甲狀腺疾病臨床規(guī)范化診治.ppt

1、甲狀腺疾病臨床規(guī)范化診治項目編號：2006-03-06-038,主辦方:中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 協(xié)辦方:浙江省內(nèi)分泌學(xué)分會 2006-7-16 杭州,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,主講：,概 論,定 義,甲狀腺毒癥和甲亢不是完全相同的兩個概念 甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）指各種原因造成的血中FT4或FT3升高導(dǎo)致組織暴露于過量甲狀腺激素條件下而發(fā)生的一組臨床綜合征； 甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）是甲狀腺毒癥的原因之一，即指甲狀腺本身功能亢進(jìn)，持續(xù)性合成和分泌TH增多而引起的甲狀腺毒癥。,甲狀腺毒癥的病因,甲狀腺自身病變 Graves病、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、毒

2、性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等、甲狀腺自主高功能腺瘤、碘致甲亢（Iodine-induced hyperthyroidism）、垂體TSH瘤等情況 損傷 亞急性甲狀腺炎、亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（無痛性甲狀腺炎、Silent thyroiditis ）、橋本甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎,發(fā)病率,可發(fā)生于任何年齡，多見于30-50歲女性 國外的研究 ：0.4-0.9/年 我國的研究 ：女性的發(fā)病率約為2-3/年,Graves病,概 述,是自身免疫性甲狀腺?。ˋITD，autoimmune thyroid disease）的一種 臨床表現(xiàn) 甲狀腺彌漫性腫大和高代謝癥候群； 部分典型病例伴有突眼或脛前粘液性水腫；

3、少數(shù)病例表現(xiàn)為甲狀腺功能正常的眼病（EGO, euthyroid Graves ophthalmopathy）,Graves病 也稱Basedow病、Parry病，簡稱GD,GD的病因、危險因素和發(fā)病機(jī)制,遺傳因素 GD的易感基因主要包括人類白細(xì)胞抗原（如HLA-B8、DR3等）、CTLA-4基因和其他一些與GD特征性相關(guān)的基因（如GD-1, -2） 環(huán)境因素（危險因素） 細(xì)菌感染（腸耶森桿菌）、精神刺激、雌激素、妊娠與分娩、某些X染色體基因等,GD的病因、危險因素和發(fā)病機(jī)制,GD的發(fā)生與自身免疫有關(guān) TSH受體抗體（TRAb）與TSH受體結(jié)合而產(chǎn)生類似于TSH的生物學(xué)效應(yīng) 甲狀腺過氧化物酶抗

4、體和甲狀腺球蛋白抗體 ，使GD有時表現(xiàn)出自身免疫性甲狀腺功能減退癥的特點(diǎn),GD時免疫系統(tǒng)功能異常的發(fā)生機(jī)制 甲狀腺細(xì)胞表面HLA分子及其他免疫相關(guān)性抗原的異常表達(dá)使其成為抗原遞呈細(xì)胞，在樹突狀細(xì)胞和B細(xì)胞的協(xié)同作用下，激發(fā)和加重T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。 機(jī)體存在免疫耐受障礙即胸腺或外周環(huán)節(jié)清除能對自身抗原起反應(yīng)的T細(xì)胞功能喪失，可以導(dǎo)致這類T細(xì)胞攻擊甲狀腺組織。 抑制性T細(xì)胞功能減弱導(dǎo)致輔助性T細(xì)胞和B細(xì)胞功能增強(qiáng)。,GD的病因、危險因素和發(fā)病機(jī)制,檢測甲功確定有無甲狀腺毒癥,GD的診斷程序,有高代謝癥狀、甲狀腺腫等臨床表現(xiàn)者，常規(guī)進(jìn)行TSH、FT4 和FT3檢查。 如果血中TSH水平降低或者測

5、不到，伴有FT4和/或FT3升高，可診斷為甲狀腺毒癥。 當(dāng)發(fā)現(xiàn)FT4升高反而TSH正常或升高時，應(yīng)注意垂體TSH腺瘤或甲狀腺激素不敏感綜合癥的可能。,甲狀腺毒癥的診斷確立后，應(yīng)結(jié)合甲狀腺自身抗體、甲狀腺攝131I率、甲狀腺超聲、甲狀腺核素掃描等檢查具體分析其是否由甲亢引起及甲亢的原因。,GD的診斷程序,甲狀腺毒癥診斷確立后,甲亢診斷成立 甲狀腺呈彌漫性腫大或者無腫大 TRAb陽性 其他甲狀腺自身抗體如TPOAB、TgAb陽性亦有提示作用 浸潤性突眼 脛前粘液性水腫 具備前兩項者診斷即可成立，其他4項進(jìn)一步支持診斷確立,GD的診斷程序,GD的診斷標(biāo)準(zhǔn),甲狀腺藥物治療 放射性碘（RAI）治療 外科

6、手術(shù)治療,GD的治療,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,ATD治療是甲亢的基礎(chǔ)治療 單純ATD治療的患者只有30%-40%在甲亢控制后10年后仍保持甲狀腺功能正常 復(fù)發(fā)率高達(dá)50%-60%，一旦復(fù)發(fā)再次藥物治療很少能達(dá)到完全緩解的效果，此時應(yīng)根據(jù)患者病情尋找替代的治療方法如RAI治療,甲巰咪唑 （MMI，他巴唑） 卡比馬唑 （CMZ，甲亢平） 丙基硫氧嘧啶 （PTU）,目前應(yīng)用的主要藥物包括：,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,ATD的作用機(jī)制：,作用于甲狀腺過氧化物酶（TPO）而抑制碘的氧化，干擾碘化酪氨酸的偶聯(lián)； PTU可以通過抑制外周I型脫碘酶的活性而抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T

7、3； 可抑制甲狀腺內(nèi)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，目前認(rèn)為這是一種器官特異性免疫抑制作用，對全身免疫反應(yīng)沒有影響； 改變甲狀腺球蛋白的構(gòu)像，使其不易碘化和裂解； 抑制甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的功能和生長,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,他巴唑的血漿半衰期明顯長于PTU，所以可以采用單次頓服（30-45mg/日）的給藥方法，與大劑量PTU（300-450mg/日，分2-3次口服）的療效相當(dāng) 許多研究發(fā)現(xiàn)他巴唑效果優(yōu)于PTU，因其起效快、嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生較少、患者的依從性更好 PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3，且不易透過胎盤，所以有人主張嚴(yán)重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢選用PTU治療，而輕中度甲亢及甲亢維持治療選用他

8、巴唑 目前歐洲和亞洲以應(yīng)用他巴唑為主，英國主要應(yīng)用CMZ，而美國以PTU為主,ATD的服藥方法和藥物選擇：,國內(nèi)多采用減量法，他巴唑初始用量30-45 mg/日（相當(dāng)于PTU300-450mg/日），臨床癥狀緩解后開始減量直至維持量用藥。 總療程應(yīng)在12-18個月，短于12個月復(fù)發(fā)率增加，長于18個月亦不能顯著增加緩解率。 歐洲多中心研究發(fā)現(xiàn)高劑量他巴唑（40mg/日）使起效更快，但是將劑量維持在最低需要劑量（10mg/日）是安全的，此時緩解率不亞于高劑量，而且能達(dá)療效與不良反應(yīng)之間的平衡。,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,ATD的劑量和療程,ATD的不良反應(yīng)發(fā)生率約1-5%，他巴唑和PTU均可引

9、起，低劑量他巴唑幾乎不引起不良反應(yīng)，而PTU在任何劑量都可引起。 輕微不良反應(yīng)包括：皮疹、風(fēng)疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少等，多數(shù)為一過性，有時無需停藥。應(yīng)注意甲亢本身也能造成白細(xì)胞減少，所以開始藥物治療前應(yīng)作血常規(guī)檢查，以區(qū)分白細(xì)胞減少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起。,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,ATD的不良反應(yīng),ANCA陽性小血管炎：為ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體）陽性的自身免疫性小血管炎，多見于應(yīng)用PTU的患者?？衫塾嬈つw或全身，表現(xiàn)為紫癜、風(fēng)疹、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，腎臟損害常見。,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,ATD的不良反應(yīng),粒細(xì)胞缺乏癥：發(fā)生率為0.2%-

10、0.5%，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，PTU和MMI均能引發(fā)，但MMI用量低于10mg/日時很少發(fā)生。 藥物性肝損害：發(fā)生率低于0.5%，機(jī)制不清，多由PTU引起，包括藥物性肝炎、肝壞死、肝功能衰竭等，他巴唑則引起膽汁淤積性黃疸。,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,ATD的嚴(yán)重不良反應(yīng),放射性131I被甲狀腺攝取后釋放出射線而破壞甲狀腺組織。射線在組織內(nèi)的射程只有2mm，不會累及毗鄰組織。,RAI治療的機(jī)制：,放射碘（RAI）治療,放射碘（RAI）治療,應(yīng)根據(jù)甲狀腺組織的重量計算131I的使用劑量，一般每克甲狀腺組織一次給予131I 3.0MBq (80Ci)。 對于病情較重者，先用他巴唑控制癥狀，因為其抑

11、制甲狀腺攝取131I的作用在24小時后即會消失，而PTU的作用可持續(xù)數(shù)周。,RAI的治療方法,放射碘（RAI）治療,RAI治療主要的并發(fā)癥是甲狀腺功能減退癥，可為永久性，需終身服用甲狀腺激素替代治療。 接受RAI治療的患者最終有40-80%患者發(fā)生甲減。 少數(shù)患者在接受RAI治療后第7-10天發(fā)生放射性甲狀腺炎，可用非甾體類抗炎藥和唐皮質(zhì)激素治療。,RAI治療的并發(fā)癥,手術(shù)治療,中、重度甲亢長期藥物治療無效者，甲狀腺顯著腫大和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，妊娠第3-6個月時藥物治療失敗者，對抗甲狀腺藥物不耐受和拒絕RAI治療者等。,適應(yīng)癥,嚴(yán)重突眼患者，妊娠第3個月之前和第6個月之后以及全身狀態(tài)差不能耐

12、受手術(shù)者。,禁忌癥,手術(shù)治療,術(shù)前應(yīng)使用抗甲狀腺藥物和-受體阻滯劑使甲狀腺功能恢復(fù)正常。 術(shù)前1周加用復(fù)方碘溶液，以防止術(shù)后甲狀腺危象的出現(xiàn)。,術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)治療,甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷：發(fā)生率約為1-2%。 永久性甲減：患者在術(shù)后1-16年平均發(fā)生率為28%；術(shù)后25年平均發(fā)生率為50%；TPOAb陽性的患者術(shù)后甲減的出現(xiàn)率較高。,手術(shù)并發(fā)癥,亞臨床甲亢（亞甲亢）,亞甲亢定義,血清FT4和FT3在正常范圍，血清TSH低于正?；驒z測不到 目前國際上人為把亞甲亢分成兩種情況 沒有明確甲狀腺疾病史的TSH0.1mU/L亞甲亢患者發(fā)展為臨床甲亢的比例較大,TSH 0.1mU/L TSH 0.1-0.

13、3 mU/L,亞甲亢病因,外源性激素替代 甲狀腺功能減退癥和甲狀腺癌術(shù)后的治療 內(nèi)源性 GD、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主功能、甲狀腺炎等,臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng)功能異常如室上性心動過速、房顫、左心室質(zhì)量增加、心肌收縮和舒張功能減退等，可能與甲狀腺激素導(dǎo)致的腎上腺素分泌作用有關(guān) 骨質(zhì)疏松、病理性骨折,治 療,復(fù)發(fā)危險較高的甲狀腺癌術(shù)后患者，在抑制TSH水平的基礎(chǔ)上可給予患者-受體阻滯劑和抗骨質(zhì)疏松治療。 復(fù)發(fā)危險較低的甲狀腺癌術(shù)后患者，將其TSH水平保持在正常值范圍即可。 良性結(jié)節(jié)者TSH水平應(yīng)低于且接近正常下限 。 對于病因不清，TSH60歲），應(yīng)給予ATD輔以-受體阻滯劑治療和抗骨質(zhì)疏松治療。

14、 對于TSH在0.1-0.3mU/L的患者可不予治療，2-3個月后復(fù)查甲狀腺功能，如無進(jìn)展可每年復(fù)查一次。,甲亢與妊娠,甲亢與懷孕,甲亢患者接受抗甲狀腺藥物（ATD）治療中，血清TSH達(dá)到正常范圍，停ATD后可以懷孕； 或者減少ATD的劑量，使血清FT4處于正常值的上1/3范圍，也可以懷孕。 一部分學(xué)者主張懷孕前應(yīng)當(dāng)停用他巴唑，改用PTU，避免他巴唑引起的畸形。 如果選擇放射碘治療，治療后的6個月內(nèi)應(yīng)當(dāng)避免懷孕,甲亢對妊娠和胎兒的影響,對孕婦的影響 死胎、早產(chǎn)、先兆子癇、充血性心力衰竭、甲狀腺危象 流產(chǎn)、胎盤早剝和感染； 對胎兒的影響 新生兒甲亢、宮內(nèi)生長遲緩、早產(chǎn)兒、足月小樣兒 （SGA,

15、small-for-gestational-age） 未經(jīng)治療的甲亢會對妊娠和胎兒造成不良影響， 有效地控制甲亢可以明顯改善妊娠的結(jié)果,甲亢對妊娠和胎兒影響的相關(guān)報告,Millar，181例 SGA的發(fā)生率是正常妊娠組的9倍 與甲亢相關(guān)的SGA的危險因素 妊娠時甲亢持續(xù)30周以上 TBII值超過30% Graves病發(fā)病在20歲以前，病史超過10年,Davis等, 342例 未治療組的死胎、早產(chǎn)和甲狀腺危象的發(fā)病率較治療組增加 經(jīng)治療控制甲亢上述疾病的發(fā)生率降低 Momotani 未接受治療的甲亢妊娠的胎兒的畸形發(fā)生率為6% 經(jīng)抗甲狀腺藥物治療組的發(fā)生率則為1.7% 甲狀腺功能正常組的發(fā)生率為

16、0.2%,甲亢對妊娠和胎兒影響的相關(guān)報告,Mistsuda等，230例 Graves病婦女所生嬰兒先天畸形的發(fā)生率為2.6%，與正常人群無區(qū)別 。 新生兒甲亢發(fā)生與母親的甲狀腺自身抗體有關(guān) TSH受體刺激抗體（TSAb）能夠引起胎兒甲狀腺功能亢進(jìn) TSH受體阻斷抗體(TSBAb)能夠引起胎兒甲狀腺功能減退 當(dāng)TSAb超過300%和TBII超過30%都可以預(yù)測新生兒發(fā)生甲亢,甲亢對妊娠和胎兒影響的相關(guān)報告,妊娠期甲亢的診斷,妊娠期GD的診斷標(biāo)準(zhǔn) 血FT3，F(xiàn)T4升高，TSH降低； 同時伴有眼征、彌漫型甲腫、甲狀腺區(qū)震顫或血管雜音、血刺激性TSH受體抗體陽性。,正常妊娠 腺垂體生理性肥大和分泌胎盤

17、激素，可有高代謝癥群表現(xiàn)，如心率可增至100次/分 甲狀腺稍增大 基礎(chǔ)代謝率在妊娠3個月后較前增加20%-30% 雌激素水平增高，血中甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)相應(yīng)增高,妊娠期GD的鑒別診斷,妊娠期甲亢的診斷,妊娠期GD的鑒別診斷,hCG相關(guān)性甲亢 發(fā)生在妊娠T1期，妊娠婦女中患病率為1.5% 表現(xiàn)為長期嚴(yán)重的惡心、嘔吐，體重減少5%以上、脫水和酮癥 甲狀腺無陽性體征 診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)癥狀；血清hCG水平增高，并且增高的水平與病情的程度相關(guān)；血清TSH水平減低或被抑制、大部分血清FT4增高、少數(shù)患者血清FT3增高。,妊娠期甲亢的診斷,抗甲狀腺藥物治療 治療開始初期每2周檢查甲狀腺功能，以后延長

18、至2-4周檢查一次 目前常用：丙基硫氧嘧啶（PTU）、他巴唑（MMI） PTU的胎盤透過率較低，治療妊娠期甲亢應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇PTU，MMI則作為第二線藥物,妊娠期甲亢的治療,抗甲狀腺藥物治療 PTU 100毫克，每8小時一次，或者M(jìn)MI 10毫克，一日兩次 由于合并左旋甲狀腺素后，ATD控制甲亢的劑量需要增加，所以禁止合并使用左甲狀腺素 治療數(shù)周后，臨床癥狀和甲狀腺功能出現(xiàn)改善，ATD的劑量應(yīng)當(dāng)減半 目前主張維持治療達(dá)妊娠32周，避免復(fù)發(fā)。如果復(fù)發(fā)可以再次用ATD治療,妊娠期甲亢的治療,妊娠期甲亢的治療,抗甲狀腺藥物治療 使用FT4作為指標(biāo)，因為孕婦血清FT4水平與臍帶血的FT4水平顯著相關(guān) FT3指標(biāo)缺乏這種相關(guān) 開始治療的前2個月，TSH水平不能作為監(jiān)測指標(biāo) TSH水平達(dá)到正常是甲亢得到有效控制的指標(biāo)。這時，ATD應(yīng)當(dāng)減量或者停藥,其他治療 受體阻斷劑 碘劑 手術(shù)治療 131I,妊娠期甲亢的治療,妊娠期甲亢的治