主動(dòng)脈夾層介入術(shù)后患者的護(hù)理查房

1、h護(hù)理查房,主動(dòng)脈夾層介入術(shù)后患者的護(hù)理,重癥醫(yī)學(xué)科一區(qū) 王文春,護(hù)理查房,案例分析,王某某，男，50歲，因突發(fā)胸痛約4小時(shí)急診入院 飲酒后休息時(shí)于出現(xiàn)心前區(qū)撕裂樣疼痛，被家人送我院急診就診。考慮患者病情危重， 由急診收入我科行進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療 入科查體：T37.0、P90次/分、RR22次/分、SpO2 100%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min），監(jiān)測(cè)四肢血壓左上肢：88/67mmHg，右上肢：140/73mmHg，左下肢：131/70mmHg，右下肢：142/74mmHg；神志清醒，稍煩躁，兩側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，光反射靈敏，四肢活動(dòng)自如；心律齊，心音尚可，心前區(qū)可聞及收縮期雜音；腹平軟，無壓痛

2、及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音亢進(jìn)；兩側(cè)肢體動(dòng)脈搏動(dòng)不一致，左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)較對(duì)側(cè)弱 既往史：患者既往高血壓病史10余年，口服降壓藥物治療（具體用藥不詳），平素收縮壓控制在130-140mmHg左右；否認(rèn)其他病史,入科后給予，復(fù)查主動(dòng)脈增強(qiáng)CT，CT示：主動(dòng)脈夾層（Stanford B型) 后予對(duì)癥、支持、降壓等處理，完善術(shù)前準(zhǔn)備在全麻下行“主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)”，術(shù)后給予監(jiān)護(hù)、觀察傷口、降壓、對(duì)癥支持等治療，后病人恢復(fù)良好，血壓穩(wěn)定。,解剖,主動(dòng)脈是體循環(huán)的動(dòng)脈主干，根據(jù)其行程可分為三部：主動(dòng)脈升部（升主動(dòng)脈）、主動(dòng)脈弓和主動(dòng)脈降部（降主動(dòng)脈）,內(nèi)容簡介,1.主動(dòng)脈夾層定義，主要診斷方法，分類

3、。 2.主動(dòng)脈夾層的主要護(hù)理問題和護(hù)理措施。 3.主動(dòng)脈夾層的出院指導(dǎo)。,概 述,主動(dòng)脈夾層 (Aortic Dissecction AD) 系主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi) ,導(dǎo)致血管壁分層 發(fā)病率 的平均年發(fā)病率為 0.51/10萬人口,在美國每年至少發(fā)病 2000例 最常發(fā)生在 507 0歲的男性,男女性別比約 31, 40歲以下的比較少見 ,此時(shí)應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。 40歲以下的患者 50%發(fā)生于妊娠婦女,發(fā)病機(jī)制,本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變 , 任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動(dòng)脈易患夾層分離。,病因,

4、高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化 占70-90%,病理分型,分類方法 對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義 DeBakey法的、型 Stanford法和型 解剖分類法 根據(jù)病程分類,DeBakey分 型,DeBakey 型 夾層起自升主動(dòng)脈 ,累及主動(dòng)脈弓或遠(yuǎn)端 DeBakey 型 夾層僅累及升主動(dòng)脈 DeBakey 型 夾層起自降主動(dòng)脈 ,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展 ,罕有逆行累及主動(dòng)脈弓,DeBakey不同分型示意圖,型 型 型,Stanford分 型,Stanford和型 型 不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為型，約占2/3。相當(dāng)于DeBakey分型的I型和II型。 型 未累及升主動(dòng)脈的夾層為型，約占1/3。,解剖

5、分類,解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。 近端夾層 包括DeBakey 和型或Stanford型 遠(yuǎn)端夾層 包括DeBakey 型或Stanford型,病程分類,急性期 起病2周以內(nèi)為急性期 慢性期 起病超過2月為慢性期 亞急性期 主動(dòng)脈夾層 2周2月以內(nèi) 未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡。可見該病為心血管疾病中致命的急診之一,臨床表現(xiàn),特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診 癥狀與體征 疼痛：常見的首發(fā)癥狀，刀割樣或撕裂樣 心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng) 出血癥狀、缺血癥狀、壓迫癥狀、心功能不全癥狀 腎衰

6、竭，急性腎功能衰竭或腎性高血壓等 猝死 休克 慢性夾層,疼痛 74%90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛 ,持續(xù)不緩解 ,與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征 ,提示夾層進(jìn)展的途徑。 疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位 胸痛 可見于、型 腹部劇痛 常見于型,其它罕見的臨床表現(xiàn),聲音嘶啞 上呼吸道阻塞 吞咽困難 咳血或嘔血等,影像學(xué)診斷,常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)的診斷幫助不大 ,胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值 目前可用于此的診斷方法包括 主動(dòng)脈造影術(shù) 計(jì)算機(jī)體層攝影 (CT) 磁共振 (MRI) 經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG) 血管內(nèi)超聲。,主動(dòng)脈

7、造影,突出優(yōu)點(diǎn) 是確診首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法 ,早期報(bào)道其敏感性和特異性為 88%和95% 缺點(diǎn) 屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在危險(xiǎn)性 ,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí) ,已少用于急診,CT、MRI,CT:其診斷AD敏感性為83%94%,特異性為87%100% MRI:其敏感性和特異性均為 9 8%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn),治療,藥物治療 手術(shù)：近端夾層分離首選手術(shù)治療，主要針對(duì)Debakey I和型 血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療：Debakey 型或Stanford型,治療目標(biāo)： 絕對(duì)臥床休息 收縮壓控制在100120mmHg 心率6070次/min。 有效地穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解

8、，疼痛減輕或消失。 治療目的：阻止夾層血腫的進(jìn)展,治療原則,藥物治療原則,主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)（介入治療）,目的：以介入術(shù)將覆膜支架植入病變動(dòng)脈血管腔內(nèi)，將原發(fā)破裂口隔絕，從而達(dá)到將高速、高壓動(dòng)脈血流與擴(kuò)張薄弱的動(dòng)脈壁分隔及假腔至達(dá)到血栓化的目的 特點(diǎn)：手術(shù)簡潔、快速、微創(chuàng)、有效 患者痛苦小 并發(fā)癥少、輕 康復(fù)快,介入手術(shù)隔,介入手術(shù)堵,裂口被支架封閉，假腔閉塞，最終疤痕化,護(hù)理診斷,1、疼痛：與動(dòng)脈缺血、夾層形成有關(guān) 2、有血管破裂出血的危險(xiǎn) 與原發(fā)病及血壓控制不佳有 關(guān) 3、有血栓形成與栓塞的危險(xiǎn) 與血管內(nèi)膜受損，血液湍 流有關(guān) 4、組織灌注量改變 與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān) 5、活動(dòng)無

9、耐力 與急性疼痛、血壓過高有關(guān) 6、有便秘的危險(xiǎn) 與絕對(duì)臥床休息有關(guān) 7、恐懼、焦慮 與劇烈疼痛及無明顯誘因突然發(fā)病且癥 狀較重等有關(guān) 8、知識(shí)缺乏：缺乏疾病知識(shí)及康復(fù)知識(shí)。,術(shù)前護(hù)理,（1）、控制血壓 防止主動(dòng)脈進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。 （2）、解除疼痛。 （3）、持續(xù)低流量吸氧，術(shù)前根據(jù)情況給予營養(yǎng)支持及對(duì)癥治療，做好相應(yīng)護(hù)理。 （4）、組織灌注不良護(hù)理 每4 h觸摸并對(duì)比四肢動(dòng)脈脈搏強(qiáng)弱，判斷有無組織灌注不良。通過觀察患者神志、認(rèn)知情況了解有無腦灌注不良，評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài),術(shù)前護(hù)理,（5）、飲食護(hù)理 劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時(shí)暫禁食，疼痛緩解時(shí)給予流質(zhì)飲食 （

10、6）、基礎(chǔ)護(hù)理 為患者提供整潔清新的病房環(huán)境，室內(nèi)光線柔和，定時(shí)通風(fēng)換氣，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在1820 （7）、排泄的護(hù)理：由于限制患者運(yùn)動(dòng)，大小便需在床上進(jìn)行，指導(dǎo)患者避免排便時(shí)用力屏氣，以防血壓驟升導(dǎo)致夾層瘤破裂。 （8）、完成常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備及宣教,術(shù)后護(hù)理,（1）、按心臟術(shù)后護(hù)理常規(guī)。嚴(yán)密觀察生命體征及四肢脈搏、血壓變化并記錄，嚴(yán)格記錄出入液量及尿量變化。 （2）、術(shù)后血壓、心率的監(jiān)護(hù)與控制：術(shù)后常規(guī)采用硝普鈉微量泵注入，使收縮壓控制在90-110mmHg，舒張壓6070mmHg之間，根據(jù)血壓調(diào)整硝普鈉的劑量。 （3）、肢體血供的觀察及護(hù)理：術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)患者上、下肢的血壓、橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)、肢

11、體感覺、皮肢顏色及溫度。 （4）、預(yù)防下肢靜脈血栓形成及廢用性萎縮。術(shù)后取平臥位，穿刺側(cè)肢體平伸制動(dòng)24 h，24 h后床上輕微活動(dòng)，72 h后可酌情下床活動(dòng)。,（5）、防止出血：由于術(shù)中應(yīng)用肝素，應(yīng)嚴(yán)密觀察切口滲血情況，有無血腫和瘀斑 （6）、預(yù)防感染，術(shù)后常規(guī)使用抗菌素。 （7）、抗凝治療護(hù)理：觀察有無抗凝過量現(xiàn)象，如出血、凝血時(shí)間延長等。,出院指導(dǎo),(1)指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動(dòng)量要循序漸進(jìn)，注意勞逸結(jié)合； (2)囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢； (3)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我調(diào)整心理狀態(tài)，調(diào)控不良情緒，保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)； (4)按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，控制血壓，不擅自調(diào)整藥量； (5)教會(huì)患者自測(cè)心率、脈搏，有條件者置血壓計(jì)，定時(shí)測(cè)