內(nèi)科學(xué)_各論_疾病：難治性癲癇_課件模板

1、內(nèi)科學(xué)各論疾病部分 難治性癲癇 內(nèi)容課件模板,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,別名：,難治性癲癇癥,難治性羊癇瘋,頑固性癲癇。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,身體部位：,全身。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,科室：,神經(jīng)內(nèi)科。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,簡(jiǎn)介：,難治性癲癇(intractable epilepsy)又稱(chēng)之為頑固性癲癇(refractable epilepsy)，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的定義。通常指無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性疾病或占位性病變，但臨床遷延，經(jīng)2年以上正規(guī)抗癲癇治療，試用主要抗癲癇藥單獨(dú)或合用，達(dá)到患者能耐受最大劑量，血,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,簡(jiǎn)介：,藥濃度達(dá)到有效范圍，仍不能

2、控制發(fā)作，且影響日常生活，方可確定為難治性癲癇。難治性癲癇約占癲癇病人的20%30%。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,病因：,難治性癲癇原因_由什么原因引起難治性癲癇 (一)發(fā)病原因 1.難治性癲癇病因繁多，大部分存在腦部病損，如海馬硬化、腦外傷、腫瘤、結(jié)節(jié)性硬化和先天性發(fā)育異常等。 2.難治性癲癇影響因素包括 1歲以?xún)?nèi)發(fā)病;發(fā)病年齡晚或用藥不當(dāng)遷延日久不能控制發(fā)作;復(fù)雜部分性發(fā)作、,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,病因：,嬰兒痙攣癥、Lennox-Gastaut綜合征等易發(fā)展為難治性癲癇;頻繁發(fā)作、每次發(fā)作癥狀重和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者;EEG背景為慢波，頻發(fā)癇樣放電，AEDs血藥濃度已達(dá)治療水平仍有癇樣發(fā)

3、放;伴智能及精神障礙者;長(zhǎng)期持續(xù)心理緊張;腦部器質(zhì)性疾病。 (二)發(fā)病機(jī)制 1985,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,病因：,年我國(guó)22省市對(duì)農(nóng)村癲癇的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，癲癇發(fā)作自然緩解2年以上者占40.4%，自然緩解5年以上占27.1%。而對(duì)癲癇患者經(jīng)過(guò)合理而正規(guī)的藥物治療，發(fā)作完全控制率僅為50%85%。 治療失敗的原因：發(fā)作類(lèi)型判斷錯(cuò)誤因而用藥不當(dāng);發(fā)作頻率估計(jì)錯(cuò)誤因而用藥劑量不夠;不,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,病因：,正規(guī)的用藥，不能維持穩(wěn)態(tài)有效血濃度;癲癇本身為難治性癲癇。 各種類(lèi)型癲癇均可導(dǎo)致難治性癲癇，研究發(fā)現(xiàn)，難治性癲癇病人存在多藥耐受基因 (multiple drug resi

4、stance gene，MDRI)過(guò)度表達(dá)。Tishler(1995)報(bào)道319例難治性癲癇病人手術(shù)切,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,病因：,除癲癇灶內(nèi)的MDRI mRNA基因表達(dá)，其中11例表達(dá)水平是正常腦組織的10倍，并有毛細(xì)血管和膠質(zhì)細(xì)胞跨膜P-糖蛋白增高，腦內(nèi)抗癲癇藥(AEDs)濃度僅為MDRI mRNA基因表達(dá)陰性患者的25 %，難治性癲癇可能與此有關(guān)。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,癥狀及病史：,難治性癲癇癥狀_難治性癲癇有什么癥狀 難治性癲癇可見(jiàn)于各種類(lèi)型癲癇，兒童以Lennox-Gastaut綜合征和嬰兒痙攣癥、成人以常見(jiàn)的復(fù)雜部分性發(fā)作為代表。 1.Lennox-Gastaut綜

5、合征 又稱(chēng)失神發(fā)作變異型，占小兒癲癇的5%10%，約36%有明確病因如產(chǎn)傷、,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,癥狀及病史：,腦外傷和腦炎等。主要臨床特點(diǎn)：發(fā)作形式多樣，常見(jiàn)不典型失神發(fā)作(17%60%)、失張力猝倒發(fā)作(26%56%)、肌陣攣發(fā)作(11%28%)和強(qiáng)直性發(fā)作(17%92%);常伴智力發(fā)育遲滯;EEG可見(jiàn)12.5Hz兩側(cè)同步棘慢波發(fā)放;AEDs療效差，可控制率僅為02,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,癥狀及病史：,0%。 2.嬰兒痙攣癥 又稱(chēng)West綜合征，常于嬰幼兒期起病，可由胎兒期、圍生期及出生后多種病因引起，如腦缺血及缺氧、產(chǎn)傷、外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、代謝障礙和結(jié)節(jié)性硬化等。表現(xiàn)

6、短暫多發(fā)性強(qiáng)烈肌強(qiáng)直或陣攣性發(fā)作，常見(jiàn)鞠躬樣、點(diǎn)頭樣、Mom反射(擁抱反射)樣痙攣發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù),內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,癥狀及病史：,115s，常連續(xù)發(fā)作數(shù)次至數(shù)十次，睡醒后和臨睡前發(fā)作密集，伴出汗、面紅和喊叫，半數(shù)患兒伴GTCS、失神發(fā)作等，多數(shù)伴智力發(fā)育遲滯。EEG呈高度失律(hypersarrhythmia)，對(duì)AEDs反應(yīng)差，控制率僅為40%50%。 3.復(fù)雜部分性發(fā)作 約70%由顳葉病灶引起，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,癥狀及病史：,約30%由額、頂和枕葉病灶引起。主要表現(xiàn)精神行為異常，舊稱(chēng)精神運(yùn)動(dòng)發(fā)作 (psychomotor seizure)，發(fā)作時(shí)伴意識(shí)障礙是突出的

7、特點(diǎn)，?？衫^發(fā)全面性發(fā)作。常見(jiàn)類(lèi)型：特殊感覺(jué)性發(fā)作：如幻嗅(鉤回發(fā)作)，幻視(視物變大、變小、變遠(yuǎn)、變近和失真感)，幻聽(tīng)及幻味等;內(nèi)臟感,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,癥狀及病史：,覺(jué)性發(fā)作：如胸腹熱氣上涌感、心悸、腹痛、便急感等;記憶障礙發(fā)作：如陌生感、熟悉感(似曾相識(shí)、舊地重游等);情感障礙發(fā)作：如恐懼、焦慮、欣快、憤怒等;思維障礙發(fā)作：如強(qiáng)迫思維、妄想等;自動(dòng)癥：簡(jiǎn)單自動(dòng)癥表現(xiàn)行為自動(dòng)癥、口咽自動(dòng)癥，復(fù)雜自動(dòng)癥表現(xiàn)夜游癥和漫游癥等。 目前難,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,癥狀及病史：,治性癲癇尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，Schmidt提出兒童難治性癲癇評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0級(jí)：使用一種非一線AEDs，與劑量無(wú)

8、關(guān)。 級(jí)：使用一線AEDs，低于推薦劑量。 級(jí)：一線AEDs，在推薦劑量范圍。 級(jí)：一線AEDs，血漿濃度在治療范圍。 級(jí)：一線AEDs，最大耐,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,癥狀及病史：,受劑量。 級(jí)：一種以上一線AEDs，最大耐受劑量。 級(jí)：一種以上一線AEDs，最大耐受劑量及數(shù)種二線AEDs。 0級(jí)為醫(yī)源性難治性癲癇，級(jí)為真正的難治性癲癇。國(guó)內(nèi)黃遠(yuǎn)桂等認(rèn)為，難治性癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)的必要條件是：癲癇診斷無(wú)誤，分型正確;使用一線AEDs單,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,癥狀及病史：,藥或多藥聯(lián)合正規(guī)治療;劑量達(dá)到最大耐受劑量，血藥濃度在治療范圍;經(jīng)上述治療2年以上仍不能控制發(fā)作;影響日常生活者。 確

9、定難治性癲癇用藥后發(fā)作頻率，尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)，GTCS每月發(fā)作4次以上較適用，平素發(fā)作頻繁的復(fù)雜部分性發(fā)作、失神發(fā)作和肌陣攣發(fā)作等，可用因發(fā)作影響日常生活為標(biāo)準(zhǔn)。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,診斷：,難治性癲癇鑒別診斷_如何診斷難治性癲癇 診斷錯(cuò)誤、選藥不當(dāng)、用藥劑量不足、患者依從性差等，可導(dǎo)致醫(yī)源性難治性癲癇，如兒童良性部分性癲癇應(yīng)首選丙戊酸類(lèi)，若用降低患兒醒覺(jué)水平的AEDs如苯巴比妥可使發(fā)作增加，卡馬西平對(duì)肌陣攣癲癇無(wú)效或使發(fā)作增加，肌陣攣癲癇首選安定、硝基安定和氯,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,診斷：,硝西泮(氯硝安定)等，但苯二氮卓類(lèi)作用時(shí)間短，減藥易復(fù)發(fā)，降低醒覺(jué)水平副作用較大，不宜用于兒童

10、。不按時(shí)服藥、酗酒、缺睡和過(guò)度疲勞等均可使臨床發(fā)作經(jīng)久不愈，不應(yīng)將這類(lèi)臨床療效不佳者歸入難治之列。須排除假性癲癇發(fā)作 (pseudoseizures)，后者可與癲癇并存，此時(shí)更須注意鑒別,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,診斷：,視頻EEG對(duì)鑒別頗為重要，癲癇發(fā)作后催乳素(prolactin)水平升高，假性癲癇發(fā)作無(wú)變化。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,并發(fā)癥：,難治性癲癇并發(fā)癥_難治性癲癇有哪些并發(fā)癥 目前認(rèn)為癲癇病 (epileptic disease)是明確的單一特定病因所致的病理狀態(tài)，不僅僅是發(fā)作類(lèi)型。癲癇性腦病 (epileptic encephalopathy)是癲癇樣放電本身導(dǎo)致進(jìn)行性腦

11、功能障礙疾病。故而，不同病因及發(fā),內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,并發(fā)癥：,作后導(dǎo)致的腦功能障礙不同，臨床并發(fā)癥也各不相同。但其共同點(diǎn)是有可能因發(fā)作而造成外傷或窒息等意外。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,治療：,難治性癲癇治療方法_如何治療難治性癲癇 (一)治療 難治性癲癇治療首先應(yīng)臨床確診、明確發(fā)作類(lèi)型和監(jiān)測(cè)血藥濃度，醫(yī)生具備必要的AEDs藥代動(dòng)力學(xué)知識(shí)，如藥物吸收、分布、蛋白結(jié)合、代謝和排泄等，患者對(duì)藥物的依從性也是有效治療的必要前提。 1.目前臨床仍以正規(guī)的傳統(tǒng)一線A,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,治療：,EDs治療為主，新型AEDs為難治性癲癇治療提供了可能 最近美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)(ANN)及美國(guó)

12、癲癇協(xié)會(huì)(AES)，對(duì)美國(guó)FDA批準(zhǔn)的拉莫三嗪(LTG)、托吡酯(TPM)、奧卡西平(OXC)、加巴噴丁(GBP)、唑尼沙胺(ZNS)、替加賓(TGB)和左乙拉西坦(LVT)等7種新型AED,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,治療：,s進(jìn)行了評(píng)價(jià)，提出了循證醫(yī)學(xué)指南。共收集符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)1462篇，用于證據(jù)級(jí)分類(lèi)引證的資料來(lái)自353篇，評(píng)價(jià)分為兩部分，一部分為治療新發(fā)生癲癇的有效性和耐受性，另一部分為治療難治性癲癇的有效性和耐受性。 納入難治性癲癇者要求使用3種或3種以上AEDs治療無(wú)效者，每月發(fā)作34,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,治療：,次或以上者。評(píng)價(jià)結(jié)果：所有7種新型ADEs均推薦用于成人部分

13、性難治性癲癇的添加治療;TPM、LTG、OXC和GBP可用于兒童難治性部分性癲癇，LVT、TGB和ZNS作為兒童難治性癲癇的添加治療證據(jù)不充分;OXC、TPM和LTG推薦用于難治性部分性癲癇單藥治療，而GBP、LVT、T,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,治療：,GB和ZNS用于治療難治性癲癇單藥治療證據(jù)不充分;TPM可用于成人及兒童難治性全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，而推薦其余6種新AEDs治療成人及兒童難治性全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作的證據(jù)不充分;TPM和LTG可用于治療Lennox-Gastaut綜合征所伴有的猝倒發(fā)作。 2.用一線AEDs單藥,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,治療：,或多藥聯(lián)合治療療效不佳時(shí)可試

14、用以下藥物，有時(shí)效果較好 常用： (1)鈣離子通道拮抗藥：抑制鈣離子內(nèi)流，防止神經(jīng)元過(guò)度興奮，常用氟桂利嗪(鹽酸氟桂嗪)、尼莫地平等。 (2)乙酰唑胺(acetazolamide，diamox)：非競(jìng)爭(zhēng)性抑制腦膠質(zhì)細(xì)胞和脈絡(luò)叢碳酸酐酶，使細(xì)胞內(nèi),內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,治療：,CO2含量增高，鈉離子減少，細(xì)胞膜穩(wěn)定性增加，對(duì)失神發(fā)作可有短期療效或作為其他類(lèi)型癲癇輔助用藥，劑量1020mg/(kgd)，副作用有頭痛、多尿、厭食、乏力、感覺(jué)異常和皮疹等。 (3)維生素E：為自由基清除劑，有穩(wěn)定細(xì)胞膜作用，用于多種發(fā)作形式的難治性癲癇，成人常用量30,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,治療：,0600

15、mg/d，分3次服。 (4)別嘌呤(別嘌呤醇)：為次黃嘌呤氧化抑制劑，降低腦組織超氧自由基，保護(hù)神經(jīng)元功能和生物酶活性，成人300mg/d，小兒體重10kg者150mg/d;副作用有腹脹、腹痛、一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶增高、齒齦增生等。 (5)金剛烷胺(amantadin,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,治療：,e)：與AEDs合用治療難治性肌陣攣及失神發(fā)作療效較好，成人0.1g，2次/d;副作用有嗜睡、眩暈、食欲減退和抑郁，劑量過(guò)大可見(jiàn)不安、失眠及共濟(jì)失調(diào)等。 (6)甲狀腺素：嬰兒痙攣癥可用促甲狀腺素釋放激素，劑量0.51mg，每天上午肌注，連續(xù)14周;副作用是發(fā)熱、惡心和血壓,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,

16、治療：,升高等。 (7)可試用大劑量人血丙種球蛋白(丙種球蛋白)靜脈注射，成人劑量為20g，兒童為50200mg/kg，每周1次，610次為一療程。 3.外科手術(shù)治療 癲癇源精確定位及合理選擇外科手術(shù)治療有望使更多的難治性癲癇患者得到治愈，目前癲癇已不再是神經(jīng)內(nèi)科單一學(xué)科可以,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,治療：,完全治療或治愈的疾病。建立集臨床與科研結(jié)合、相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家與先進(jìn)設(shè)備配套的癲癇中心，在提高癲癇的臨床與科研整體水平方面發(fā)揮了巨大作用，這類(lèi)中心在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家已相當(dāng)普遍，在有些發(fā)展中國(guó)家也初具規(guī)模，在我國(guó)還剛剛起步。 (1)手術(shù)適應(yīng)證是： 系統(tǒng)正規(guī)AEDs治療2年以上不能控,內(nèi)科學(xué)疾病部分

17、：難治性癲癇,治療：,制發(fā)作的難治性癲癇，發(fā)作頻繁，影響日常生活。 局限于一側(cè)半球明確的癲癇病灶。 無(wú)明顯精神、心理障礙，IQ70。 病灶切除后不會(huì)引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失。 (2)手術(shù)方法主要是： 切除癲癇源病灶或病區(qū)：如大腦皮質(zhì)、腦葉及大腦半球切除術(shù)。 阻斷癲癇放,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,治療：,電傳播路徑：可提高癲癇閾值，破壞癲癇興奮機(jī)構(gòu)，如大腦聯(lián)合(胼胝體)切開(kāi)術(shù)、立體定向腦深部結(jié)構(gòu)(杏仁核、Forel-H區(qū))毀損術(shù)等，包括-刀、-刀治療。 刺激癲癇抑制結(jié)構(gòu)：如慢性小腦刺激術(shù)，迷走神經(jīng)刺激術(shù)等。 (二)預(yù)后 各型癲癇的預(yù)后： 1.強(qiáng)直-陣,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,治療：,攣性癲癇

18、 僅有強(qiáng)直-陣攣發(fā)作者緩解率為55%63%，伴有其他發(fā)作類(lèi)型者，特別是伴復(fù)雜部分性發(fā)作者緩解率偏低。如果用藥得當(dāng)，大部分患者的發(fā)作可完全控制。大多數(shù)研究指出，在只有強(qiáng)直-陣攣發(fā)作者，智商是90100，而在那些起病早，發(fā)作頻繁或繼發(fā)性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作者和具有多種發(fā)作類(lèi)型者,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,治療：,智商偏低。 2.單純部分發(fā)作 單純部分發(fā)作的預(yù)后有不同的研究報(bào)告，差異較大。這可能與病因、病變部位的不同有關(guān)。此外，起病年齡與預(yù)后密切相關(guān)，新生兒?jiǎn)渭儾糠职l(fā)作常由短暫的非結(jié)構(gòu)性腦損害引起，因此，發(fā)作常自行緩解;在6個(gè)月9歲的患兒，發(fā)作也有自行緩解的傾向;9歲以后出現(xiàn)的單純部,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難

19、治性癲癇,治療：,分發(fā)作，其自發(fā)緩解的可能性則很小。 3.復(fù)雜部分發(fā)作 與其他常見(jiàn)癲癇類(lèi)型比較，本型較難控制。長(zhǎng)期多次反復(fù)發(fā)作往往影響智力。 4.失神發(fā)作 失神發(fā)作預(yù)后較好，對(duì)智力的影響較輕。發(fā)作次數(shù)隨年齡增長(zhǎng)而逐漸減少，青春期后多自然停止。有些失神發(fā)作者，在失神發(fā)作停止后出現(xiàn)大發(fā)作。開(kāi)始,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,治療：,就有失神發(fā)作和大發(fā)作聯(lián)合存在的患者，到青春期失神發(fā)作消失，而大發(fā)作常仍持續(xù)。 5.小發(fā)作變異型 預(yù)后主要取決于引起發(fā)作的原發(fā)病因。多數(shù)患者發(fā)作難以完全控制，約30%的病兒可自行緩解。 6.嬰兒痙攣癥 盡管激素有較好的近期療效，但遠(yuǎn)期療效不理想，很多病例可復(fù)發(fā)并合并其他類(lèi)型,內(nèi)科學(xué)疾病部分：難治性癲癇,治療：,的發(fā)作。更嚴(yán)重的是本癥對(duì)智力發(fā)育影響甚大，實(shí)際上，5