2018年上半年病歷質(zhì)量分析總結(jié)與改進(jìn)措施

1、.2018 年上半年醫(yī)療質(zhì)量量分析總結(jié)與改進(jìn)措施醫(yī)療質(zhì)量考核組2018 年 2 月扣分 398 分，缺陷數(shù) 155 項(xiàng)，制度檢查 32 項(xiàng)，病歷缺陷 123 項(xiàng)，具體分析如下：一、監(jiān)測(cè)指標(biāo)質(zhì)量控制指標(biāo)一覽出院病人數(shù)50004500400035003000250020001500100050002018 年上半年2017 年上半年增減（ %)出院病人數(shù)455544741.81出院病人平均住院日15.0010.005.000.00-5.00-10.002018 年上半年2017 年上半年增減（ %)出院病人平均住院日11.9912.73-5.81.病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平

2、，病案不僅對(duì)醫(yī)療管理、教學(xué)、疾病預(yù)防、科研具有指導(dǎo)作用，而且還涉及醫(yī)療糾紛、司法訴訟、分值付費(fèi)及醫(yī)院等級(jí)評(píng)審等。為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，迎接三甲評(píng)審，根據(jù) 2018 年病案書寫質(zhì)量考核方法及要求，現(xiàn)特對(duì) 2018 年上半年病歷質(zhì)量作一個(gè)簡(jiǎn)要總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，并提出整改措施：上半年病歷檢查情況：歸檔病案 4555 份，檢查病案數(shù) 4555 份，檢查率 100%。其中甲級(jí)病案 4472 份，占總數(shù)的 98.18%，乙級(jí)病案 83 份，占 1.82%，丙級(jí)病案 0 份。具體如下：科 別病歷數(shù)甲級(jí)甲級(jí)百分率乙級(jí)乙級(jí)百分率丙級(jí)心病科76174597.90%162.10%0糖尿

3、病科71069698.03%141.97%0骨傷 1 科37737499.20%30.80%0骨傷 2 科36636198.63%51.37%0肛腸科64462997.67%152.33%0皮膚科23623499.15%20.85%0婦 科34834599.14%30.86%0外 科13212997.73%32.27%0兒 科132132100.00%00.00%0針灸康復(fù)71369497.34%192.66%0急診住院科11811597.46%32.54%0感染性疾病科1414100.00%00.00%0男科44100.00%00.00%0合計(jì)4555447298.18%831.82%0.根

4、據(jù)質(zhì)控分析，我院病歷質(zhì)量總體較好，已經(jīng)基本達(dá)到三甲復(fù)審要求，但距“病案書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)”仍有一定差距，細(xì)節(jié)性問(wèn)題較多，影響病案質(zhì)量。一、 存在的主要病歷缺陷情況：（一）全院普遍存在問(wèn)題：1. 病案首頁(yè)門診中西醫(yī)診斷填寫不規(guī)范，編碼空項(xiàng)未及時(shí)更正。2. 病案首頁(yè)使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑錯(cuò)填，我院目前中藥制劑僅以下六項(xiàng)，使用其中一項(xiàng)以上者應(yīng)填是，否則填否。芪丹消渴膠囊；消炎止帶合劑；消腫止痛洗劑；滴陰炎熏洗劑；止癢洗劑；霉陰凈洗劑。3. 病案首頁(yè)部分與病歷中相同的信息，內(nèi)容前后不一致，如：籍貫、職業(yè)、婚姻、現(xiàn)住址、聯(lián)系人等。4. 會(huì)診記錄中會(huì)診日期漏寫。5. 醫(yī)師與護(hù)士相同內(nèi)容書寫不一致。如：入院時(shí)間

5、、過(guò)敏藥物、入院查生命體征、輸血開始和結(jié)束時(shí)間等不一致。6. 住院證填寫不全，包括：（ 1）醫(yī)師填寫不全：入院方式、入院情況、臨時(shí)飲食等。（2）住院處填寫不全： 病案號(hào)、入院時(shí)間、醫(yī)療付款方式、 經(jīng)辦人等。7. 病程記錄前三天病程普遍存在復(fù)制粘貼首次病程的現(xiàn)象，有用信息需要從大.量文字中篩選。如患者入院后第二、三天，病程記錄應(yīng)重點(diǎn)描述上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容，根據(jù)回報(bào)的檢查結(jié)果，結(jié)合該病例或病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學(xué)依據(jù)分析，對(duì)病例的療效觀察及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素進(jìn)行講評(píng)，若提出重要的診療手段需講清緣由，對(duì)于用藥患者要提出用藥指征及可能出現(xiàn)的副作用等。8. 住培醫(yī)師書

6、寫病程記錄存在“打包”現(xiàn)象，即將三日內(nèi)處理的醫(yī)囑和回報(bào)結(jié)果一次性記錄，造成病程記錄時(shí)間與醫(yī)囑開具時(shí)間、化驗(yàn)檢查單回報(bào)時(shí)間不符或漏寫，給上級(jí)醫(yī)師質(zhì)控帶來(lái)隱患。9. 科室內(nèi)查心電圖醫(yī)師僅依靠機(jī)器分析，未手寫分析。要求：1. 病歷資料作為司法證據(jù)之一， 要求規(guī)范、真實(shí)，病歷中客觀信息應(yīng)前后一致 。2. 會(huì)診記錄要求： 普通會(huì)診需科內(nèi)發(fā)出申請(qǐng)單后 24 小時(shí)之內(nèi)完成， 急會(huì)診在 10 分鐘之內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。會(huì)診時(shí)間未寫不能判斷是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。3. 科內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)住培醫(yī)師病程記錄書寫質(zhì)量考核，對(duì)各級(jí)醫(yī)師查房記錄提出具體要求，上級(jí)醫(yī)師根據(jù)病情及回報(bào)的檢查結(jié)果處理的醫(yī)囑，按規(guī)定及時(shí)正確記錄、分析。4. 醫(yī)師與

7、護(hù)士書寫的相同病歷內(nèi)容須一致。入院記錄中入院時(shí)間 =體溫單中入院時(shí)間；入院時(shí)體格檢查中生命體征 =體溫單中相對(duì)應(yīng)生命體征；病程記錄輸血開始和結(jié)束時(shí)間 =護(hù)理輸血記錄單中輸血開始和結(jié)束時(shí)間。5. 科室內(nèi)查心電圖，醫(yī)師必須在心電圖單中分析并簽名。（二）各科室存在問(wèn)題：1. 病案首頁(yè)缺陷情況分析。病案首頁(yè)不規(guī)范填寫匯總表針糖心肛皮骨骨急感科室尿婦外兒傷傷合康病腸膚診染病科科科一二計(jì)科科科科科科存在問(wèn)題科科科國(guó)籍錯(cuò)漏0000000000000患者工作單位郵編未填111081025102331065患者工作單位電話填寫02030010310010不規(guī)范患者工作單位及地址填4133514499054252

8、91651398寫不規(guī)范身份證號(hào)漏填0000000000000過(guò)敏藥物錯(cuò)漏1131001110009入院病情漏填1022000000016出院病房未填0000000000000患者聯(lián)系電話未填0000000000000門診診斷未填0000000000000確診日期未填0000000000000.出院病情錯(cuò)漏01005020020010損傷中毒外部因素錯(cuò)漏0000000000000血型錯(cuò)漏0001000012004危重錯(cuò)漏1100100110005搶救信息錯(cuò)漏0000010002003離院方式錯(cuò)填4261202220222063總計(jì)5950706219967031584882573備注： 201

9、8 年病案首頁(yè)檢查力度加大，所有信息空項(xiàng)均進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并且部分信息與科室季度報(bào)表、病案進(jìn)行比較，如“搶救成功次數(shù)”“抗菌藥物使用情況”“危重”填寫錯(cuò)漏，為本年度檢查新增內(nèi)容；同時(shí)， 6 月起增加對(duì)填寫信息合理性進(jìn)行篩選，如“工作單位及地址”，如果“職業(yè)：無(wú)”或明顯為家庭地址的，也為錯(cuò)誤填寫；病案首頁(yè)手術(shù)及操作為空但有手術(shù)治療費(fèi)用等。上表因與上年度對(duì)比，僅做參考。病案首頁(yè)存在問(wèn)題分析評(píng)價(jià)：2018 年上半年病案首頁(yè)填寫問(wèn)題較去年略有好轉(zhuǎn)， 但很多錯(cuò)誤仍重復(fù)出現(xiàn)。 從導(dǎo)出數(shù)據(jù)及病歷質(zhì)控看出，出現(xiàn)頻次高且的問(wèn)題如下：（ 1）病案首頁(yè)門診診斷編碼空項(xiàng)， 原因?yàn)殚T診填寫不規(guī)范， 入院后沒(méi)有及時(shí)修正。（ 2

10、）國(guó)籍未填，經(jīng)病案室質(zhì)控人員到相關(guān)科室了解后，原因?yàn)獒t(yī)師檢查病案首頁(yè)是鼠標(biāo)操作不當(dāng)導(dǎo)致，建議檢查首頁(yè)時(shí)鼠標(biāo)點(diǎn)擊空白處后再行相關(guān)操作。（ 3）相同客觀資料不同醫(yī)師填寫或醫(yī)生與護(hù)士填寫相矛盾，科室內(nèi)未做好規(guī)范及溝通；如“搶救及搶救成功次數(shù)”“抗菌藥物使用情況”“是否危重”等項(xiàng)目填寫，應(yīng)逐一核對(duì)統(tǒng)一， 確保病案首頁(yè)的上傳準(zhǔn)確性， 為分值付費(fèi)工作打好基礎(chǔ)。 目前“離院方式”不規(guī)范填寫明顯減少。要求：（1）認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療信息，對(duì)照住院證、選擇醫(yī)生申請(qǐng)單、入院記錄、身份證復(fù)印件等內(nèi)容，做到前后一致。郵政編碼要與相應(yīng)地址一致。（2）現(xiàn)住址應(yīng)填寫患者當(dāng)前居住地址，因其為醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作中重要參考依據(jù)，請(qǐng)各科室認(rèn)真填

11、寫。（3）門診中西醫(yī)診斷無(wú)編碼的要重新從字典庫(kù)中查找錄入。.（4）實(shí)施臨床路徑與病歷內(nèi)容一致，病案首頁(yè)此項(xiàng) 1，需在“首次病程”“長(zhǎng)期醫(yī)囑”和病歷中找到相關(guān)內(nèi)容及資料。（5）“離院方式”填寫根據(jù)實(shí)際情況，要與出院前一天病程保持一致。（6）病案首頁(yè)確定診斷時(shí)間應(yīng)與入院記錄中確定診斷時(shí)間一致。（7）自下月起，凡屬于手術(shù)操作項(xiàng)目的治療，均在病案首頁(yè)中錄入。2. 病案書寫缺陷分析：缺各級(jí) 缺各種順序 填寫 漏填病歷書診斷化驗(yàn)單科室醫(yī)師簽 病歷內(nèi)寫內(nèi)容粘貼不合計(jì)錯(cuò)亂 錯(cuò)誤 漏報(bào)有誤名容錯(cuò)漏規(guī)范針灸康復(fù)科723146159157糖尿病科65116052136心病科163115260144婦科6404560

12、126外科2108365126兒科200101004肛腸科840112114141皮膚科11070100019骨一科0015271016骨二科0108432018急診科200204008感染科000001001合計(jì)50216912475236296對(duì)病歷書寫質(zhì)量檢查所反映的問(wèn)題進(jìn)行分析，影響病歷書寫質(zhì)量的主要原因如下：（1）對(duì)病歷的重要性缺乏認(rèn)識(shí)。缺陷病歷反映住院醫(yī)師對(duì)書寫病歷的重要性還缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，還存在著重臨床治療，輕視病歷書寫的傾向，未意識(shí)到病歷作為法律證據(jù)的重要作用。如個(gè)別醫(yī)生在病程記錄中，往往只記錄病人癥狀，抄寫檢查結(jié)果，而對(duì)診斷、鑒別診斷、輔助檢查報(bào)告及臨床病情不進(jìn)行綜合判斷，對(duì)

13、檢查結(jié)果不進(jìn)行探討分析，既看不出輔助檢查對(duì)診斷的幫助，又反映不出對(duì)治療結(jié)果的評(píng).價(jià)，使輔助檢查沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用；（2）責(zé)任心需要加強(qiáng)。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠強(qiáng)，詢問(wèn)病史不夠詳細(xì)，或遺漏主要病史，查體不認(rèn)真；在對(duì)病人診治過(guò)程中，觀察病情不夠仔細(xì)等情況。（3）知識(shí)面不廣和經(jīng)驗(yàn)不足。知識(shí)面過(guò)于?？苹瑢?duì)判斷本系統(tǒng)以外的疾病的癥狀、體征，往往經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)不能及時(shí)、正確地予以診斷和治療。（4）病歷書寫人缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練。病歷書寫人一般為低年資的年輕住院醫(yī)生，由于 種原因，缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練，對(duì)病歷書寫規(guī)范內(nèi)容未完全掌握，加之臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足和工作量較 ，書寫病歷時(shí)可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質(zhì)量

14、。（5）個(gè)別科室二級(jí)質(zhì)控未完全發(fā)揮質(zhì)控職能。在病歷形成的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中未做到層層把關(guān)。三、病歷檢查缺陷審核情況：歸納起來(lái)缺陷： 1) 、西醫(yī)診斷依據(jù)缺癥狀描述，或描述過(guò)于簡(jiǎn)單，僅復(fù)述主訴，無(wú)具有鑒別意義的陰性或陽(yáng)性癥狀。 2）、入院前三天上級(jí)醫(yī)師查房癥狀、體征完全復(fù)制粘貼首次病程，除主任、主治查房有具體格式及要求外，普通病程如果沒(méi)有明顯變化應(yīng)簡(jiǎn)要描述癥狀、體征。3）、主訴書寫不規(guī)范，無(wú)標(biāo)點(diǎn)符號(hào)。4）、缺對(duì)診斷有重要診斷依據(jù)的輔助檢查單，如果為外院檢查單，至少留其復(fù)印件。 5）、病案首頁(yè)信息內(nèi)容與病歷或護(hù)理記錄不符，本月病案首頁(yè)存在問(wèn)題有所改善，可以看出科主任及各級(jí)醫(yī)師對(duì)上月反饋的問(wèn)題有所重視，

15、下半年繼續(xù)嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)控，進(jìn)一步提高病案書寫質(zhì)量。四、總體分析評(píng)價(jià)2018 年上半年病歷質(zhì)量問(wèn)題明顯改進(jìn)， 每月問(wèn)題反饋得到了科室重視。 病案室二級(jí)質(zhì)控率 100%，三級(jí)質(zhì)控抽查病歷近 500 份，從隨機(jī)抽取的病歷看，病歷甲級(jí)率達(dá)到 98.18%，較去年同期略有下降。病案首頁(yè)書寫較過(guò)去雖有提升，但仍有邏輯錯(cuò)誤出現(xiàn)。主要原因是 2018 年病案質(zhì)控工作逐步趨于規(guī)范化， 目前仍在探索學(xué)習(xí)階段，嚴(yán)格病案室三級(jí)質(zhì)控是今年的重點(diǎn)。下半年重點(diǎn)為：病案首頁(yè)、首次病程、入院記錄，同時(shí)加強(qiáng)知情同意書的質(zhì)量檢查，對(duì)平時(shí)出現(xiàn)問(wèn)題較多和電話通知完善但在規(guī)定時(shí)間內(nèi)沒(méi)有積極改正的情況，上報(bào)病案管理委員會(huì)，按相關(guān)規(guī)定處罰，并

16、通報(bào)全院。2018 年上半年目標(biāo)完成情況 ：總體目標(biāo)嚴(yán)格執(zhí)行“住院病歷質(zhì)量控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)運(yùn)行病歷文書及應(yīng)歸檔的病歷文書的甲級(jí)率達(dá) 90%以上，乙級(jí)率控制在 10%以內(nèi)，丙級(jí)病歷控制在零，嚴(yán)格控制 29 種單項(xiàng)否決的出現(xiàn)。分項(xiàng)目標(biāo)（一） 病歷書寫的時(shí)限性（二） 病歷書寫的完整性（三） 法律法規(guī)規(guī)定的要求病歷書寫的時(shí)限性及完整性均符合病歷書寫規(guī)范， 各項(xiàng)知情同意書患者及醫(yī)師簽字及時(shí)。.存在問(wèn)題：個(gè)別科室非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫各種記錄后上級(jí)醫(yī)師未簽字，存在安全隱患，下半年將重點(diǎn)檢查。五、 改進(jìn)措施1. 對(duì)照病案檢查缺陷，進(jìn)一步完善病歷，使病歷質(zhì)量達(dá)到甲級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，保證歸檔病案無(wú)丙級(jí)，最大限度減少乙級(jí)病歷。本月

17、起病案室對(duì)必須完善的病案通知到個(gè)人，病歷出現(xiàn)的問(wèn)題，各科室均已及時(shí)完善。2. 繼續(xù)加強(qiáng)科內(nèi)運(yùn)行病歷檢查，主要檢查病歷書寫及時(shí)性和知情同意書簽字情況，并根據(jù)科室分組抽查病歷書寫情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與醫(yī)生及時(shí)溝通，監(jiān)督改正并記錄，認(rèn)真聽(tīng)取醫(yī)師建議，優(yōu)化質(zhì)控方法，提高書寫質(zhì)量。3. 下半年將對(duì)病歷客觀資料書寫情況進(jìn)行檢查，主要為病案首頁(yè)與病歷中相同項(xiàng)目、醫(yī)師與護(hù)士填寫的相同內(nèi)容及各科室知情同意書填寫及要求是否一致等。各級(jí)醫(yī)師各負(fù)其責(zé)，層層把關(guān)，提高病歷書寫質(zhì)量。4. 上級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認(rèn)真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。5. 認(rèn)真學(xué)習(xí)理解并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)

18、 , 規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)病歷管理和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容要求。6. 對(duì)輪轉(zhuǎn)到病案室的住培醫(yī)師加強(qiáng)培訓(xùn)，按照：“病案質(zhì)控操作步驟”試行，指導(dǎo)其書寫“二級(jí)質(zhì)控登記本”，并定期檢查登記、反饋情況，對(duì)檢查出的問(wèn)題督促科室按時(shí)整改。7. 病歷質(zhì)量較好、出現(xiàn)錯(cuò)誤較少、認(rèn)錯(cuò)態(tài)度較好、整改錯(cuò)誤積極的醫(yī)師，上報(bào)質(zhì)控辦后，可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)減免處罰。但對(duì)上月出現(xiàn)問(wèn)題，下月仍出現(xiàn)相同或相似問(wèn)題的醫(yī)師，按相關(guān)規(guī)定加重處罰。8. 定期對(duì)病案室人員進(jìn)行培訓(xùn)，組織學(xué)習(xí)科室相關(guān)制度，下科室檢查、學(xué)習(xí)，認(rèn)真聽(tīng)取科室意見(jiàn)，按相關(guān)規(guī)定合理采納、整改，更好的為臨床服務(wù)。9. 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法制觀念 , 進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保護(hù)意

19、識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通嚴(yán)格按照處方管理辦法的要求 , 認(rèn)真書寫醫(yī)療文書。內(nèi)容要真實(shí)、完整、條理清晰，不得隨意涂改。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。項(xiàng)目填寫齊全。藥品要用通用名，不允許超過(guò) 5 種藥物，而且要注意配伍禁忌等認(rèn)真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”三合理規(guī)范。三、 1 月份督導(dǎo)的科室資料改進(jìn)情況1、2018 年科室工作計(jì)劃：部分科室仍未能真正重視計(jì)劃的書寫，表現(xiàn)為：內(nèi)容未能體現(xiàn)相關(guān)指標(biāo)如何完成、科室設(shè)備藥品是否需要更換添新、具體如何申請(qǐng)實(shí)施等具體內(nèi)容；個(gè)別科室在督導(dǎo)后未作任何更改；甚至有的科室 2017 年計(jì)劃與 2018 年計(jì)劃完全雷同。2、2018 年科室培訓(xùn)計(jì)劃： 科室目前仍繼

20、續(xù)按照2017 年的原則只做本專業(yè)的培訓(xùn)，涉及到的三基、規(guī)章制度等內(nèi)容較少。前期已將院級(jí)、科級(jí)培訓(xùn)目錄在辦公oa發(fā)布，院級(jí)培訓(xùn)質(zhì)控辦將與科教科協(xié)作做好相關(guān)工作，科室要在培訓(xùn)后做好傳達(dá)及再學(xué)習(xí)并做好筆記，科室無(wú)需對(duì)院級(jí).培訓(xùn)的內(nèi)容做資料匯總，醫(yī)療質(zhì)量考核組將在以后的工作中將對(duì)前期培訓(xùn)的內(nèi)容以提問(wèn)等方式作出考核。科級(jí)培訓(xùn)主要為三基、臨床醫(yī)技專業(yè)技術(shù)，此內(nèi)容科室必須按照計(jì)劃逐步落實(shí)，并做好資料匯總。3、科室指標(biāo)統(tǒng)計(jì)：醫(yī)療質(zhì)量考核組自整理出科室相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)并做考核后，大部分科室能每月統(tǒng)計(jì)，出現(xiàn)的重點(diǎn)問(wèn)題為科室對(duì)自身的目標(biāo)值未能重視。4、科室質(zhì)量與安全管理小組：科室質(zhì)量與安全管理小組及下設(shè)的各專業(yè)小組是

21、科室進(jìn)行活動(dòng)的基礎(chǔ)，部分科室在成員構(gòu)成上較為隨意，在此再次重申人員安排要合理、要體現(xiàn)科室內(nèi)部的醫(yī)護(hù)合作。以上內(nèi)容為各科室工作的基礎(chǔ)及核心環(huán)節(jié)，相關(guān)人員尤其是科主任要以身作則，搭建好科室架構(gòu)、合理安排科室計(jì)劃、認(rèn)真審視科室質(zhì)量目標(biāo)、逐月保質(zhì)保量完成科室工作?，F(xiàn)在，我院已到三甲復(fù)審的關(guān)鍵時(shí)段，醫(yī)療質(zhì)量考核組在做好常規(guī)工作的同時(shí)，將重點(diǎn)督導(dǎo)核心條款的內(nèi)容，并于每月檢查前予以公示。望各科室按照先前計(jì)劃逐月落實(shí)。一、引起糾紛的多見(jiàn)原因1、工作責(zé)任心不強(qiáng)，不認(rèn)真表現(xiàn)為值班離崗，不能做到隨叫隨到或者是病人叫醫(yī)生而沒(méi)有及時(shí)到位，引起病人的不滿；值班醫(yī)生對(duì)在值班過(guò)程中發(fā)生的病情變化，不在病程錄中及時(shí)記載，或者說(shuō)

22、病人不是我管的, 等管你的醫(yī)生來(lái)了再說(shuō)；對(duì)危重、疑難、診斷不明的患者不請(qǐng)示，擅自做主，自以為是，從而延誤病情，失去了最佳的搶救時(shí)機(jī)以及應(yīng)急能力不強(qiáng)等。2、對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程認(rèn)識(shí)不足，預(yù)后估計(jì)不充分主要是病人思想上無(wú)準(zhǔn)備，一旦病情變化，病人及家屬不能接受。特別是一些危重患者，病情變化快，如果沒(méi)有及時(shí)將病情向患者及家屬解釋，或搶救不得力，很容易引起患方誤解而出現(xiàn)糾紛3、醫(yī)患認(rèn)識(shí)上差異.主要表現(xiàn)在對(duì)疾病的診治上患方總是抱著一種治愈的美好愿望，同時(shí)期望得到熱情周到的服務(wù)， 而醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為疾病產(chǎn)生的原因是復(fù)雜的，其診治須按一定的操作規(guī)則進(jìn)行。特別是一些危重患者，情況危急而醫(yī)務(wù)人員表現(xiàn)出不緊不慢的樣子

23、，不嚴(yán)肅，還在說(shuō)笑，沒(méi)有同情心。4、不認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度表現(xiàn)為不很好的執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度、三級(jí)查房制度、查對(duì)制度等十三種核心制度。三級(jí)查房出于形式、搶收病人以及違反麻醉工作程序等等。錯(cuò)用藥物、錯(cuò)誤輸血、錯(cuò)報(bào)病情都是沒(méi)有很好執(zhí)行醫(yī)療中各項(xiàng)規(guī)章制度的結(jié)果5、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)差表現(xiàn)為服務(wù)態(tài)度生冷以及索要“紅包”等現(xiàn)象。一旦治療效果沒(méi)有達(dá)到患方理想的要求，醫(yī)療糾紛就有可能發(fā)生。二. 我院存在問(wèn)題：1、十三種核心制度落實(shí)不到位醫(yī)院每周四及隨時(shí)的醫(yī)療質(zhì)量安全大檢查中發(fā)現(xiàn)有些科室不能很好地落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。比如心病科的檢查中發(fā)現(xiàn)危重患者比較多，而沒(méi)有很好的執(zhí)行危重病人討論制度；門急診的極個(gè)別醫(yī)生沒(méi)有很好地執(zhí)行

24、會(huì)診制度，自己認(rèn)為解決不了就把病人轉(zhuǎn)走；外科極個(gè)別醫(yī)生違反病歷管理制度，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意私自將住院病歷部分內(nèi)容讓病人復(fù)印。2、服務(wù)及工作態(tài)度問(wèn)題在例行檢查中發(fā)現(xiàn)外一科個(gè)別住院患者對(duì)主管醫(yī)生服務(wù)態(tài)度不滿意，耳鼻喉科個(gè)別值班醫(yī)生工作態(tài)度不端正，部分輔助科室出報(bào)告的時(shí)間長(zhǎng)等導(dǎo)致患者投訴問(wèn)題3、醫(yī)療文書書寫不規(guī)范醫(yī)療文書是舉證倒置的主要證據(jù)。在檢查中發(fā)現(xiàn)沒(méi)有嚴(yán)格按照湖北省病歷書寫規(guī)范和處方管理辦法的要求認(rèn)真完成病歷和書寫處方。下面進(jìn)行點(diǎn)評(píng)：病歷方面： 抽查六月份出院的 40 份病歷，未發(fā)現(xiàn)不合格的。但共性的問(wèn)題是：字跡潦草、醫(yī)生簽名難以辨認(rèn)、術(shù)語(yǔ)欠準(zhǔn)確以及病程記錄中對(duì)病情變化的分析判斷不夠等等.處方情況： 不能很好地按照處方管理辦法的要求認(rèn)真書寫處方。主要表現(xiàn)為缺少診斷、科別、涂改、沒(méi)有簽名及時(shí)間等等三.整改措施1、針對(duì)以上糾紛產(chǎn)生的多見(jiàn)原因、 我院檢查存在的問(wèn)題及安全隱患，醫(yī)院重申逐級(jí)負(fù)責(zé)制?？浦魅魏团R床質(zhì)控員切實(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量，一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度。特別是首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以及請(qǐng)示匯報(bào)制度等。 醫(yī)護(hù)人員要有良好的職業(yè)道德