病歷分享--焦慮障礙

1、,一例焦慮障礙病例分享,銀川市第一人民醫(yī)院 精神心理科 申銀霞,病歷資料,一般資料,患者姚某，男性，54歲，個體商戶。,主因“煩躁不安6月，失眠1月余”就診?；颊哂?月前無明顯誘因突然出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，表現(xiàn)急躁，坐立不安，心神不寧，總感到有什么事情要發(fā)生，整日憂心忡忡。同時伴有心悸、氣短，手心出汗，胃腸道不適。多次就診于心內(nèi)科、消化科及呼吸科，行心電圖、心臟彩超，胃腸鏡，胸部CT等檢查，均未見異常。但是患者自覺癥狀明顯，不能正常工作，感覺自己心里很著急，不知道怎么才好，有時候出去跑一大圈，也不能緩解“心瘋”的感覺，因此和愛人經(jīng)常因為雞毛蒜皮的事情發(fā)生爭吵。,病歷資料,現(xiàn)病史,主因“煩躁不安，失眠

2、6月余”就診?；颊哂?月前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，表現(xiàn)急躁，坐立不安，心神不寧，總感到有什么事情要發(fā)生，整日憂心忡忡。同時伴有心悸、氣短，手心出汗，胃腸道不適。多次就診于心內(nèi)科、消化科及呼吸科，行心電圖、心臟彩超，胃腸鏡，胸部CT等檢查，均未見異常。但是患者自覺癥狀明顯，不能正常工作，感覺自己心里很著急，不知道怎么才好，有時候出去跑一大圈，也不能緩解“心瘋”的感覺，因此和愛人經(jīng)常因為雞毛蒜皮的事情發(fā)生爭吵。,主因“煩躁不安6月，失眠1月余”就診?；颊哂?月前無明顯誘因突然出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，表現(xiàn)急躁，坐立不安，心神不寧，總感到有什么事情要發(fā)生，整日憂心忡忡。同時伴有心悸、氣短，手心出汗，胃腸

3、道不適。多次就診于心內(nèi)科、消化科及呼吸科，行心電圖、心臟彩超，胃腸鏡，胸部CT等檢查，均未見異常。但是患者自覺癥狀明顯，不能正常工作，感覺自己心里很著急，不知道怎么才好，有時候出去跑一大圈，也不能緩解“心瘋”的感覺，因此和愛人經(jīng)常因為雞毛蒜皮的事情發(fā)生爭吵。,病歷資料,現(xiàn)病史,近1月出現(xiàn)情緒低落，感到自己好不了了，晚上躺在床上無法入睡，莫名其妙感到緊張，感覺頭腦中有很多的想法閃過，但都不具體，偶爾睡上幾個小時，夢多，次日感到困乏明顯，情緒更加煩躁，頻繁就診。病史中無頭顱外傷史，無感染病史，無精神活性物質(zhì)及成癮性物質(zhì)使用史。,患者平素性格內(nèi)向、擔(dān)心，遇到困難或者需要抉擇的時候總是選擇退縮，做事情

4、瞻前顧后。 。,病歷資料,家族史：,既往史：,個人史：,患者平素性格內(nèi)向、擔(dān)心，遇到困難或者需要抉擇的時候總是選擇退縮，做事情瞻前顧后。,無特殊,否認(rèn)兩系三代有精神異常病史。,體格檢查:未見明顯異常。測血壓150/90mmHg。 實驗室檢查：HAMA: HAMD: SCL-90:,病歷資料,血壓150/90mmHg， 余未見明顯異常。,HAMA: 31分（嚴(yán)重焦慮） HAMD: 32分（輕或中度抑郁） SCL-90:焦慮T分113分，軀體化T分：68分，敵對T分71分。余未見異常。,體格檢查:,實驗室檢查:,病歷資料,精神科檢查:,患者意識清，接觸主動，問答切題，眉頭緊鎖，表情緊張，不能等待前

5、面的患者結(jié)束就診，多次打斷醫(yī)生與他人談話。坐立不安，在診室來回踱步。語速較快，語言表達(dá)清楚，無思維聯(lián)想增多、增快等。焦慮情緒明顯，不停的訴說自己心里著急、緊張不安，感到有不好的事要發(fā)生，但不知道是什么事情。十分擔(dān)心自己的身體狀況，伴有情緒低落，自信心缺乏、生活興趣和樂趣減退。思維暴漏流暢，未引出感覺、知覺、感知覺綜合障礙；未引出思維形式、思維內(nèi)容障礙。情感反應(yīng)協(xié)調(diào)，自知力完整。,初步診斷,廣泛性焦慮障礙,診斷依據(jù),診療依據(jù)：根據(jù)ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）基本特征為泛化而且持續(xù)的焦慮，不局限于任何特定的外部環(huán)境。 （2）恐慌感：為將來的事情感到煩惱，憂心忡忡。 （3）運(yùn)動性緊張：肌肉緊張，無法

6、放松。 （4）自主神經(jīng)功能亢進(jìn)：心悸、氣短、出汗及胃腸道不適。 （5）總病程6月余。 （6）功能損害明顯：生活、工作等均明顯受損。,鑒別診斷,1、精神分裂癥 患者言語行為與平常不同，腦海中經(jīng)常有大量想法，但想法都是源于自己，情感反應(yīng)與內(nèi)心及周圍環(huán)境協(xié)調(diào)一致，結(jié)合精神科檢查可鑒別。 2、躁狂發(fā)作 患者言語多，語速快。動作多，意志活動增多，睡眠需求減少。但無明顯情感高漲，思維聯(lián)想增多等癥狀，情感反應(yīng)協(xié)調(diào)，可鑒別。,3、疑病癥 患者頻繁就醫(yī)，反復(fù)檢查需與疑病癥鑒別。疑病癥是懷疑自己得了某種病去醫(yī)院進(jìn)行驗證，該患者不同，是尋找不適的原因，可鑒別。 4、驚恐障礙 患者有明顯的焦慮表現(xiàn)，并不局限于任何特定

7、的情境或某一類環(huán)境，同時有心悸等表現(xiàn)，但驚恐障礙的患者焦慮的嚴(yán)重程度更加明顯，常伴有瀕死感和窒息感，每次發(fā)作一般僅持續(xù)數(shù)分鐘，并非常害怕再次的發(fā)作；但案例中的患者缺乏上述表現(xiàn)，以持續(xù)的、泛化的焦慮為主，故不予考慮。,鑒別診斷,3、疑病癥 疑病癥的核心癥狀是懷疑自己得了某種病去醫(yī)院進(jìn)行驗證，該患者頻繁就醫(yī)，反復(fù)檢查，是尋找不適的原因，故可鑒別。 4、驚恐障礙 患者有明顯的焦慮表現(xiàn)，伴有植物神經(jīng)功能紊亂。但驚恐障礙的焦慮表現(xiàn)嚴(yán)重程度更加明顯，常伴有瀕死感和窒息感，每次發(fā)作一般僅持續(xù)數(shù)分鐘，并非常害怕再次的發(fā)作；患者缺乏上述表現(xiàn)，以持續(xù)的、泛化的焦慮為主，故不予考慮。,診療計劃,1、給予舍曲林100

8、mg po qd 治療。 2、給予枸櫞酸坦度螺酮10mg po tid 治療。 3、給予阿普唑侖 0.4mg po bid治療。 4、給予右佐匹克隆片 3mg po qn治療（睡前30分鐘治療）,診療經(jīng)過,診療經(jīng)過,服藥4月后門診就診時能耐心等待就診，交談中語速正常，焦躁情緒明顯緩解。由于擔(dān)心藥物副反應(yīng)，自行停用舍曲林、阿普唑侖治療，服用枸櫞酸坦度螺酮10mg po bid;右佐匹克隆片 3mg po qn治療，病情基本穩(wěn)定。,要點(diǎn)討論,(1) 通常廣泛性焦慮癥患者起病前有一定的性格基礎(chǔ)，生活中會被看做是憂心忡忡的人，遇事容易擔(dān)心緊張，遇困難容易退縮難以抉擇。常伴有心悸、胸悶、氣短，頭暈、發(fā)抖，胃腸道不適等癥狀。 (2) 藥物治療中起始劑量應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加，可合用苯二氮卓類藥物。癥狀改善后，應(yīng)繼續(xù)鞏固治療46個月，停藥需要緩慢。在藥物治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)合并心理治療改善患者不良認(rèn)知增加服藥依從性。,要點(diǎn)討論,(3) 眾所周知，抑郁和焦慮為一組難以分割的姐妹癥狀，有很多共同的神經(jīng)