第十章甲狀腺功能減退癥7

1、.,甲狀腺功能減退癥,.,概 念,甲減是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征。 病理特征是粘多糖在組織和皮膚堆積 表現(xiàn)為粘液性水腫,.,調(diào)節(jié),下丘腦垂體甲狀腺軸 下丘腦分泌tsh釋放激素（trh） 腺垂體分泌促甲狀腺激素（tsh）,.,甲狀腺激素的生物學(xué)作用,產(chǎn)熱作用：促進(jìn)氧耗，基礎(chǔ)代謝率增加 蛋白質(zhì)代謝：誘導(dǎo)新的蛋白質(zhì)合成 糖代謝：調(diào)節(jié)其他激素對(duì)糖原合成和分解 脂肪代謝：促進(jìn)脂肪合成和降解 心血管系統(tǒng)：心率加快 心肌收縮力增強(qiáng) 脈壓增大 神經(jīng)系統(tǒng)：促進(jìn)大腦發(fā)育，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性 生長(zhǎng)發(fā)育：促進(jìn)組織分化，生長(zhǎng)，發(fā)育，成熟,.,分 類（部位）,原發(fā)性甲

2、狀腺功能減退癥：甲狀腺 95% 中樞性甲狀腺功能減退癥：垂體 下丘腦 甲狀腺激素抵抗綜合征：外周,.,分 類（病因）,藥物性甲減 131i治療后甲減 手術(shù)后甲減 特發(fā)性甲減 其他,.,分 類（程度）,臨床甲減 亞臨床甲減,.,分 類（年齡）,呆小?。浩鸩∮谔夯蛐律鷥赫撸饕绊懟純旱?智力和神經(jīng)發(fā)育，嬰兒表現(xiàn)見(jiàn)先天性癡 呆、聾啞等 幼年型甲減：起病于兒童者，主要影響幼兒的生長(zhǎng) 和發(fā)育，患兒表現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩，身材矮小。 成年型甲減：起病于成年者為主要表現(xiàn)為代謝低 減。甚至黏液性水腫嚴(yán)重者表現(xiàn)呼吸抑 制，高碳酸血癥和低氧血癥，稱甲減危象。,.,常見(jiàn)甲狀腺功能減退癥病因,自身免疫性損傷：自身免疫性甲狀

3、腺炎 甲狀腺破壞：如131i治療、甲狀腺大部或全部切除后等。 碘過(guò)量：引起具有潛在性甲狀腺疾病者發(fā)生一過(guò)性甲減，誘發(fā)和加重自身免疫性甲狀腺炎。 抗甲狀腺藥物：如鋰鹽、硫脲類。,.,病 因（原發(fā)性甲減）,graves病放射性碘治療 graves病外科手術(shù) 亞急性甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎或無(wú)痛性甲狀腺炎 先天性激素生成障礙； 先天性無(wú)甲狀腺或甲狀腺發(fā)育不良致甲減。甲狀腺缺如 地方性碘缺乏（攝碘量25ug/d）、高碘 藥物：包括抗甲狀腺藥物、碘化物、鋰鹽等， 癌癥、淀粉樣變性等浸潤(rùn),.,病 因（中樞性甲減）,產(chǎn)后大出血導(dǎo)致的席漢病 自身免疫性垂體炎 垂體腫瘤 放射性垂體炎 下丘腦及其周圍組織的腫瘤、炎

4、癥、變性和出血等。,.,病 因（周圍性甲減）,甲狀腺激素受體缺陷性甲減 甲狀腺激素抵抗性甲減,.,病 理,1黏液性水腫 含透明質(zhì)酸、黏蛋白、黏多糖的液體在組織內(nèi)浸潤(rùn) 在皮下浸潤(rùn)致使皮膚腫脹，表皮萎縮、角化； 肌纖維的浸潤(rùn)引起骨骼肌及心肌退行性變，以致壞死； 全身的組織細(xì)胞核酸與蛋白質(zhì)合成、代謝及酶系統(tǒng)的活力均減弱，漿膜腔積液； 腦細(xì)胞可萎縮，呈退行性變。,.,病 理,2甲狀腺和垂體 由于病因的不同，甲狀腺體積可以縮小或腫大 縮小者甲狀腺濾泡及膠質(zhì)可見(jiàn)部分或全部消失，出現(xiàn)致密透明樣的纖維組織。 伴甲狀腺腫者，在早期可見(jiàn)濾泡細(xì)胞增生、肥大，膠質(zhì)減少或消失； 久病者甲狀腺腫呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀，鏡下見(jiàn)濾泡充滿

5、膠質(zhì)，濾泡上皮細(xì)胞呈扁平狀。 垂體前葉增大，甚至呈結(jié)節(jié)狀增生，這是由于甲狀腺激素分泌減少以后，反饋?zhàn)饔弥链贵w前葉，使之過(guò)多的分泌tsh所致。,.,臨 床 表 現(xiàn),一般表現(xiàn) 肌肉與關(guān)節(jié) 心血管系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 粘液性水腫昏迷,.,臨表（1）,一般表現(xiàn) 易疲勞，有怕冷，記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，嗜睡，精神抑郁 食欲減退而體重不減或增加，便秘 表情淡漠、面色蒼白、皮膚干燥發(fā)涼、粗糙多脫屑、顏面、眼瞼和手皮膚水腫，聲音嘶啞 毛發(fā)稀少、眉毛稀疏。 手腳皮膚呈姜黃色。,.,肌肉與關(guān)節(jié),主要表現(xiàn)為肌軟弱乏力， 也可有暫時(shí)性肌強(qiáng)直、痙攣、疼痛等， 偶見(jiàn)重癥肌無(wú)力。,.,心血管系統(tǒng),心肌收縮力損

6、傷、心動(dòng)過(guò)緩，心排血量下降。心濁音界擴(kuò)大、心音減弱， 心電圖表示低電壓，竇性心動(dòng)過(guò)緩， 嚴(yán)重的病人因血管通透性增加、淋巴回流受阻和黏蛋白增多等因素引起心包積液。一般為高比重漿液性滲出物。,.,血液系統(tǒng),貧血（hb合成障礙、腸道吸收鐵障礙、腸道吸收葉酸障礙、惡性貧血）,.,消化系統(tǒng),常有厭食、腹脹、便秘，嚴(yán)重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或粘液水腫性巨結(jié)腸。,.,內(nèi)分泌系統(tǒng),甲狀腺激素缺乏引起內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，女性病人的雌二醇雌三醇轉(zhuǎn)化加速，表現(xiàn)月經(jīng)量多，經(jīng)期延長(zhǎng)，不易受孕 約1/3患者可有溢乳，多毛；兒童表現(xiàn)性發(fā)育延遲 男性出現(xiàn)陽(yáng)痿 甲狀腺激素長(zhǎng)期缺乏，垂體促甲狀腺素分泌細(xì)胞增生，會(huì)引起垂體增大,.,粘液

7、性水腫昏迷,稱甲減危象，是甲狀腺功能減退引起明顯粘液性水腫，又未能得到合理治療致昏迷者，見(jiàn)于病情嚴(yán)重者。,.,粘液性水腫昏迷,粘液性水腫昏迷：見(jiàn)于病情嚴(yán)重者 誘因?yàn)閲?yán)重全身性疾病、中斷th替代治療、寒冷、感染、手術(shù)和使用麻醉、鎮(zhèn)藥等。 臨床表現(xiàn)：嗜睡 低溫（35度） 呼吸徐緩 、 心動(dòng)過(guò)緩、 血壓下降 四肢肌肉松弛，反射減弱或消失 甚至昏迷、休克，心、腎功能不全而危及生命。,.,粘液性水腫昏迷,甲狀腺功能低下加重 低代謝 低體溫（低代謝、產(chǎn)熱不足） 80%以上有此特點(diǎn)，35甚至可達(dá)30 低血壓（與兒茶酚胺互增作用） 低通氣（中樞興奮性，呼吸肌功能氣道不暢）低氧血癥、co2 潴留 低血鈉（總體水

8、增加、腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降）腦水腫 低心排,.,粘液性水腫昏迷,嚴(yán)重意識(shí)障礙從淡漠昏睡直至昏迷 低血壓甚至休克，但脈率不快,.,粘液性水腫昏迷,預(yù)后：幾乎全部發(fā)生在嚴(yán)寒冬季，如未能及時(shí)治療，預(yù)后極差，死亡率達(dá)5080%。,.,實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查,血紅蛋白： 由于th不足，影響紅細(xì)胞生成素合成，骨髓造血功能減低，可致輕度、中度正常細(xì)胞型正常色素性貧血； 血糖正常或偏低。 血清甘油三酯、總膽固醇、ldl-c增高，hdl-c降低，同型半胱氨酸增高，血清ck、ldh增高。 x線檢查可見(jiàn)心臟向兩側(cè)增大，可伴心包積液和胸腔積液。部分患者有蝶鞍增大。,.,血清促甲狀腺素tsh測(cè)定,tsh測(cè)定對(duì)原發(fā)

9、性甲減的診斷十分重要，其敏感性和特異性都在95以上。 原發(fā)性甲減患者的t4、t3下降而tsh升高，這種情況只可能在原發(fā)性甲減中發(fā)生。 tsh的變化比th更為敏感，在th輕微不足時(shí)，升高的tsh促使甲狀腺增大，吸碘率增高，甲狀腺功能代償性增加， th分泌、釋放增多，血清th水平得以代償正常范圍。將th水平正常而tsh水平升高稱為亞臨床甲減。 原發(fā)性甲減與低t4綜合征或低t3綜合征相比，雖然兩者的血清t4、t3都是低下的，但甲減的tsh是升高的，后兩者的tsh是正常的。,.,甲狀腺激素th測(cè)定,甲狀腺激素包括tt4（總甲狀腺素）、tt3（總?cè)饧谞钕僭彼幔?、ft4（游離甲狀腺素）、ft3（游離三

10、碘甲狀腺原氨酸）降低。 由于tt4和tt3受血循環(huán)中甲狀腺結(jié)合球蛋白的影響，而ft4和ft3最具生物活性，所以ft4和ft3更具重要的臨床意義。 甲減時(shí)t4生成減少，t4在外周向t3轉(zhuǎn)化也減少，rt3也明顯下降。 有的甲減患者血清t3正常而t4低下，是因?yàn)榧诇p患者的促甲狀腺激素（tsh）升高，在高水平的促甲狀腺激素刺激下，使t4向t3轉(zhuǎn)化增多，故t3正常而t4低下。,.,甲狀腺功能檢測(cè)指標(biāo)的應(yīng)用,低,高,ft4或ft3,ft4或ft3,繼發(fā)甲減,低,正常,正常,高,高,低,亞臨床甲亢,甲狀腺甲亢,原發(fā)甲減,亞臨床甲減,垂體甲亢,敏感tsh,正常,.,甲狀腺攝131i率,正常甲狀腺靜態(tài)顯像,甲狀

11、腺攝锝功能低下,.,甲狀腺攝锝功能增強(qiáng),異位甲狀腺,.,病變部位檢查,trh興奮試驗(yàn)，靜注trh400ug后，血tsh不升高提示為垂體性甲減，延遲升高者為下丘腦性甲減； 血t3、t4 ，血tsh正?；?，臨床無(wú)甲亢表現(xiàn)，或甲減患者使用較大劑量th仍無(wú)明顯療效者，提示為th抵抗綜合癥 影像學(xué)檢查有助于異位甲狀腺，下丘腦垂體病變等的確定。,.,病因檢查,tgab（甲狀腺球蛋白抗體） 和tpoab(甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體) ，表明原發(fā)性甲減是由自身免疫性甲狀腺病所致。 。,.,診斷,1甲減的癥狀和體征。 2實(shí)驗(yàn)室檢查血清tsh增高，ft4減低，原發(fā)性甲減即可以成立。進(jìn)一步尋找甲減的病因。如果tpoab

12、陽(yáng)性，可考慮甲減的病因?yàn)樽陨砻庖呒谞钕傺住?3實(shí)驗(yàn)室檢查血清tsh減低或者正常，tt4、ft4減低，考慮中樞性甲減。做trh 刺激試驗(yàn)證實(shí)。進(jìn)一步尋找垂體和下丘腦的病變。,.,鑒別診斷,甲減需要與腎病、貧血、特發(fā)性水腫，睡眠呼吸暫停綜合征、肢端肥大癥、憂郁癥、蝶鞍增大、心包積液、低t3綜合征相鑒別。,.,(一)甲減與貧血,甲減病人多見(jiàn)于女性，常伴月經(jīng)量多、經(jīng)期長(zhǎng)、導(dǎo)致失血過(guò)多，同時(shí)食欲低減及營(yíng)養(yǎng)不良更加重了貧血，而貧血在中年婦女又十分常見(jiàn)，不被引起重視。 貧血患者常常同時(shí)伴有怕冷、納差、乏力等癥狀，所以不少甲減常常被長(zhǎng)期誤診為貧血 甲減病人因水、鈉潴留而體重增加，反應(yīng)遲鈍，記憶力下降，這些都是

13、與單純貧血是不同的。甲狀腺激素低下和促甲狀腺激素（tsh）升高是原發(fā)性甲減的特征性表現(xiàn)。,.,(二)甲減與腎病,甲減病人因水、鈉潴留表現(xiàn)為浮腫或體重增加，有些病人還伴有尿蛋白陽(yáng)性，所以常常被認(rèn)為是腎病或特發(fā)性浮腫而延誤了治療。 甲減病人除了浮腫外，常常伴有怕冷、食欲低下、皮膚粗糙、心率慢、便秘等代謝低下的表現(xiàn)。,.,（三）甲減與肢端肥大癥,甲減病人因水、鈉潴留，表現(xiàn)舌體增大、聲音嘶啞、手足增大，有時(shí)誤認(rèn)為肢端肥大癥， 甲減病人血清生長(zhǎng)激素水平正常，多數(shù)病人的垂體不大，少數(shù)長(zhǎng)期甲減患者的垂體僅僅輕度增大。 甲減病人怕冷、便秘、心率緩慢等癥狀是與肢端肥大癥不同的，激素測(cè)定可以正確地鑒別診斷。,.,

14、(四)甲減與睡眠呼吸暫停癥,甲減病人因呼吸中樞的動(dòng)力發(fā)生變化，對(duì)高碳酸血癥和低氧血癥的敏感性下降，可表現(xiàn)為睡眠呼吸暫停癥。 睡眠呼吸暫停癥由多種原因引起，包括肥胖、肢端肥大癥、甲減等。甲減是其中一個(gè)重要的原因。 甲狀腺激素治療可以取得滿意的療效。對(duì)于每一個(gè)睡眠呼吸暫停綜合征的病人都應(yīng)考慮有無(wú)甲減的可能性。甲狀腺功能檢查是必要的。,.,（五）甲減與憂郁癥,甲減病人發(fā)生在老年人中較多，隨著年齡的增長(zhǎng)，甲減的發(fā)病率也隨之上升。長(zhǎng)期甲減使一些老年人表現(xiàn)為憂郁，以單純性憂郁癥進(jìn)行治療。 甲減患者單純抗憂郁治療不能取得滿意的療效。對(duì)憂郁癥表現(xiàn)的老人要考慮甲減的可能性，甲狀腺激素測(cè)定可以得到結(jié)果。,.,蝶鞍

15、增大應(yīng)與垂體瘤鑒別。原發(fā)性甲減時(shí)trh分泌增加可以導(dǎo)致高：prl血癥、 溢乳及蝶鞍增大，酷似垂體催乳素瘤?？尚衜ri鑒別。,.,低t3的綜合征,指非甲狀腺疾病原因引起的伴有低t3的綜合征。嚴(yán)重的全身性疾病、創(chuàng)傷和心理疾病等都可導(dǎo)致甲狀腺激素水平的改變，它反映了機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)疾病的適應(yīng)性反應(yīng)。 主要表現(xiàn)在血清tt3、ft3水平減低，血清rt3增高，血清t4、tsh水平正常。,.,替 代 治 療,不論何種甲減，均需用th替代，永久性者則需終生服用。 種類： 1、左甲狀腺素（lt4） 2、干燥甲狀腺片 3、三碘甲狀腺原氨酸（lt3）,.,治療,左甲狀腺素（lt4） t4替代劑量50200ugd，平

16、均125ugd。按照體重計(jì)算的劑量是1.61.8ug(kgd) 人工合成片劑，效價(jià)穩(wěn)定。 包括優(yōu)甲樂(lè)、特洛新及加衡等 半衰期為7天，每日晨間服藥一次即可。 初始用量為25-50ug/d 每12個(gè)周增加25ug/d,.,三碘甲狀腺原氨酸（lt3）,人工合成，效價(jià)穩(wěn)定。 每日劑量為50200ug/d， t3 的作用比lt4和干燥甲狀腺片快而強(qiáng)，但作用時(shí)間較短，且對(duì)心血管的作用較強(qiáng)，不適于長(zhǎng)期替代治療。 周圍型甲減治療較難者可試用較大劑量t3。 亦用在甲亢危象治療和t3抑制試驗(yàn)時(shí)。,.,注 意 事 項(xiàng)（1）,除繼發(fā)性甲減和罕見(jiàn)的tsh受體缺陷伴甲減外，評(píng)價(jià)替代治療效果的最佳指標(biāo)是血tsh，理想的效果

17、是血tsh恒定在正常范圍內(nèi)。,.,注 意 事 項(xiàng)（2）,用量受多種因素的影響，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)替代用量的個(gè)體化。 在替代治療中，遇有青春發(fā)育、應(yīng)激、腹瀉、吸收不良，使用某些藥物（如糖皮激素、利福平、卡馬西平、氫氧化鋁、苯妥英鈉等）時(shí)，應(yīng)適當(dāng)增加用量。 妊娠期用量約需加50%-100%。 外周型th不敏感綜合征者常需大劑量 老年人或冠心病者的用量宜小。,.,注 意 事 項(xiàng)（3）,替代必須從小劑量開(kāi)始，視病情需要每12周增加劑量一次，直至達(dá)到最佳效果。 接受長(zhǎng)期替代治療者要注意監(jiān)測(cè)體重、心功能等，防止因th過(guò)量引起的骨質(zhì)疏松、假性腦瘤或冠心病惡化等的發(fā)生。,.,粘液性水腫的治療,一般治療 保溫、供氧、保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣等。,.,藥物治療,1、特異治療甲狀腺激素 2、低血糖高張葡萄糖 3、低血鈉高滲鹽水 4、低血壓縮血管藥 5、抗感染經(jīng)驗(yàn)用藥,.,t3、t4補(bǔ)充治療,補(bǔ)充甲狀腺激素。首選t3靜脈注射，每4小時(shí)10ug，直至患者癥狀改善，清醒后改為口服；或lt4首次靜脈注射300ug，以后每日50ug，至患者清醒后改為口服。,.,氫化可的松200300mgd持續(xù)靜滴，患者清醒后逐漸減量。 根據(jù)需要補(bǔ)液，但是入水量不宜過(guò)多。 控制感染，治療原發(fā)疾病。,.