最新電除顫技術(shù)

1、電除顫電轉(zhuǎn)復(fù)一、目的1非同步電除顫是通過(guò)瞬間高能量的電脈沖對(duì)心臟進(jìn)行緊急非同步電擊，以終止心室顫動(dòng)（包括心室撲動(dòng)）。2同步電轉(zhuǎn)復(fù)是以患者的心電信號(hào)為觸發(fā)標(biāo)志，瞬間發(fā)放通過(guò)心臟的高能量電脈沖，達(dá)到終止有R波存在的某些異位快速性心律失常，并使之轉(zhuǎn)為竇性心律。二、適應(yīng)證（一）非同步電除顫心室顫動(dòng)（包括心室撲動(dòng)）與無(wú)脈室速。（二）同步電轉(zhuǎn)復(fù)1室性心動(dòng)過(guò)速（室速） 室速不伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)如經(jīng)藥物治療無(wú)效或血流動(dòng)力學(xué)受到嚴(yán)重影響時(shí)，應(yīng)及時(shí)采用同步電轉(zhuǎn)復(fù)。 發(fā)生室速后臨床情況嚴(yán)重如伴有意識(shí)障礙、嚴(yán)重低血壓、急性肺水腫、急性心肌梗死等，應(yīng)首選同步電轉(zhuǎn)復(fù)。2室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速） 陣發(fā)性室上速發(fā)作時(shí)，常規(guī)

2、物理或藥物治療無(wú)效且伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙者，應(yīng)采用同步電轉(zhuǎn)復(fù)。 預(yù)激綜合征伴室上速在藥物治療無(wú)效時(shí)，可行同步電轉(zhuǎn)復(fù)。 心房顫動(dòng)（房顫）是同步電轉(zhuǎn)復(fù)最常見(jiàn)的適應(yīng)證。符合下列情況者可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)：房顫時(shí)心室率快（120次/分）且藥物控制不佳者；房顫后心力衰竭或心絞痛惡化和不易控制者；持續(xù)房顫病程在1年內(nèi)，且房顫前竇房結(jié)功能正常，心功能I級(jí)(NYHA)，心臟無(wú)明顯擴(kuò)大，心胸比率55%，左房?jī)?nèi)徑45mm，無(wú)左房附壁血栓者；二尖瓣病變已經(jīng)糾正6周以上者，因二尖瓣手術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)后6周內(nèi)部分患者可自行恢復(fù)竇性心律，且6周內(nèi)常因手術(shù)創(chuàng)傷未完全恢復(fù)不易電擊成功，但也有人認(rèn)為手術(shù)后3個(gè)月后行電轉(zhuǎn)復(fù)，此時(shí)左房

3、已縮小，電轉(zhuǎn)復(fù)后不易復(fù)發(fā)；預(yù)激綜合征合并快速房顫者，如藥物無(wú)效且存在血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，應(yīng)盡快電轉(zhuǎn)復(fù)；去除或有效控制基本病因（如甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌梗死、肺炎等）后，房顫仍持續(xù)存在者。 心房撲動(dòng)（房撲）是一種藥物較難控制的快速性心律失常，對(duì)于藥物治療無(wú)效或伴有心室率快（如房撲1：1傳導(dǎo)時(shí)）、血流動(dòng)力學(xué)惡化的患者，宜同步電轉(zhuǎn)復(fù)，成功率高(98%l00%)，且所用電能較小，因而是同步電轉(zhuǎn)復(fù)的最佳適應(yīng)證。三、禁忌證1絕對(duì)禁忌證：下列情況時(shí)絕對(duì)禁用電轉(zhuǎn)復(fù) 洋地黃中毒引起的快速性心律失常（室顫除外）。 室上性心律失常伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。 持續(xù)房顫在未用影響房室傳導(dǎo)的藥物情況下心室率已緩慢者。 伴有

4、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（即快慢綜合征）。 近期內(nèi)有動(dòng)脈栓塞或經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)左房?jī)?nèi)存在血栓而未接受抗凝治療者2相對(duì)禁忌證：房顫患者有下列情況時(shí)為電轉(zhuǎn)復(fù)的相對(duì)禁忌證： 擬近期接受心臟外科手術(shù)者。 電解質(zhì)紊亂尤其是低血鉀，電轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)在糾正后進(jìn)行。 嚴(yán)重心功能不全未糾正者，因轉(zhuǎn)復(fù)后有發(fā)生急性肺水腫可能。 心臟明顯擴(kuò)大者，即使成功轉(zhuǎn)復(fù)后，維持竇性心律的可能性也不大。 甲狀腺功能亢進(jìn)伴房顫而未對(duì)前者進(jìn)行正規(guī)治療者。 伴風(fēng)濕活動(dòng)或感染性心內(nèi)膜炎而未控制的心臟病患者。 轉(zhuǎn)復(fù)后在胺碘酮的維持下又復(fù)發(fā)或不能耐受抗心律失常藥物維持治療者。 房顫為陣發(fā)性，既往發(fā)作次數(shù)少、持續(xù)時(shí)間短，預(yù)期可自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)者。因?yàn)殡娹D(zhuǎn)復(fù)并不能預(yù)

5、防其發(fā)作。四、操作前準(zhǔn)備1器械準(zhǔn)備 除顫器：是電除顫電轉(zhuǎn)復(fù)的裝置。在使用前應(yīng)檢查除顫器功能是否完好，電源有無(wú)故障，充電是否完全，各種導(dǎo)線有無(wú)接觸不良，同步性能是否正常。接通電源，連好地線。配備各種復(fù)蘇設(shè)備：氣管插管、吸引器、專(zhuān)用搶救藥箱（搶救車(chē)）、血壓和心電監(jiān)護(hù)以及心臟臨時(shí)起搏器等。2患者準(zhǔn)備 對(duì)心室顫動(dòng)（心室撲動(dòng)）或伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)等障礙的快速性室性心動(dòng)過(guò)速患者，需緊急行電除顫電轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)在準(zhǔn)備及操作的同時(shí)向家屬交代相關(guān)情況。 對(duì)于其他快速性心律失常患者，如病情允許或擇期實(shí)施者應(yīng)向家屬和患者解釋復(fù)律的目的和利弊、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。 電轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，

6、尤其是糾正低鉀血癥及酸中毒。 控制心力衰竭。 房顫電轉(zhuǎn)復(fù)前：如房顫病程大于48小時(shí)或不清者，電轉(zhuǎn)復(fù)前口服華法林3周，并經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)左房血栓跡象，可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，而且在轉(zhuǎn)律后都需繼續(xù)抗凝4周。如房顫病程小于48小時(shí)，可以直接電復(fù)律，但需在轉(zhuǎn)律前經(jīng)靜脈給予肝素一次。此外，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫患者，需立即電轉(zhuǎn)復(fù)，之前也需經(jīng)靜脈給肝素一次。 擇期電轉(zhuǎn)復(fù)前：應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括電解質(zhì)、肝功能、腎功能；對(duì)正在抗凝治療的患者，應(yīng)測(cè)凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度。 電轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)禁食68小時(shí)，以免復(fù)律過(guò)程中發(fā)生惡心和嘔吐引起窒息。如果患者正在服用洋地黃類(lèi)藥物，應(yīng)在復(fù)律前停服2448小時(shí)。

7、電轉(zhuǎn)復(fù)操作前：吸氧，建立靜脈通道，連接血壓和心電監(jiān)護(hù)（注意接地線）；患者應(yīng)除去義齒；測(cè)量患者心率、呼吸及血壓，常規(guī)做心電圖，完成心電圖記錄后把導(dǎo)聯(lián)線從心電圖機(jī)上解除，以免損壞心電圖機(jī)。麻醉：電轉(zhuǎn)復(fù)前麻醉是為了讓患者安靜，減少電擊時(shí)患者的不適應(yīng)，如果患者已處于麻醉或意識(shí)喪失狀態(tài)，則無(wú)需麻醉。麻醉藥可選用地西泮、丙泊酚、硫噴妥鈉。3操作者準(zhǔn)備核對(duì)患者信息。熟悉患者病情，掌握電除顫/電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)證及禁忌證。掌握電除顫/電轉(zhuǎn)復(fù)的操作相關(guān)知識(shí)，并發(fā)癥的診斷及處理。熟悉除顫器上的控制面板的操作。電除顫/電轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)操作者及其他工作人員不能與患者、病床及與患者相連接的儀器設(shè)備接觸，以免觸電。五、操作步驟1非同步電

8、除顫：心室顫動(dòng)及無(wú)脈室速為絕對(duì)適應(yīng)證，應(yīng)立即實(shí)行非同步電除顫。 患者仰臥于硬板床上，身體不接觸床上任何金屬部分，連接除顫器上的心電監(jiān)護(hù)儀。 在準(zhǔn)備除顫器的同時(shí)，給予持續(xù)的胸外按壓。 打開(kāi)除顫器電源開(kāi)關(guān)，將按鈕設(shè)置為“非同步”位置。 將兩個(gè)電極板涂上導(dǎo)電糊或包上46層浸有生理鹽水的紗布?jí)|。 電極位置：兩電極分別放置于患者胸骨右緣鎖骨下區(qū)及左腋中線，中心在第5肋間（心底-心尖部），兩電極板之間至少相距l(xiāng)Ocm，用力按電極板，使其緊貼皮膚。兩電極板之間保持干燥，避免因?qū)щ姾螓}水相連造成短路。也應(yīng)保持電極板把手的干燥，以免傷及操作者。 按下“充電”按鈕，除顫器充電能量為單相波型充電到360J，或雙相

9、波型充電到200J。充好電后再將電極板放置在病人身體上。 充電完畢，檢查術(shù)者及其他人員確實(shí)與患者身體無(wú)接觸。 按“放電”按鈕，當(dāng)觀察到除顫器放電后再放開(kāi)按鈕。 除顫后立即開(kāi)始心臟按壓，5個(gè)循環(huán)后根據(jù)心電顯示判斷是否進(jìn)行下一次除顫。 影響電除顫成功的主要因素是發(fā)生室顫到進(jìn)行除顫的時(shí)間，每延遲1分鐘，除顫成功率下降7%。 除顫過(guò)程中和除顫成功后均應(yīng)監(jiān)測(cè)并記錄心律、心率、呼吸、血壓及神志等變化。2同步電轉(zhuǎn)復(fù)：適用于有R波的某些快速性心律失常，包括房顫伴快速心室率、陣發(fā)性室上速及陣發(fā)性室速等。 體位：患者仰臥位于硬板床上，身體不接觸床上任何金屬部分，充分暴露胸部，常規(guī)測(cè)血壓，做心電圖以備對(duì)照。 吸氧5

10、15分鐘，開(kāi)通靜脈通道，并使復(fù)蘇設(shè)備處于備用狀態(tài)。 設(shè)定同步狀態(tài)：連接好除顫器，連接電源（接好地線），將按鈕放在“同步“位置。選擇R波較高的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行示波觀察，以利于R波同步。 麻醉：靜脈緩慢注射地西泮1040mg(速度5mg/min)，患者報(bào)數(shù)至其進(jìn)入朦朧狀態(tài)，睫毛反射消失，即可進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)。如患者有青光眼或用地西泮有不良反應(yīng)，可選用硫噴妥鈉1.53.0mg/kg以50%葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈注射，以患者睫毛反射消失為停止注射指標(biāo)。該藥可抑制呼吸與循環(huán)功能，偶爾引起喉痙攣，且其尚可興奮副交感神經(jīng)，如竇房結(jié)功能低下則影響竇性心律的恢復(fù)，故現(xiàn)少用。麻醉前后應(yīng)給患者吸氧。 放置電極板：將2個(gè)電極板分別

11、涂導(dǎo)電糊或包以46層濕鹽水紗布。體外電除顫電轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)有2種電極板放置部位。前側(cè)位：即一個(gè)電極板放在胸骨右緣鎖骨下區(qū)（心底部），另一個(gè)電極板放在左腋中線，中心點(diǎn)約在第五肋間（心尖部）。該方式操作方便，多用于急診。前后位，即一個(gè)電極板放在背部左肩胛下區(qū)，另一個(gè)電極板放在胸骨左緣第3和第4肋間。此位置通過(guò)心臟電流多，電能量需要減少，成功率高，并發(fā)癥少，擇期電轉(zhuǎn)復(fù)多用這種方式。兩電極板之間距離至少相距l(xiāng)Ocm。 充電：選擇電能，按“充電”按鈕，充電到所需轉(zhuǎn)復(fù)電能量。 經(jīng)胸壁體外電轉(zhuǎn)復(fù)常用能量選擇：對(duì)于單相波除顫器，心房顫動(dòng)100200J；心房撲動(dòng)50100J；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速100200J；室性心動(dòng)

12、過(guò)速100200J。充電完畢，檢查所有人員（包括操作者）都不得接觸患者、病床及與患者連接的儀器設(shè)備，以免觸電。 復(fù)律：按“放電”按鈕電擊進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)。 電轉(zhuǎn)復(fù)后立即聽(tīng)診心臟并記錄心電圖，如未轉(zhuǎn)復(fù)，可增加轉(zhuǎn)復(fù)能量，間隔23分鐘再次進(jìn)行電擊。用地西泮麻醉的患者，如需再次放電，常需給原劑量的1/22/3再次麻醉。如反復(fù)電擊3次或能量達(dá)到300J以上仍未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，應(yīng)停止電轉(zhuǎn)復(fù)治療。 如果轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，應(yīng)立即測(cè)量血壓、聽(tīng)心率、記錄心電圖與術(shù)前對(duì)照，觀察有無(wú)ST段抬高及T波變化，并連續(xù)進(jìn)行心電圖、血壓、呼吸和意識(shí)的監(jiān)測(cè)，一般需持續(xù)24小時(shí)，直至病情穩(wěn)定。 操作完畢關(guān)閉電源，復(fù)原按鈕，清理電極板，按規(guī)

13、定位置準(zhǔn)確擺放。六、并發(fā)癥及其處理1心律失常： 期前收縮（早搏）：電除顫、電轉(zhuǎn)復(fù)后期前收縮發(fā)生率高，與原發(fā)病及電刺激有關(guān)。大多數(shù)期前收縮在電擊后數(shù)分鐘內(nèi)消失，可不需特殊處理。 室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)：室速、心室顫動(dòng)的出現(xiàn)可因同步裝置不良、放電能量不足、心肌本身病變、低血鉀、酸中毒、洋地黃過(guò)量等引起?？伸o脈注射利多卡因、胺碘酮或普魯卡因胺等，并積極糾正酸中毒，立即再行電除顫。 緩慢性心律失常：最常見(jiàn)的是竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏或房室傳導(dǎo)阻滯。這與直流電刺激迷走神經(jīng)、復(fù)律前應(yīng)用抗心律失常藥物、本身已存在的竇房結(jié)功能不良和房室傳導(dǎo)阻滯等有關(guān)。多在短時(shí)間內(nèi)消失，如持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或癥狀嚴(yán)重者，可靜脈注射阿托品

14、0.6lmg，或靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素，每分鐘12g，必要時(shí)行臨時(shí)心臟起搏。2低血壓：低血壓發(fā)生率約1%3%。多見(jiàn)于高能量電擊后，可能與心肌損害有關(guān)。若血壓輕度下降，全身狀態(tài)良好，大多可在數(shù)小時(shí)內(nèi)自行恢復(fù)，不需特殊處理，但應(yīng)嚴(yán)密觀察。若血壓持續(xù)下降，嚴(yán)重影響重要臟器血流灌注時(shí)，可靜脈注射升壓藥物多巴胺。3栓塞：栓塞發(fā)生率1%3%?？砂l(fā)生在電轉(zhuǎn)復(fù)后2周以?xún)?nèi)，多見(jiàn)于復(fù)律后2448小時(shí)。多發(fā)生于慢性房顫電復(fù)律成功后，心房恢復(fù)有節(jié)律的收縮可使心房?jī)?nèi)附壁血栓脫落，引起動(dòng)脈栓塞。因此，房顫復(fù)律前后應(yīng)行抗凝治療，以避免栓塞并發(fā)癥發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)積極采取抗凝或溶栓治療。4急性肺水腫：常發(fā)生在電擊后13小時(shí)內(nèi)，

15、發(fā)生率0.3%3%，可能與電復(fù)律后左房、左室的功能不良有關(guān)。老年人心功能儲(chǔ)備差更易誘發(fā)。個(gè)別患者可能與肺栓塞有關(guān)。發(fā)生肺水腫后應(yīng)立即予以相應(yīng)處理，即給予利尿、擴(kuò)血管等治療。5心肌損傷：心肌損傷發(fā)生率3%。多因使用過(guò)大電擊能量或反復(fù)多次電擊所致。心電圖表現(xiàn)為ST-T改變，肌鈣蛋白及血清酶(CK-MB)輕度升高，大多在數(shù)小時(shí)或數(shù)天(57天)后恢復(fù)正常。輕者密切觀察，嚴(yán)重者予以相應(yīng)處置，給予營(yíng)養(yǎng)心肌藥物等對(duì)癥處理。6呼吸抑制：見(jiàn)于使用硫噴妥鈉麻醉患者。電復(fù)律后可有12分鐘的呼吸抑制。應(yīng)及時(shí)給予面罩加壓吸氧及人工呼吸，并備用氣管插管。7皮膚燒傷：較常見(jiàn)。主要原因?yàn)殡姀?fù)律操作時(shí)電極板按壓不緊，導(dǎo)電糊涂得

16、不均勻或太少有關(guān)。多數(shù)表現(xiàn)為有局部紅斑或輕度腫脹，一般無(wú)需特殊處理，可自行緩解。七、相關(guān)知識(shí)：主要介紹有關(guān)電除顫/電轉(zhuǎn)復(fù)的新進(jìn)展。1自動(dòng)體外除顫器(automaticexternaldefibrillator，AED) 背景：AED儀器從發(fā)展至今已近20年。它對(duì)心律失常識(shí)別的特異性、敏感性及電除顫工作的安全性、有效性都有了極大的提高，而且越來(lái)越輕巧，功能也越來(lái)越多，操作更簡(jiǎn)單，特別是內(nèi)置廣播式的操作步驟指南，使任何人都可循聲實(shí)施電除顫。已有研究表明，無(wú)論受訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員、非專(zhuān)業(yè)人員，還是外行目擊者均能有效的使用AED設(shè)備對(duì)心臟驟停者進(jìn)行電復(fù)律。在一些西方發(fā)達(dá)國(guó)家，AED的應(yīng)用使“盡早除顫”真正成

17、為可能，它的廣泛分布、簡(jiǎn)單操作使眾多突發(fā)室顫患者在最短時(shí)間內(nèi)得到電復(fù)律，搶救存活率顯著提高。 工作原理：AED主要是包括一個(gè)“心律識(shí)別器系統(tǒng)”和一個(gè)“除顫建議系統(tǒng)”，具有自動(dòng)識(shí)別、分析心電節(jié)律、自動(dòng)充放電及自檢功能。新一代的AED多使用低能耗、低損傷和高復(fù)律的雙相波電流(120200J)，遠(yuǎn)低于單相波的200360J，其除顫效率(98%)顯著增高，且與常規(guī)除顫器相比，AED可提高存活率1.8倍。 適應(yīng)證1) 室性心動(dòng)過(guò)速：識(shí)別準(zhǔn)確率95%以上，累積成功率100%。2) 心室顫動(dòng)心室撲動(dòng)：檢測(cè)室顫的敏感性和特異性達(dá)100%，累積除顫成功率97%以上。3) AED僅適于大于8歲的兒童(體重25kg

18、)。 操作：AED操作簡(jiǎn)單方便，使用時(shí)取下并打開(kāi)AED裝置，將所附2個(gè)黏性電極片按圖示分別貼于患者右鎖骨下及心尖部，打開(kāi)開(kāi)關(guān)(ON/OFF)后按聲音和屏幕文字提示完成幾步簡(jiǎn)單操作，根據(jù)自動(dòng)心電分析系統(tǒng)提示，確認(rèn)為惡性心律失常后，并根據(jù)提示大家離開(kāi)患者身體，按下電擊(Shock)鍵，此系統(tǒng)立即進(jìn)入節(jié)律分析階段，以決定是否再次除顫，心電節(jié)律將自動(dòng)記錄以供參考。對(duì)F-AED，其心律失常的識(shí)別及放電均可自動(dòng)進(jìn)行，操作更趨簡(jiǎn)單。不同廠家AED所設(shè)置的能量不一樣，一般成人常規(guī)用雙相波能量，以150J為常用；少兒可選用50100J，即按2J/kg計(jì)算。2.植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable car

19、dioverter defibrillator，ICD) 背景及工作原理：ICD是一種能終止致命性心律失常的一個(gè)多功能、多程控參數(shù)的電子裝置，通過(guò)置于心內(nèi)膜的電極感知室速或心室顫動(dòng)，然后通過(guò)抗心動(dòng)過(guò)速起搏或除顫終止快速性室性心律失常?，F(xiàn)今，ICD已具備除顫、復(fù)律、抗心動(dòng)過(guò)速起搏等多項(xiàng)功能。 適應(yīng)證：目前認(rèn)為ICD是治療致命性惡性室性心律失常的首選、最有效的方法。大量臨床實(shí)驗(yàn)證明，ICD可有效降低猝死高?；颊叩牟∷缆剩c常用抗心律失常藥物比較可明顯降低總死亡率。ICD I類(lèi)適應(yīng)證：非一過(guò)性或可逆性原因引起的室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速所致的心搏驟停（A級(jí)）；器質(zhì)性心臟病伴發(fā)的持續(xù)性室速，無(wú)論血流

20、動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定（B級(jí)）；原因不明的暈厥，電生理檢查時(shí)能誘發(fā)出有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定臨床表現(xiàn)的持續(xù)性室速或心室顫動(dòng)，而藥物治療無(wú)效，不能耐受或不可取（B級(jí)）；伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左室功能障礙的非持續(xù)性心室顫動(dòng)，而不能被I類(lèi)抗心律失常藥物所抑制（A級(jí)）；無(wú)器質(zhì)性心臟病的原發(fā)性持續(xù)性室速，采用其他治療方法均無(wú)效（C級(jí)）。目前認(rèn)為猝死的高危人群包括：有心臟驟停復(fù)蘇史、遺傳性原發(fā)性心電生理異常（如肥厚型心肌病、長(zhǎng)或短QT綜合征、Brugada綜合征等），尤其是家族中有猝死病史者、心肌梗死和心力衰竭(EF35%)者，這些人群適時(shí)植入ICD可避免猝死發(fā)生。 操作和并發(fā)癥：ICD的植入方法、并發(fā)癥等基本同一般永久起搏器，由于脈沖發(fā)生器的外