方式：利用自身體重、啞鈴、彈力帶等 頻率：周2-3次（隔天一次） 時(shí)間：10-15分鐘 Borg評(píng)分11-14分 注意事項(xiàng)：用力時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣，避免Valsalva動(dòng)作,柔韌性訓(xùn)練,有助于釋放壓力 增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度 降低受傷風(fēng)險(xiǎn) 增加關(guān)節(jié)營(yíng)養(yǎng) 降

11、低肌肉僵硬 改進(jìn)體型及平衡肌肉 減少腰背痛,平衡訓(xùn)練,原則：雙足到單足、睜眼到閉眼 平地到墊上、由易到難 強(qiáng)度：每個(gè)動(dòng)作做到患者的最大限度或持續(xù)1分鐘 頻率：每周2-3次 時(shí)間：每次5-10分鐘 注意事項(xiàng)：循序漸進(jìn)，預(yù)防跌倒,了解具有警告性癥狀和體征：如胸痛、胸悶在服藥和休息后15min仍不緩解，立即就醫(yī)；如有氣短、頭暈、極度疲乏，不尋常的心悸、過(guò)快或過(guò)慢的心率，特別是在休息短時(shí)間后仍不恢復(fù)正常心率時(shí)，及時(shí)就醫(yī)。 了解發(fā)展為充血性心力衰竭的癥狀和體征，并報(bào)告醫(yī)生：下肢浮腫、近期體重迅速上升1-2kg,夜間睡眠枕頭必須加高才感到呼吸順暢。,教會(huì)病人自我管理,運(yùn)動(dòng)中的自我監(jiān)測(cè) 若感覺(jué)心絞痛，應(yīng)立即

12、減速或停止。 若癥狀23分鐘不緩解，舌下含硝酸甘油，5分鐘后仍有疼痛，含第二片，再等5分鐘，如仍無(wú)效，立即就醫(yī)。 若運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)呼吸短促，應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)就醫(yī)。 若運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)眩暈，惡心、無(wú)力時(shí)，最好平臥，頭低位。 若運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)前出現(xiàn)脈律不整，應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)就醫(yī)。 避免忽視運(yùn)動(dòng)損傷（關(guān)節(jié)、肌肉的損傷）,教會(huì)病人自我管理,運(yùn)動(dòng)損傷對(duì)心血管患者的影響,心理處方,醫(yī)院心理障礙發(fā)生率,* 最常見(jiàn)的心理障礙：抑郁、焦慮。 心血管：40-50%；腫 瘤：44% 消化科：31.2%； 內(nèi)分泌：30% 神經(jīng)科：25.3%； 外 科：22% 性病科：20%； 婦產(chǎn)科：12%,心理障礙已成為世界的第四大疾患， 已成為我國(guó)最嚴(yán)

13、重的健康問(wèn)題之一！,2020年中國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)排行榜,兩者的共病問(wèn)題已成為最嚴(yán)重的健康問(wèn)題之一， 應(yīng)引起臨床工作者的高度重視。,心血管疾病與焦慮抑郁疾病的聯(lián)系,抑郁和焦慮可能是心血管疾病的直接后果 抑郁和焦慮可能直接導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生 抑郁和焦慮影響心血管疾病的轉(zhuǎn)歸 抑郁和焦慮增加心血管疾病的死亡率 抑郁和焦慮影響心血管疾病患者的生活質(zhì)量,吳文源.雙心醫(yī)學(xué).2008;25-32.,心血管疾病合并心理問(wèn)題的原因,黃若文.雙心醫(yī)學(xué).2008;89-93.,王青.雙心醫(yī)學(xué).2008;101-106.,李愛(ài)萍,胡大一.雙心醫(yī)學(xué).2008; 107-113.,心內(nèi)科焦慮、抑郁的誤診和漏診,國(guó)外非專科醫(yī)師

14、對(duì)精神障礙的識(shí)別率為1525 國(guó)內(nèi)對(duì)1673例心血管疾病患者分析顯示,劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2008;37-45.,誤診、漏診原因,劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2008;37-45.,由于在東方文化背景下，往往否認(rèn)心理問(wèn)題，拒絕精神心理醫(yī)師，有普遍的病恥感，擔(dān)心自己被看作精神病患者，或被別人嘲笑意志薄弱。,患者因素,醫(yī)師方面，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式導(dǎo)致醫(yī)師忽視患者的心理狀況，同時(shí)未經(jīng)專業(yè)的精神科訓(xùn)練，缺乏對(duì)精神障礙的基本識(shí)別技能。雖然有些內(nèi)科醫(yī)師能及時(shí)認(rèn)識(shí)到患者的有明顯的情緒問(wèn)題，但認(rèn)為這只是心理問(wèn)題而不是疾病，無(wú)需治療。 護(hù)士方面，加強(qiáng)心理護(hù)理往往紙上談兵，不重視、不專業(yè)、不個(gè)體。,醫(yī)護(hù)因素,醫(yī)師方面，受傳統(tǒng)

15、單純生物學(xué)模式的引導(dǎo)，治療模式是以疾病為中心，而不是以患者為中心，強(qiáng)調(diào)過(guò)細(xì)、過(guò)專的分科，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)的整體性被分割，致使大量有心理疾患的患者因軀體癥狀分散于各個(gè)科室，不能被及時(shí)識(shí)別和有效治療。 護(hù)士方面，功能制護(hù)理模式對(duì)護(hù)士的影響太深遠(yuǎn)，整體護(hù)理程序流于形式。 生物 心理 社會(huì)醫(yī)學(xué)模式 的發(fā)展還任重道遠(yuǎn)！,傳統(tǒng)單純生物學(xué)治療模式因素,探索與實(shí)踐 “雙心醫(yī)學(xué)”模式在臨床護(hù)理中的運(yùn)用,護(hù)士的角色定位在“雙心醫(yī)學(xué)”模式建設(shè)中,護(hù)理實(shí)踐,心血管疾病合并心理障礙的識(shí)別,共有癥狀增加診斷困難,共有癥狀增加診斷困難,心血管疾病相關(guān)癥狀,暈厥 血壓高 心動(dòng)過(guò)速,胸悶、胸痛 心悸、氣短 呼吸困難,頭痛、頭暈 睡眠障

16、礙 過(guò)度擔(dān)心 悲觀厭世,焦慮/抑郁障礙相關(guān)癥狀,吳文源.雙心醫(yī)學(xué).2008;25-32.,劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2008;37-45.,抑郁與焦慮癥狀相互重疊,1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 2. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (

17、Suppl 2): 1013,心血管疾病合并焦慮/抑郁的識(shí)別與診斷,除詢問(wèn)心內(nèi)科相關(guān)癥狀，著重篩查焦慮/抑郁的核心癥狀：,診斷： 給予癥狀學(xué)或 綜合征診斷 即：抑郁狀態(tài)或 焦慮狀態(tài),神經(jīng)系統(tǒng)伴抑郁焦慮障礙的診斷共識(shí).中華內(nèi)科雜志.2008;47(1):80-3.,臨床干預(yù),藥物治療 非藥物治療,臨床干預(yù)非藥物治療,劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2008;37-45.,全程全面管理,協(xié)助治療,護(hù)理要“遵”醫(yī)囑，而非“唯”醫(yī)囑 急病人之所急！,主動(dòng)溝通,溝通在任何靠近床邊、接近病人的操作時(shí) 想病人之所想！,主動(dòng)溝通,改善環(huán)境 不容忽視,改善環(huán)境,CCU病房環(huán)境的不良刺激，不僅使病人不可避免地產(chǎn)生恐懼和不安情緒，也是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的誘因之一。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多關(guān)心詢問(wèn)病人的自覺(jué)癥狀， 主動(dòng)介紹周圍環(huán)境，告訴病人使用監(jiān)護(hù)儀、注射泵、吸氧等儀器及治療的目的、注意事項(xiàng)， 以消除疑慮恐懼情緒，樹(shù)立安全感。,認(rèn)知行為治療 是焦慮、抑郁 患者首選心理治療方法！,認(rèn)知與情緒,健康教育,糾正過(guò)于重視和不予理睬兩種極端的錯(cuò)誤認(rèn)知； 幫助患者正確了解疾病，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心； 引導(dǎo)積極的心態(tài)對(duì)待疾