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1、眩 暈,一、眩暈的定義及解剖基礎(chǔ),1、眩暈的定義(與頭暈頭昏表現(xiàn)不同)2、眩暈的解剖基礎(chǔ)-平衡三聯(lián):視覺(jué)、深感覺(jué)、前庭系統(tǒng),1、眩暈的定義,眩暈是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)或空間位象體會(huì)錯(cuò)誤，病人主觀感覺(jué)自身或外物旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)、升降及傾斜，常伴有平衡障礙，一般無(wú)意識(shí)障礙。,頭暈 常表現(xiàn)以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥，多于行立起坐中或用眼時(shí)加重。常見(jiàn)而重要的有： 1、眼性頭暈； 2、深感覺(jué)性頭暈； 3、小腦性頭暈；4、耳石性頭暈。,頭昏 常表現(xiàn)以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥，多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和其它神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時(shí)加重。系由神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病等所致。,2、

2、眩暈的解剖基礎(chǔ)平衡三聯(lián),維持正常的空間位象有賴于視覺(jué)、深感覺(jué)和前庭系統(tǒng)，這三部分稱“平衡三聯(lián)”： 1）視覺(jué)：提供周圍物體的方位和機(jī)體與周圍物體的關(guān)系。 2）深感覺(jué)：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢(shì)的感覺(jué)。 3）前庭系統(tǒng)：傳導(dǎo)辨認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn)動(dòng)速度。 雖然視覺(jué)和深感覺(jué)參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。,二、前庭性眩暈的分類,1、周圍性眩暈：前庭感受器至前庭神經(jīng)顱外段（未出內(nèi)聽(tīng)道）病變引起。 2、中樞性眩暈：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段（出內(nèi)聽(tīng)道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和皮層前庭代表區(qū)病變引起。,四、眩暈的病因診斷,1、腦血管性眩暈： 后循環(huán)缺血（P

3、CI） 延髓背外側(cè)綜合征 迷路卒中 頸性眩暈 2、內(nèi)耳性眩暈 梅尼埃病 內(nèi)耳眩暈綜合征：良性位置性眩暈又稱內(nèi)耳耳石癥；前庭神經(jīng)元炎； 內(nèi)耳藥物中毒；迷路炎 3、后顱窩疾病 4、功能性眩暈 5、其他少見(jiàn)原因：,1、腦血管性眩暈 1）后循環(huán)缺血（PCI）,后循環(huán)缺血現(xiàn)有認(rèn)識(shí),后循環(huán)缺血的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，而頸椎骨質(zhì)增生是罕見(jiàn)的情況 后循環(huán)缺血的主要機(jī)制是栓塞 無(wú)論是臨床或影像學(xué)檢查都無(wú)法可靠地界定既非正常又非缺血的狀態(tài) 雖然頭暈/眩暈是后循環(huán)缺血的常見(jiàn)癥狀，但是頭暈/眩暈的常見(jiàn)病因卻并不是后循環(huán)缺血 國(guó)際上已用后循環(huán)缺血概念代替了VBI概念，國(guó)際疾病中已不再使用VBI,2）延髓背外側(cè)綜合征（

4、Wallenberg Syndrome）：病因多為椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈血栓形成。臨床主要表現(xiàn)為： （1）急性起病，眩暈伴惡心嘔吐、眼球震顫。 （2）病變同側(cè)、對(duì)顱神經(jīng)損害：聲音嘶啞、吞咽困難、喝水嗆咳，病變側(cè)咽反射消失；病變側(cè)Horner征。 （3）交叉性感覺(jué)障礙，病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)。,3）迷路卒中（labyrinthine apoplexy）：又稱內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈血栓形成，也可由內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈痙孿、栓塞或出血所致。急性發(fā)作的眩暈，伴有劇烈的惡心、嘔吐、面白，可伴有耳鳴及聽(tīng)力障礙。,4）頸性眩暈（cervical vertigo）：也稱椎動(dòng)脈壓迫綜合征。病因可能是頸部病變對(duì)椎動(dòng)脈壓迫而至椎動(dòng)脈缺血，如頸椎病、頸

5、部腫瘤及畸形等。真正頸性眩暈較少見(jiàn)。臨床上以反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙；發(fā)作與頭部突然轉(zhuǎn)動(dòng)有關(guān)，癥狀持續(xù)時(shí)間短暫。,2、內(nèi)耳性眩暈 1）內(nèi)耳眩暈?。∕eniere病）：眩暈最常見(jiàn)的病因之一，原因未明。典型的癥狀是： （1）反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙。 （2）聽(tīng)神經(jīng)損害：耳鳴、耳聾，耳聾隨發(fā)作次數(shù)增加而加重，至完全性耳聾發(fā)作停止。,2）內(nèi)耳眩暈綜合征（Menieres Syndrome）,（1）良性位置性眩暈：又稱內(nèi)耳耳石癥，發(fā)病年齡30-60歲，以老年人最常見(jiàn)。內(nèi)耳耳石由于頭部改變重力作用而移位，刺激前庭神經(jīng)末梢引起眩暈和眼震。當(dāng)處于某種頭位時(shí)，突然出現(xiàn)眩暈，歷時(shí)短暫，數(shù)秒

6、至數(shù)十秒。眼震呈旋轉(zhuǎn)性或水平性，持續(xù)10-20秒，無(wú)聽(tīng)力障礙，重復(fù)變換頭位可誘發(fā)。頭位或體位試驗(yàn)陽(yáng)性可能是唯一的體征。本病是一種自限性疾病，預(yù)后良好，大多數(shù)患者幾天或數(shù)月后漸愈，一般6-8周緩解。診斷此病需慎重，注意與眩暈常見(jiàn)原因相鑒別。,（2）前庭神經(jīng)元炎：病因尚不清楚，可能為病毒感染或自體免疫性疾?。徊∽儾课辉谇巴ド窠?jīng)末梢、前庭神經(jīng)元、前庭神經(jīng)。本病多發(fā)生于30-50歲，病前有病毒感染史，突然眩暈，數(shù)小時(shí)到數(shù)天達(dá)高峰，多無(wú)耳鳴、耳聾，也有作者報(bào)告30%有耳蝸癥狀，嚴(yán)重者伴有惡心、嘔吐。查體可見(jiàn)有明顯的自發(fā)眼震，多為水平性或旋轉(zhuǎn)性。前庭功能檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)反應(yīng)減弱。病情數(shù)天到6周，逐漸恢復(fù)

7、，少數(shù)病人可復(fù)發(fā)。,（3）內(nèi)耳藥物中毒：某些藥物可引起第8對(duì)顱神經(jīng)中毒性損害，多使耳蝸和前庭神經(jīng)同時(shí)受累。這類藥物有鏈霉素、苯妥英鈉、水楊酸制劑、卡那霉素、慶大霉素、酒精和奎寧等。藥物中毒引起的眩暈多為漸進(jìn)性和持續(xù)性，一般不劇烈，常伴有耳鳴和聽(tīng)力障礙。發(fā)生中毒的主要因素是個(gè)體的易感性，也與劑量及用藥時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。急性中毒常在用藥后數(shù)日或當(dāng)日出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐和平衡障礙，停藥后癥狀緩解。慢性中毒多在用藥后2-4周出現(xiàn)眩暈，并在一段時(shí)間內(nèi)逐漸加重。,（4）迷路炎：起病較急，多為急、慢性中耳炎的并發(fā)癥，或由腮腺炎、麻疹及帶狀皰疹病毒引起。表現(xiàn)為：發(fā)熱、發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐、進(jìn)行性耳聾、耳痛、中耳

8、炎及鼓膜穿孔。其明顯的感染癥狀可與內(nèi)耳眩暈?。∕eniere?。┫噼b別。,3、后顱窩疾?。?后顱窩疾病也是引起眩暈的常見(jiàn)原因之一，這些疾病包括橋腦小腦角綜合征（腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎）、小腦病變、腦干病變、Brun征。,4、功能性眩暈：,植物神經(jīng)功能紊亂所引起的眩暈以女性多見(jiàn)，常有情緒不穩(wěn)、精神緊張和過(guò)勞有關(guān)。臨床主要表現(xiàn)感覺(jué)眩暈，可伴有惡心、嘔吐。多呈發(fā)作性，可持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天。常伴有較多的神經(jīng)官能性癥狀和主訴，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性體征。,5、其他少見(jiàn)原因：,偏頭痛性眩暈、癲癇性眩暈。,五、門(mén)診如何診斷眩暈患者,根據(jù)有無(wú)伴視物旋轉(zhuǎn)或自身晃動(dòng)確定是眩暈還是頭昏、頭暈。 眩暈根據(jù)有無(wú)聽(tīng)力損害及其他特點(diǎn)確定是

9、中樞性還是周圍性。 若中樞性眩暈進(jìn)一步確定中樞性病因：血管性或后顱窩病變。 若周圍性眩暈進(jìn)一步確定周圍性病因：內(nèi)耳眩暈病或內(nèi)耳眩暈征。 排除器質(zhì)性原因，考慮功能性眩暈。,六、眩暈的治療,（一）發(fā)作期的一般治療,1.注意防止摔倒、跌傷； 2.安靜休息，擇最適體位，避聲光刺激； 3.低鹽低脂飲食； 4.可低流量吸氧； 5.適量控制水和鹽的攝入，以減免內(nèi)耳迷路和前庭核的水腫；,（二）發(fā)作期的對(duì)癥治療,1.抗眩暈：可選服西比靈5-10mg、1次日，敏使朗 6mg、眩暈停2550mg、3次/日，也可安定（10 mg）或非那根（2550 mg）、魯米那（0.1g）im。 2. 止嘔吐：應(yīng)用上述治療后一般多

10、能立即入睡數(shù)小時(shí)，醒后癥狀多緩解；仍有眩暈、嘔吐者，可據(jù)病情重復(fù)以上藥物12次，需要時(shí)可選用嗎丁啉 10mg 3次/日、胃復(fù)安10mg肌注或口服。 3.其他：合并焦慮和抑郁等癥狀的者行心理治療，必要時(shí)予藥物治療；進(jìn)食少、嘔吐重者注意水電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。,（三）間歇期的治療,防止復(fù)發(fā)：避免激動(dòng)、精神刺激、暴飲暴 食、水鹽過(guò)量和忌煙酒，增強(qiáng) 抗病能力等。 危險(xiǎn)因素的管理：防止血壓過(guò)高和過(guò)低； 避免頭位劇烈變動(dòng)等。 查找病因和治療：病因明確者積極根治。,（四）常用藥物及治療機(jī)制,改善血循環(huán)類 鎮(zhèn)靜劑 抗膽堿能制劑 利尿劑 其他輔助治療,鹽酸氟桂利嗪(西比靈，sibelium) 機(jī)制

11、對(duì)中樞及末梢性眩暈均有效 選擇性Ca2+通道阻滯劑，可阻滯在缺氧條件下 Ca2+跨膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成細(xì)胞死亡； 可抑制血管收縮，降低血管阻力； 降低血管通透性，減輕膜迷路積水，增加耳蝸內(nèi)輻射小動(dòng)脈血流量，改善內(nèi)耳微循環(huán)。 劑量 10mg（65歲以下）5mg（65歲以上）qn，應(yīng)在控制癥狀后及時(shí)停藥，初次療程常小于2個(gè)月。 治療慢性眩暈癥1個(gè)月或突發(fā)性眩暈癥2個(gè)月后，如癥狀未見(jiàn)任何改善，則應(yīng)停藥。,改善血循環(huán)類（1）,改善血循環(huán)類(2),敏使朗(merislon)，為組胺衍生物。 機(jī)制 有強(qiáng)烈血管擴(kuò)張作用，改善腦、小腦、腦干和內(nèi)耳微循環(huán)，增加腦內(nèi)血流量。 可調(diào)整內(nèi)耳毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)內(nèi)耳淋巴液

12、的分泌和吸收，消除內(nèi)耳水腫。 可抑制組胺釋放，產(chǎn)生抗過(guò)敏作用。 控制內(nèi)耳性眩暈效果較好。 用法 敏使朗612mg；一日3次 1015 d為一療程。,前庭神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑,地西泮(安定) 機(jī)制：-氨基酸T受體抑制劑，可抑制前庭神經(jīng)核的活性，有抗焦慮及肌肉松弛作用。 劑量：2.5 5.0mg口服，12次日，若嘔吐嚴(yán)重可改用10mg肌注或靜滴。 利多卡因 機(jī)制：靜滴能阻滯神經(jīng)沖動(dòng)，作用于腦干及前庭終器。 劑量：可按12mgkg加入5葡萄糖100200ml靜滴或緩?fù)疲瑴p輕眩暈，也可減輕耳鳴，注意心臟問(wèn)題。,抗膽堿能制劑,機(jī)制 能阻滯膽堿能受體，使乙酰膽堿不與受體結(jié)合，能解除平滑肌痙攣，使血管擴(kuò)張，改善內(nèi)耳微

13、循環(huán)，抑制腺體分泌。 適用于自主神經(jīng)反應(yīng)嚴(yán)重，胃腸癥狀明顯者。 青光眼患者禁忌應(yīng)用抗膽堿能藥。,東莨菪堿 副交感神經(jīng)阻滯劑，0.3 0.5mg口服、肌注或稀釋于5葡萄糖溶液10ml靜注。 東莨菪堿透皮治療系統(tǒng)(TTS-S) 東莨菪堿口服或注射半衰期短，需頻繁給藥，較難掌握用量。 貼劑療效快，可持續(xù)給藥，據(jù)觀察療效優(yōu)于暈海寧及敏克靜。 對(duì)控制眩暈效果良好。對(duì)惡心、嘔吐嚴(yán)重者尤為適用。 阿托品 0.5 mg 皮下注射或肌注。 山莨菪堿(654-2) 10 mg 肌注或靜滴。,利尿劑(1),乙酰唑胺(Diamox) 機(jī)制 為碳酸酐酶抑制劑，使腎小球H+與Na+交換減慢，水分排泄增快，消除內(nèi)耳水腫；

14、動(dòng)物試驗(yàn)證明靜注Diamox后外淋巴滲透壓明顯降低，血清滲透壓無(wú)改變。 劑量 250 mg bid 或 tid，早餐后服藥療效最高，服藥后作用可持續(xù)68h。 急性發(fā)作療效較好，長(zhǎng)期服用，可同時(shí)用氯化鉀緩釋片 0.5g tid 。,利尿劑(2),雙氫克尿噻(HCT) 機(jī)制 直接作用腎髓襻升支和遠(yuǎn)曲小管，抑制Na+的再吸收，促進(jìn)水、鈉排泄，也增加鉀的排泄。 劑量 口服lh出現(xiàn)利尿作用，2h達(dá)高峰，持續(xù)12h；2550mg,bid或tid，口服1周后停藥或減量，長(zhǎng)服此藥可引起低血鉀故應(yīng)補(bǔ)鉀。,其他（1）,低分子右旋糖酐 機(jī)制 降低血液粘稠度防止血管內(nèi)凝血，能吸附、改變紅細(xì)胞、血小板表面電荷，紅細(xì)胞相斥不易凝聚； 提高血漿膠體滲透壓，有增加血容量，稀釋血液作用； 在體內(nèi)停留時(shí)間較短，易從尿中排出，有滲透性利尿作用； 改善耳蝸微循環(huán)。 劑量 250500m1 ivdrop qd ,714d。,三磷腺苷(ATP) 機(jī)制 ATP及代謝產(chǎn)物腺苷，直接使血管平滑肌舒張，降低血壓； 參與體內(nèi)脂肪、蛋