第5章神經(jīng)認(rèn)知障礙及相關(guān)疾病

1、,作者：郝偉,第一章,緒論,作者：王化寧,單位：空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院,第五章,神經(jīng)認(rèn)知障礙及相關(guān)疾病,第一節(jié) 概述,第二節(jié) 與神經(jīng)認(rèn)知障礙有關(guān)的常見腦部疾病,重點難點,常見神經(jīng)認(rèn)知障礙綜合征的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則；常見與神經(jīng)認(rèn)知障礙有關(guān)的腦部疾病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。,神經(jīng)認(rèn)知障礙這一基本概念的內(nèi)涵。,常見神經(jīng)認(rèn)知障礙綜合征的病因及發(fā)病機制；各系統(tǒng)引起神經(jīng)認(rèn)知障礙的常見疾病。,概述,第一節(jié),精神病學(xué)（第8版）,一、基本概念,神經(jīng)認(rèn)知障礙（neurocognitive disorders，NCDs）的概念,神經(jīng)認(rèn)知障礙是一組以認(rèn)知缺陷為主要臨床表現(xiàn)的障礙，包括譫妄、輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙、重

2、度神經(jīng)認(rèn)知障礙（癡呆）等。其核心癥狀是認(rèn)知功能的損害，這種損害往往是個體功能衰退的一種表現(xiàn)。神經(jīng)認(rèn)知障礙是一組綜合征，涉及許多腦部和軀體疾病。,神經(jīng)認(rèn)知障礙的分類（DSM-5）,譫妄,輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙,重度神經(jīng)認(rèn)知障礙,精神病學(xué)（第8版）,二、常見的臨床綜合征,（一）譫妄,定義：譫妄（delirium）是一組以急性、廣泛性認(rèn)知障礙，尤以意識障礙為主要特征的綜合征，因其往往急性起病、病變發(fā)展迅速，故又稱為急性腦綜合征（acute brain syndrome）。,1. 病因,精神病學(xué)（第8版）,易感因素：高齡、癡呆、功能性殘疾、嚴(yán)重的共病、抑郁、視聽力受損、物質(zhì)濫用（如酒精）等,導(dǎo)致譫妄的因素越

3、多，則越可能出現(xiàn)譫妄，所以通常譫妄發(fā)生于年老體弱者,2. 發(fā)病機制,膽堿能假說認(rèn)為血漿乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)合成減少與譫妄的發(fā)生密切相關(guān),炎癥假說是目前較新的發(fā)病假說,3. 流行病學(xué),在社區(qū)中，一般較低（1%2%），隨年齡增高而增高；住院患者的譫妄發(fā)生率一般在 10%30%,誘因：藥物、外科手術(shù)、麻醉、嚴(yán)重的疼痛、感染、急性疾病或者突然加重的慢性疾病,二、常見的臨床綜合征,（一）譫妄,4. 臨床表現(xiàn),精神病學(xué)（第8版）,注意障礙，主要表現(xiàn)為定向、聚焦、維持以及變換注意力的能力下降,意識障礙，表現(xiàn)為對環(huán)境甚至有時候是自身定向能力的減弱,其他認(rèn)知領(lǐng)域損害，如記憶力的下降、言語不連貫、視錯覺、視幻覺等,

4、睡眠-覺醒周期的改變，如日間困頓、入睡困難、夜間激越等,大多急性起病，短時間內(nèi)進展（幾小時至數(shù)天），癥狀具有晝輕夜重的波動性,情緒行為障礙，如焦慮、抑郁、恐懼、易激惹、憤怒、欣快和情感淡漠等,二、常見的臨床綜合征,（一）譫妄,5. 診斷與鑒別診斷,精神病學(xué)（第8版）,如譫妄診斷確立，需要根據(jù)病史、體格檢查及實驗室檢查來明確譫妄的病因,譫妄的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)：即急性起病、意識障礙、定向障礙、伴波動性認(rèn)知功能損害等,譫妄需與癡呆、抑郁、躁狂、精神分裂癥及其他急性精神科綜合征進行鑒別,二、常見的臨床綜合征,（一）譫妄,6. 治療與預(yù)后,精神病學(xué)（第8版）,糾正譫妄病因，即針對原發(fā)腦部器質(zhì)性疾病或

5、軀體疾病進行積極治療,譫妄的治療管理是非常重要的，如良好的“晝夜分明”的環(huán)境、鐘表/日歷的使用、鼓勵家庭成員的探視等,對癥與支持治療，預(yù)防譫妄并發(fā)癥如便秘、肺不張、褥瘡、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等的發(fā)生,藥物治療：抗精神病藥物（低劑量、緩慢滴定、癥狀控制后盡早停用）；苯二氮類藥物只在特定情況下使用,譫妄病程不一，可從數(shù)小時至數(shù)月，大多數(shù)能夠完全康復(fù)，但也有可能繼發(fā)木僵、昏迷甚至死亡,二、常見的臨床綜合征,（一）譫妄,精神病學(xué)（第8版）,（二）遺忘綜合征,定義：遺忘綜合征（amnestic syndrome）又稱柯薩可夫綜合征（Korsakoffs syndrome），是腦部器質(zhì)性病變導(dǎo)致的選擇性或

6、局灶性認(rèn)知功能障礙，以近事記憶障礙為主要特征或唯一臨床表現(xiàn)的綜合征?；颊邽閺浹a記憶障礙或遺忘的缺陷，常產(chǎn)生錯構(gòu)或虛構(gòu)現(xiàn)象，患者意識清晰，其他認(rèn)知功能相對保持完好。,二、常見的臨床綜合征,2. 臨床表現(xiàn),精神病學(xué)（第8版）,抽象、概括等思維學(xué)習(xí)能力下降,嚴(yán)重的記憶障礙，尤其是近事記憶障礙明顯，伴有虛構(gòu)及錯構(gòu),定向障礙，尤其是時間定向障礙比較明顯,人格改變，表現(xiàn)為淡漠、缺乏主動性、缺乏意志要求,不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如肌肉萎縮、腱反射減弱、眼球震顫等,1. 病因,多為大腦的局灶性病變所致，以雙側(cè)海馬受損多見,（二）遺忘綜合征,二、常見的臨床綜合征,3. 診斷與鑒別診斷,精神病學(xué)（第8版）,遺忘綜

7、合征的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)：意識清晰，有明顯記憶障礙，其余認(rèn)知功能基本保持完好,需與癡呆、癔癥性遺忘、短暫性腦缺血發(fā)作等疾病鑒別,4. 治療,需要針對病因治療，如酒精依賴者戒酒并補充維生素B1,大腦已經(jīng)發(fā)生局灶性器質(zhì)性病理改變，盡管發(fā)現(xiàn)與治療及時，預(yù)后仍欠佳,條件允許鼓勵患者制訂、參與康復(fù)訓(xùn)練計劃,大劑量的硫胺可以改善許多患者的定向障礙和虛構(gòu)，但對記憶障礙改善不明顯,（二）遺忘綜合征,二、常見的臨床綜合征,精神病學(xué)（第8版）,（三）癡呆,定義：癡呆（dementia）被定義為一組較嚴(yán)重的、持續(xù)的認(rèn)知障礙。臨床上以緩慢出現(xiàn)的智能減退為主要特征，伴有不同程度的人格改變，而沒有意識障礙。多起病緩慢，

8、病程較長，故又稱為慢性腦綜合征（chronic brain syndrome）。,二、常見的臨床綜合征,1. 病因,精神病學(xué)（第8版）,導(dǎo)致癡呆的原因很多，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病、腦血管病、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染、顱腦外傷、代謝性疾病、營養(yǎng)缺乏、中毒等,2. 臨床表現(xiàn),記憶力的減退，初期近記憶力受損，隨著病情進展，遠記憶力也會逐漸受到損害,學(xué)習(xí)新知識、新技能的能力下降，抽象思維、概括、分析、判斷能力下降,定向力受損（時間、地點、人物），常在癡呆中晚期出現(xiàn)，且隨著疾病的進展而逐漸加重,人格改變，表現(xiàn)為對事物漠不關(guān)心、不修邊幅、自私多疑等,（三）癡呆,二、常見的臨床綜合征,精神病學(xué)（第8版）,精神

9、行為異常，情緒可表現(xiàn)為抑郁焦慮、淡漠、遲鈍、欣快或哭笑無常，可出現(xiàn)片段妄想（被竊、嫉妒妄想多見）,社會功能下降，重度患者喪失語言能力，大小便失禁，生活不能自理,（三）癡呆,二、常見的臨床綜合征,2. 臨床表現(xiàn),精神病學(xué)（第8版）,3. 診斷,DSM-5關(guān)于重度神經(jīng)認(rèn)知障礙（包含癡呆綜合征）的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1）至少一個領(lǐng)域中存在原有認(rèn)知水平明顯下降的證據(jù) 2）認(rèn)知缺陷足以妨礙日常獨立性 3）排除譫妄（認(rèn)知缺陷并非譫妄病程中出現(xiàn)） 4）認(rèn)知缺陷不完全或者不能歸因于另一種精神障礙如抑郁癥、精神分裂癥等,可借助的認(rèn)知測查工具：如簡易精神狀態(tài)檢查（mini mental state examination

10、， MMSE）、長谷川癡呆量表（HDS）、認(rèn)知量表（CAS）等,癡呆的病因診斷：根據(jù)病史、體格及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，實驗室檢查及各種輔助診斷技術(shù)，進行全面考慮和綜合分析,（三）癡呆,二、常見的臨床綜合征,精神病學(xué)（第8版）,4. 鑒別診斷,譫妄：起病急驟，病程短，認(rèn)知障礙呈現(xiàn)晝輕夜重的波動，注意和感知障礙明顯，有意識障礙，視幻覺和片斷的妄想較多見,抑郁癥：嚴(yán)重的抑郁癥患者可表現(xiàn)為思維遲緩、注意減退、意志喪失、對環(huán)境反應(yīng)冷淡，顯得遲鈍呆滯，可被誤診為癡呆。但抑郁癥患者有明確的起病時間，病史中發(fā)現(xiàn)患者有早醒，情緒呈晝重夜輕的節(jié)律改變,（三）癡呆,二、常見的臨床綜合征,精神病學(xué)（第8版）,5. 治療,應(yīng)及

11、早治療可治療的病因,一般支持治療，維護患者軀體健康：充足的營養(yǎng)、適當(dāng)運動、改善聽力和視力及軀體疾病的治療,提供安全、舒適的生活環(huán)境及家庭成員的幫助,藥物對癥治療：益智藥物、抗精神病藥物、抗抑郁藥物、苯二氮類,（三）癡呆,二、常見的臨床綜合征,與神經(jīng)認(rèn)知障礙有關(guān)的常見腦部疾病,第二節(jié),精神病學(xué)（第8版）,一、阿爾茨海默病,（Alzheimers disease，AD）,精神病學(xué)（第8版）,起病于老年期的變性腦病，潛隱起病，進行性智能衰退，多伴有人格改變。 病情進行性進展，病程810年。 病理改變：老年斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié)、海馬錐體細(xì)胞顆?？张葑冃约吧窠?jīng)元缺失。,一、阿爾茨海默病,（一）流行病學(xué),精

12、神病學(xué)（第8版）,患病率 （%）,年齡（歲）,6569707475798084858990949599,Data from Ritchie and Kildea，1995,AD約占重度神經(jīng)認(rèn)知障礙總數(shù)的50%以上,一、阿爾茨海默病,阿爾茨海默病的患病率,（二）病因及發(fā)病機制,精神病學(xué)（第8版）,遺傳因素： 21號染色體上的APP基因 14號染色體上的PS1基因 1 號染色體上的PS2基因 19 號染色體上的APOE基因,神經(jīng)遞質(zhì)障礙：AD患者大腦中存在廣泛的神經(jīng)遞質(zhì)異常，乙酰膽堿下降最為明顯,-淀粉樣蛋白瀑布假說：A的生成和清除失衡是神經(jīng)元變性和癡呆發(fā)生的始動因素,一、阿爾茨海默病,（三）病理

13、,精神病學(xué)（第8版）,大體病理呈彌漫性腦萎縮，腦回變窄，腦溝增寬，腦重量減輕,鏡下病理以老年斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié)和神經(jīng)元減少為主要特征,一、阿爾茨海默病,（四）臨床表現(xiàn),精神病學(xué)（第8版）,早期：近記憶障礙為首發(fā)癥狀,中期：會出現(xiàn)時間及地點定向障礙，失用、失認(rèn)，言語不流暢，情緒易激惹，可出現(xiàn)片段性幻覺、妄想（被竊、嫉妒妄想多見），需家人日常監(jiān)護,晚期：不認(rèn)識家人，個人衛(wèi)生、吃飯、穿衣都完全需要他人照顧，好斗或消極，出現(xiàn)明顯的錐體系或錐體外系癥狀，如肌張力增高、運動徐緩，嚴(yán)重時可呈強直性或屈曲性四肢癱瘓,一、阿爾茨海默病,（五）診斷,精神病學(xué)（第8版）,首先主要根據(jù)臨床表現(xiàn)做出重度或輕度神經(jīng)認(rèn)知障

14、礙的診斷,對病史、病程的特點、體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查、心理測查與輔助檢查的資料進行綜合分析，排除其他原因所引起的神經(jīng)認(rèn)知障礙,常用量表有簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）、長谷川癡呆量表（HDS）以及臨床癡呆評定量表（CDR）,一、阿爾茨海默病,MMSE,一、阿爾茨海默病,MMSE,4分,2分,畫鐘試驗：評分標(biāo)準(zhǔn)有多種，但臨床常用的為4分法，即總分為4分。完成一個閉合的圓圈1分，時間位置正確1分，12個數(shù)字完全正確1分，指針位置正確1分，正常值2分。,一、阿爾茨海默病,（六）鑒別診斷,精神病學(xué)（第8版）,血管性神經(jīng)認(rèn)知障礙：具體見后述,額顳葉神經(jīng)認(rèn)知障礙：早期人格和行為改變突出，遺忘出現(xiàn)較晚，影像學(xué)

15、顯示額葉和顳葉萎縮,神經(jīng)認(rèn)知障礙伴路易體：波動性認(rèn)知功能障礙、反復(fù)發(fā)生的視幻覺和自發(fā)性錐體外系功能障礙,克-雅氏?。貉杆龠M行性智力喪失伴肌陣攣，腦電圖在慢波背景上出現(xiàn)廣泛雙側(cè)同步雙相或三相周期性尖-慢復(fù)合波,抑郁癥：有明顯抑郁傾向，所致的“假性癡呆”通常不是進行性的，患者抗抑郁治療有效,一、阿爾茨海默病,（七）治療,精神病學(xué)（第8版）,目前尚無特效治療方法可以逆轉(zhuǎn)或阻止阿爾茨海默病的病情進展，主要為盡早的支持對癥治療及相對地病因治療： 1. 心理社會治療 鼓勵患者參加社會活動及訓(xùn)練，調(diào)整環(huán)境、防止意外，有效護理。 2. 一般支持治療 銀杏葉制劑、麥角生物堿制劑、吡拉西坦、維生素E等。 3. 認(rèn)

16、知改善藥物治療 多奈哌齊、加蘭他敏、石杉堿甲；美金剛。 4. 精神行為癥狀的藥物治療 首選促認(rèn)知藥物，如該治療精神行為癥狀無改善時可酌情使用抗抑郁藥及抗精神病藥物。,一、阿爾茨海默病,精神病學(xué)（第8版）,二、血管性神經(jīng)認(rèn)知障礙,（vascular neurocognitive disorder）,精神病學(xué)（第8版）,血管性癡呆（vascular dementia，VaD）,VaD是一種常見的重度神經(jīng)認(rèn)知障礙，患病率僅次于AD，約占癡呆的15% 20%,風(fēng)險因素：高血壓、冠狀動脈疾病、房顫、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、既往卒中史,VaD的認(rèn)知功能受損在一定程度上是可以預(yù)防的，對治療的反應(yīng)也優(yōu)于AD，因此早期檢測和準(zhǔn)確診斷尤顯重要,自然病程5年左右,二、血管性神經(jīng)認(rèn)知障礙,精神病學(xué)（第8版）,AD與VaD的鑒別,精神病學(xué)（第8版）,VaD的治療,首先要控制血壓和其他危險因素如高血脂、糖尿病、吸煙、酗酒和肥胖等，如阿司匹林的使用等,目前還沒有特效藥治療VaD，一些血管舒張劑、腦代謝藥、神經(jīng)保護藥等療效不甚肯定,對伴發(fā)精神癥狀和行為障礙者，應(yīng)給予相應(yīng)的抗抑郁焦慮及抗精神病藥物對癥治療,二、血管性神經(jīng)認(rèn)知障礙,精神病學(xué)（第8版）,其他與神經(jīng)認(rèn)知障礙有