第36章 甲狀腺及抗甲狀腺素藥(淺定).ppt

1、第36章甲狀腺激素和抗甲狀腺藥,Thyroid Hormones and Antithyroid Drugs,呆小癥( 克汀?。?粘液性水腫,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,單純性甲狀腺腫,提要,甲狀腺激素 Thyroid Hormones 抗甲狀腺藥 Antithyroid Drugs,第一節(jié) 甲狀腺激素 Thyroid Hormones,一、甲狀腺激素,甲狀腺素 T4,三碘甲狀腺原氨酸 T3,碘化酪氨酸衍生物,二、甲狀腺激素制劑,1.干燥甲狀腺片 來(lái)源于豬和牛甲狀腺（我國(guó)主要以豬）干燥甲狀腺片只能經(jīng)腸道吸收，效價(jià)不夠穩(wěn)定；但制作方便，來(lái)源廣泛，價(jià)格便宜。 2. L型甲狀腺素片 人工合成T4片劑，效價(jià)穩(wěn)定

2、。 3. T3 人工合成，效價(jià)穩(wěn)定。,三、甲狀腺激素合成、貯存、分泌,碘的攝取 碘的活化與酪氨酸碘化 藕聯(lián) 貯存 釋放,甲狀腺激素合成,與TG上的酪 氨酸殘基結(jié)合 MIT DIT,DIT+DIT MIT+DIT,活性碘 （I+）,T4 T3,過(guò)氧化物酶,過(guò)氧化物酶,甲狀腺 腺泡細(xì)胞,碘泵,血液中 碘化物,四、甲狀腺激素貯存與分泌,Thyroid follicle,Thyroid follicle,Thyroid follicle,貯存：TG,T3 T4,蛋白水解酶,anterior pituitary,Thyroid,-,五、甲狀腺激素調(diào)節(jié),Anterior Pituitary,TRH,+,T

3、SH,T4 T3,+,-,六、T3、T4的比較,七、甲狀腺激素藥理作用,1、維持正常生長(zhǎng)發(fā)育 甲狀腺激素能調(diào)控全身組織 尤其是神經(jīng)組織的生長(zhǎng)發(fā)育 甲狀腺功能低下： 小兒 呆小病 成人 粘液性水腫。,二、促進(jìn)代謝 提高基礎(chǔ)代謝率 使產(chǎn)熱增多 三、提高機(jī)體對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性 甲亢病人 神經(jīng)過(guò)敏、多言好動(dòng) 甲亢性心臟病,八、甲狀腺激素藥理作用,九、甲狀腺激素作用機(jī)制,通過(guò)甲狀腺激素受體介導(dǎo) 分布：細(xì)胞膜、線粒體、細(xì)胞核 核受體與T3的親和力大T4 10倍（稱T3受體） 與受體結(jié)合后： 調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄，影響蛋白質(zhì)合成而發(fā)揮效應(yīng) “非基因作用”影響轉(zhuǎn)錄后的過(guò)程,十一、甲狀腺激素臨床應(yīng)用,1、呆小病 功能減

4、退始于胎兒或新生兒 若盡早診治，則發(fā)育仍可正常 若治療過(guò)晚，則智力低下,十一、甲狀腺激素臨床應(yīng)用,2、粘液性水腫 一般服用甲狀腺片，從小量開(kāi)始 垂體功能低下者宜先用糖皮質(zhì)激素再給予甲狀腺激素 昏迷者立即注射大劑量T3（T3片劑研碎加水鼻飼）,十一、甲狀腺激素臨床應(yīng)用,3、單純性甲狀腺腫 以含碘食鹽、食物預(yù)防為主 甲狀腺激素: 彌補(bǔ)內(nèi)源性激素不足 抑制TSH過(guò)多分泌 (緩解甲狀腺組織代償性增生肥大),十一、甲狀腺激素臨床應(yīng)用,4、T3抑制試驗(yàn) 對(duì)攝碘率高的患者作鑒別診斷用,攝碘率,時(shí)間,服T3前 服T3后,十二、甲狀腺激素不良反應(yīng),甲狀腺功能亢進(jìn) （劑量過(guò)大） 心絞痛和心肌梗塞 （老人和心臟病患

5、者） 處理：停藥受體阻斷藥,十三、甲狀腺激素禁忌癥,糖尿病 冠心病 快速型心律失?；颊?第二節(jié) 抗甲狀腺藥 Antithyroid Drugs,抗甲狀腺藥的分類,一、硫脲類 Thioureas 二、碘及碘化物 三、放射性碘 131I 四、受體阻斷藥,一、硫脲類 Thioureas分類,硫氧嘧啶類 Thiouracils 甲硫氧嘧啶 Methylthiouracil (MTU) 丙硫氧嘧啶 Propylthiouracil (PTU) 咪唑類： Imidazoles 甲巰咪唑 Methimazole （ 他巴唑 ） 卡比馬唑 Carbimazole （甲亢平）,二、硫脲類作用機(jī)制,血液中碘化物,

6、碘泵主動(dòng)攝取 進(jìn)入甲狀腺細(xì)胞,與TG上的酪 aa殘基結(jié)合,TSH,過(guò)氧化物酶,2MIT MIT+DIT,活性碘（I+）,過(guò)氧化物酶,T4 T3,硫脲類,硫脲類,1、抗甲狀腺作用 起效緩慢 一般用藥23周；甲亢癥狀開(kāi)始減輕， 13個(gè)月基礎(chǔ)代謝率才恢復(fù)正常，為什么？ 抑制外周組織的T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3 丙硫氧嘧啶 腺體代償性增生 長(zhǎng)期應(yīng)用后， 可使血清甲狀腺激素水平顯著下降， 反饋性增加TSH分泌而引起。,三、硫脲類藥理作用,2. 免疫抑制作用 輕度抑制免疫球蛋白生成 對(duì)因治療,三、硫脲類藥理作用,硫氧嘧啶類 口服吸收迅速，2030 min起效，2 h血藥濃度達(dá)峰值，吸收率為80%。 血漿蛋白結(jié)合率約7

7、5% 全身分布，以甲狀腺濃集較多 能通過(guò)胎盤(pán)，易進(jìn)入乳汁 主要經(jīng)肝代謝滅活，t1/2約2h。,四、硫脲類體內(nèi)過(guò)程,甲巰咪唑 甲巰咪唑（他巴唑）作用較慢而持久，血漿t1/2為49 h； 卡比馬唑（甲亢平）在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成甲巰咪唑才生效，作用緩慢，不宜用于甲亢危象。,四、硫脲類體內(nèi)過(guò)程,五、硫脲類臨床應(yīng)用,1、甲亢內(nèi)科藥物治療 適用于輕癥 和不宜手術(shù)或131I 開(kāi)始治療給大劑量以對(duì)甲狀腺 激素合成產(chǎn)生最大抑制作用。 當(dāng)基礎(chǔ)代謝率接近正常時(shí)，藥量即可遞減，直至維持量。 療程12年。,五、硫脲類臨床應(yīng)用,2、手術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前服用硫脲類藥物，使甲狀腺功能恢復(fù)或接近正常，以防止發(fā)生麻醉或手術(shù)合并癥及甲狀腺危

8、象。 但用藥后TSH增多，腺體增生，手術(shù)易出血。,五、硫脲類臨床應(yīng)用,3、甲狀腺危象的輔助治療 硫脲類可作為輔助治療，以阻斷甲狀腺激素合成。 選何藥？,甲狀腺危象 感染、外傷、手術(shù)、情緒激動(dòng)等誘因，導(dǎo)致大量甲狀腺素釋放入血，產(chǎn)生高熱、虛脫、心衰、肺水腫、水電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者可死亡。,六、硫脲類不良反應(yīng),發(fā)生率為3%12%，以甲硫氧嘧啶發(fā)生率較高 1、一般反應(yīng) 多為胃腸道反應(yīng)，還有頭痛、關(guān) 節(jié)痛等。 2、過(guò)敏反應(yīng) 皮疹、發(fā)熱、蕁麻疹、剝脫性皮 炎等。 3、粒細(xì)胞缺乏癥 為最嚴(yán)重反應(yīng)。 4、甲狀腺腫和甲狀腺功能減退 5、甲狀腺癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等患者禁用,二、碘及碘化物,目前常用制劑 復(fù)方碘溶液（

9、盧戈氏液liguor iodine Co ） 含碘5%，碘化鉀10% 也可用碘化鉀或碘化鈉,二、碘及碘化物 藥理作用,1、小劑量碘劑促進(jìn)甲狀腺激素合成 2、大劑量碘劑產(chǎn)生抗甲狀腺作用 機(jī)制：抑制甲狀腺激素的釋放 抑制T3和T4合成 拮抗TSH的促腺體增生作用 特點(diǎn)：作用快而強(qiáng)（用藥1天2天起效，10天15天達(dá) 到最大效應(yīng)） 自限性 （為什么不能單獨(dú)用于甲亢內(nèi)科治療？）,二、碘及碘化物 臨床應(yīng)用,1、單純性甲狀腺腫 在單純性甲狀腺腫流行地區(qū)，在 食鹽中加碘 按1/1051/104的比例加入碘化 鉀或碘化鈉可防止發(fā)病。 1996年起實(shí)行全民補(bǔ)碘,二、碘及碘化物 臨床應(yīng)用,2、甲亢手術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前二

10、周加用liguor iodine Co，以糾正硫脲類引起的腺體增生、充血，以利于手術(shù)進(jìn)行并減少出血。 3、甲狀腺危象 大劑量的碘劑可阻止甲狀腺激素的釋放，一般24h即可充分發(fā)揮作用，需同時(shí)配合服用硫脲類。,二、碘及碘化物 不良反應(yīng),過(guò)敏反應(yīng) 用藥后立即或幾小時(shí)后發(fā)生，主要表現(xiàn)為血管神經(jīng)性水腫，上呼吸道水腫及嚴(yán)重喉頭水腫。 慢性碘中毒 表現(xiàn)為口腔及咽喉燒灼感、唾液分泌增多，眼刺激癥狀等。 誘發(fā)甲狀腺功能紊亂 長(zhǎng)期服用碘化物可誘發(fā)甲亢。碘還可進(jìn)入乳汁并通過(guò)胎盤(pán)引起新生兒甲狀腺腫，孕婦及乳母慎用 。,三、放射性碘 藥理作用,131I 射線（99%） 射程短（2 mm 殺傷力強(qiáng) 射線（1%） 射程長(zhǎng) 殺傷力弱,1、 甲亢治療 適用于不宜手術(shù) 手術(shù)后復(fù)發(fā) 硫脲類無(wú)效或過(guò)敏者 2、 甲狀腺攝碘功能檢查 小量131I 攝碘率 攝碘高峰時(shí)間,三、放射性碘 臨床應(yīng)用,1.甲狀腺功能低下 劑量過(guò)大 一旦發(fā)生可補(bǔ)充甲狀腺激素對(duì)抗 2.131I禁用于妊娠甲亢、兒童甲亢及重癥甲亢患者。,三、放射性碘 不良反應(yīng),作用機(jī)制 主要通過(guò)阻斷受體，減輕甲亢患者 交感腎上腺系統(tǒng)興奮癥