急性腦血管疾病的藥物治療.ppt

1、第十三章 急性腦血管 疾病的藥物治療,腦血管病定義：各種病因引起的腦血管病變的總稱。 三大致死性疾病 引起腦血管病的疾?。簞?dòng)脈粥樣硬化和高血壓 心臟病 腫瘤 血液病 外傷 腦動(dòng)脈瘤 腦動(dòng)脈炎 動(dòng)、靜脈畸形,心臟病,腦血管?。X卒中或腦血管意外）我國(guó)腦卒中發(fā)生率150萬(wàn)/年，死亡100萬(wàn)/年,腫瘤,腦血管病 腦細(xì)胞對(duì)缺血缺氧最敏感：,急性,慢性,缺血性 59.8%,短暫性腦缺血發(fā)作,腦血栓形成,腦栓塞,出血性 39.3%,高血壓性腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦動(dòng)脈硬化癥,血管性癡呆,血流完全阻斷 不可逆損害發(fā)生前，分秒必爭(zhēng)地恢復(fù)血流供應(yīng)是腦缺血治療的關(guān)鍵。,6秒 神經(jīng)元代謝即受影響,2分 腦電活動(dòng)停

2、止,5分 能量代謝和離子平衡即遭破壞,510分 神經(jīng)元發(fā)生不可逆損害,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作的藥物治療,短暫性腦缺血發(fā)作（TIAs）是頸動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的短暫性血液供應(yīng)不足而引起的一過(guò)性神經(jīng)障礙癥候群，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的短暫、反復(fù)發(fā)作的局灶性神經(jīng)功能缺損，常見(jiàn)言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙，具可逆性，在數(shù)秒、數(shù)分、數(shù)小時(shí)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)可完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。,短暫性腦缺血發(fā)作的危險(xiǎn)因素：, 高血壓 糖尿病 高脂血癥 吸煙飲酒，高鹽攝入 長(zhǎng)期服用口服避孕藥,TIAs治療藥物： 阿司匹林 首劑 300mg,第2天起，每日40 100mg（平均50mg），連服1224m 噻氯匹啶 250mg/d

3、1224m 與血小板膜上GPb/a受體結(jié)合抑制血小板聚集,雙嘧達(dá)莫 dipyridamole,ATP cAMP 5-AMP,AC,磷酸二酯酶,（）,dipyridamole,導(dǎo)致cAMP 抗血小板聚集 2550mg tid 12m,阿魏酸鈉（當(dāng)歸和三七有效成分） 抑制血小板聚集抗栓,辛伐他汀等他汀類藥物（simvastatin）,HMGCoA 甲羥戊酸膽固醇,HMGCoA還原酶,（）,他汀類,3羥3甲基戊二酰輔酶A 能降低腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)性，對(duì)腦卒中高度危險(xiǎn)患者，無(wú)論是否存在膽固醇血癥或冠心病，都應(yīng)考慮他汀類藥物治療。,第二節(jié) 腦血栓形成和腦栓塞急性期 的藥物治療,缺血性腦血管病的病因： 腦血

4、栓形成和腦栓塞 治療: 綜合治療 藥物治療的個(gè)體化方案 加強(qiáng)護(hù)理 防治并發(fā)疾病 康復(fù)治療,腦血栓形成和腦栓塞的藥物治療,血液稀釋和擴(kuò)充血容量 抗凝血藥和纖維蛋白溶解藥 腦血管擴(kuò)張藥 防治缺血性腦水腫藥物,一、血液稀釋和擴(kuò)充血容量,作用：降低血細(xì)胞比容 增加腦脊液（CSF） 增多氧氣釋放而改善腦循環(huán) 低分子右旋糖酐40(相對(duì)分子質(zhì)量 40000) (一) 藥理作用:（1）稀釋血液和擴(kuò)充血容量 高滲膠體溶液水分子由血管外移向血管內(nèi) （2）血漿粘度血流速度紅細(xì)胞聚集弱改善組織的血液灌流血液流變學(xué)性質(zhì)改善,低分子右旋糖酐40,（3）抑制血栓形成和改善微循環(huán) 使紅細(xì)胞和血小板的負(fù)電荷增加降低對(duì)血管壁的粘

5、附性保持血管內(nèi)壁的完整性 平滑性使血流通暢抗血栓作用 (二)臨床應(yīng)用：治療缺血性腦血管病療效顯著，降低死亡率 (三)用法用量: 500ml qd *14d,低分子右旋糖酐40,(四)不良反應(yīng)： 熱原反應(yīng) 過(guò)敏反應(yīng) 甚至過(guò)敏性休克 表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、蕁麻疹、惡心、低血壓、心律失常和呼吸困難等 (五)禁忌癥: 腦出血患者，血小板減少以及凝血功能降低患者,二、抗凝血藥和纖維蛋白溶解藥,抗凝藥:肝素 低分子肝素 類肝素 水蛭素 纖溶藥:t-PA(組織型纖溶酶原激活物) （阿替普 酶）-第二代溶栓藥 鏈激酶 尿激酶-第一代溶栓藥 蛇毒酶類 蚓激酶,三、腦血管擴(kuò)張藥,（一）鈣通道阻滯藥 不僅改善腦缺血而且

6、對(duì)神經(jīng)元存在直接保護(hù)作用 作用機(jī)制： （1）抑制外Ca內(nèi)流、內(nèi)Ca釋放血管平滑肌松弛腦血管擴(kuò)張腦血流量腦循環(huán)及腦代謝改善 （2）抑制血小板聚集，增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力，血粘度 （3）對(duì)抗Ca超載造成的腦細(xì)胞損傷 應(yīng)用：防止血栓形成和蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦血管痙攣,尼莫地平 Nimodipine 第類鈣通道阻滯藥，第一個(gè)作為細(xì)胞保護(hù)藥治療腦卒中進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)的Ca拮抗劑 藥代學(xué): 脂溶性高，易吸收，易透過(guò)血腦屏障 藥理作用：擴(kuò)血管 神經(jīng)元直接保護(hù)減少梗死體積神經(jīng)功能改善減輕缺血性腦損傷死亡率 作用機(jī)制：阻滯Ca通道顯著降低神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)Ca,尼莫地平 Nimodipine,適應(yīng)癥: 腦缺血（尤其中風(fēng)早期使

7、用） 蛛網(wǎng)膜下腔出血 偏頭痛 突發(fā)性耳聾 高血壓合并腦血管患者可優(yōu)先選用 預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血引起血管痙攣所產(chǎn)生的神經(jīng)損傷的標(biāo)準(zhǔn)治療 用法:60mg ,4次/d 可明顯降低蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)作后腦缺血和腦梗死的發(fā)生率,氟桂利嗪 雙氟哌嗪衍生物，屬第類鈣離子拮抗劑 特點(diǎn)： 口服易吸收,口服24 h達(dá)血漿峰值，連續(xù)服用56周達(dá)血漿穩(wěn)態(tài)濃度。親脂性,組織濃度高于血漿濃度 作用: 對(duì)血管收縮物質(zhì)引起的持續(xù)性血管收縮有持久的擴(kuò)張作用改善腦循環(huán)和腦保護(hù)作用,氟桂利嗪,臨床應(yīng)用：急性腦梗死 外周血管疾病 眩暈 癲癇 偏頭痛 不良反應(yīng)：嗜睡、乏力、頭痛、失眠、抑郁、惡心等 長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)錐體外系癥狀,應(yīng)用LDop

8、a治療無(wú)效 還可升高顱內(nèi)壓：顱內(nèi)高壓者慎用或禁用 用法用量: 5mg qd or bid 或 10mg 睡前一次 口服,（二）其他擴(kuò)血管藥,罌粟堿 papaverine 藥理作用： 非特異性平滑肌松弛劑，對(duì)血管、支氣管、胃腸道、膽道均有松弛作用 擴(kuò)張冠脈和外周血管,腦血管阻力降低腦血流增加 作用機(jī)制：抑制多種組織的磷酸二酯酶，使cAMP,罌粟堿 papaverine,臨床應(yīng)用：腦血栓形成 肺栓塞 肢端動(dòng)脈痙攣 動(dòng)脈栓塞性疼痛 不完全性腦栓塞和短暫性腦缺血發(fā)作,川芎嗪 中藥川芎的主要成分（生物堿） 化學(xué)結(jié)構(gòu)：四甲基吡嗪 作用：擴(kuò)張腦血管 改善微循環(huán) 抑制磷酸二酯酶cAMP 抑制TXA2生物合成

9、抗血小板聚集，對(duì)已聚的血小板有解聚作用 PK：易吸收,1-3小時(shí)達(dá)峰 易通過(guò)血腦屏障,腦內(nèi)分布較多,僅次于肝腎 起效快 療效好,川芎嗪,臨床應(yīng)用：對(duì)缺血性腦血管病療效顯著 臨床用于腦供血不全 腦血栓形成 腦栓塞 用法用量:40120mg/250500mlGS或NS中靜滴，qd 15d,四、防治缺血性腦水腫藥物,腦水腫多始于腦梗死發(fā)病后6h，34d達(dá)高峰，23w后逐漸消退 腦水腫若不及時(shí)處理，可發(fā)生腦疝腦干和 丘腦下部受壓致死,四、防治缺血性腦水腫藥物,治療藥物： 高滲脫水劑(甘露醇、山梨醇、甘油、高滲葡萄糖及尿素 ):提高血漿滲透壓,導(dǎo)致 1)腦水腫區(qū)域水移向血漿腦體積縮小顱內(nèi)壓 2)抑制脈絡(luò)

10、叢的濾過(guò)和分泌功能腦脊液CSF減少腦水腫減輕顱內(nèi)壓,四、防治缺血性腦水腫藥物,藥物： 甘露醇 為一種六元醇，常用其20高滲溶液 山梨醇 為甘露醇的同分異構(gòu)體，常用其25高滲溶液，體內(nèi)部分轉(zhuǎn)化為果糖，故作用較弱。 高滲GS（50） 體內(nèi)迅速被代謝，故作用弱，常與甘露醇合用,四、防治缺血性腦水腫藥物,不良反應(yīng)： 反復(fù)應(yīng)用產(chǎn)生電解質(zhì)紊亂，故應(yīng)用于嚴(yán)重病例 高滲GS在急性期無(wú)氧糖酵解期會(huì)加重酸中毒，故急性期不宜使用高滲GS,第三節(jié) 出血性腦血管病的急性期治療,對(duì)因治療:針對(duì)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、高血壓 對(duì)癥治療:應(yīng)用脫水劑、緩解腦血管痙攣、應(yīng)用止血藥和利尿藥等。 分類:蛛網(wǎng)膜下腔出血 高血壓性腦出血,一

11、 蛛網(wǎng)膜下腔出血,（一）止血藥 氨基已酸（EACA） 氨甲環(huán)酸 作用：抗纖維蛋白溶解 機(jī)制：抑制纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合 （二）脫水藥 （三）防止腦血管痙攣，尼莫地平,二、高血壓性腦出血 （一）脫水治療 有效控制腦水腫是降低腦出血死亡的重要措施 首先限制水量, 脫水藥物有： 20甘露醇 - 晶體滲透性藥 20人體白蛋白- 膠體滲透性藥 地塞米松（顱內(nèi)出血時(shí)）可有效的控制腦水腫,二、高血壓性腦出血,（二）利尿藥 呋塞米（Furosemide，速尿） 強(qiáng)效利尿藥，主要作用腎小管髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，干擾NaK2Cl轉(zhuǎn)運(yùn)，使Na重吸收 依他尼酸（利尿酸） 由于可產(chǎn)生永久性耳聾，現(xiàn)已少用。,第四節(jié)

12、 神經(jīng)保護(hù)治療藥,目的：改善腦代謝,改善腦循環(huán) 腦缺血缺氧后危害: （1）興奮性氨基酸（EAA）釋放腦外EAA突觸后EAA受體過(guò)度激活Na、Cl和H2O被動(dòng)進(jìn)入腦內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞急性腫脹、壞死 （2）Ca內(nèi)流和內(nèi)Ca釋放腦內(nèi)Ca干擾線粒體氧化磷酸化影響能量產(chǎn)生腦血管吸收梗死灶擴(kuò)大 （3）氧自由基和炎性因子產(chǎn)生炎癥反應(yīng)直接損傷腦細(xì)胞 （4）激活細(xì)胞凋亡過(guò)程,分類:,(一)興奮性氨基酸受體阻斷藥 (二)自由基清除劑 (三)糖皮質(zhì)激素類 (四)鈣通道阻滯藥 (五)其他腦細(xì)胞保護(hù)藥,（一）興奮型氨基酸受體阻斷藥 谷氨酸是腦內(nèi)主要的興奮型氨基酸 興奮性AA受體 原理:腦組織內(nèi)興奮性氨基酸含量顯著升高，引起細(xì)胞

13、內(nèi)鈣超載、線粒體腫脹、氧化磷酸化過(guò)程障礙、能量代謝受阻，最后導(dǎo)致細(xì)胞死亡,NMDA受體 （N甲基D天冬氨酸受體）,氯胺酮 苯環(huán)利啶,非NMDA受體：右甲嗎南（不理想）,代謝型谷氨酸受體,（二）自由基清除劑,危害:氧自由基（OH、 O2）脂質(zhì)過(guò)氧化細(xì)胞膜損傷 超氧化物歧化酶 ( SOD) 為正常情況下體內(nèi)存在的自由基清除劑,1超氧化物歧化酶 SOD 腦卒中時(shí)SOD，使超氧基不能及時(shí)清除 所以補(bǔ)充SOD可使超氧基清除能力增加 抑制超氧基啟動(dòng)的自由基連鎖反應(yīng) 試用：Cu-Zn-SOD Mg-SOD 中聚乙烯乙二醇-SOD 不足:不易透過(guò)血腦屏障,具抗原性，可致免疫反應(yīng),2甘露醇,有較強(qiáng)的自由基清除作

14、用 能迅速清除自由基連鎖反應(yīng)中毒性強(qiáng)、作用廣泛的中介基因中斷自由基連鎖反應(yīng)神經(jīng)損傷減輕 本品在發(fā)病后6 h內(nèi)開(kāi)始使用，根據(jù)病情每天可用5001000 mL，快速靜脈滴入，連用710天。,(三)糖皮質(zhì)激素類 地塞米松 1.有效抑制細(xì)胞膜的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)穩(wěn)定細(xì)胞膜減輕腦缺血損傷 2.對(duì)于灰質(zhì)結(jié)構(gòu)的神經(jīng)元作用更明顯，并有消除水腫和清除自由基作用。,（四）其他腦細(xì)胞保護(hù)藥 1胞磷膽堿 Citicoline為核苷酸衍生物 作用：作為輔酶參與體內(nèi)卵磷脂生物合成腦部血流和氧耗增加改善腦組織代謝，促進(jìn)大腦功能恢復(fù)促進(jìn)蘇醒 應(yīng)用：顱腦外傷和腦手術(shù)所引起的意識(shí)障礙以及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性損傷引起的功能和意識(shí)障礙、

15、神經(jīng)性耳聾、耳鳴、安眠藥中毒等 不良反應(yīng):有暫時(shí)性低血壓、面部潮紅,（四）其他腦細(xì)胞保護(hù)藥,2吡拉西坦 為內(nèi)酰胺類腦功能改善藥 作用：1.激活腦代謝腦內(nèi)酪氨酸提高改善神經(jīng)傳遞功能 2. 促進(jìn)大腦蛋白質(zhì)合成腺苷酸激酶活性提高腦血管阻力腦血流量具有對(duì)缺氧保護(hù)作用 用途：各種原因引起的腦損傷和腦功能不全 改善阿爾茨海黙病的認(rèn)知功能，提高智能,（四）其他腦細(xì)胞保護(hù)藥,3腦活素 Cerebrolysin 由游離AA與低分子活性肽組成,能透過(guò)血腦屏障 作用：激活腦代謝和能量代謝, 增強(qiáng)記憶功能 腦保護(hù)作用 應(yīng)用：器質(zhì)性腦病綜合癥 腦血管性癡呆 顱腦損傷后綜合癥 頑固性抑郁和癲癇 顱腦外傷引起的神經(jīng)功能性或器質(zhì)性損害,（四）其他腦細(xì)胞保護(hù)藥,5依達(dá)拉奉 Edararone （必存注射劑 ） 為日本新開(kāi)發(fā)的一種具有捕獲羥自由基的活性抗氧劑 為缺血性腦卒中治療的重大突破, 作用: 清除自由基抑制脂質(zhì)過(guò)氧化 抑制腦細(xì)胞的過(guò)氧化