醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案-

1、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進實施方案（2017年1月） 醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認真執(zhí)行。一、 實施依據(jù)：1、衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（2008年版）2、衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評價標準及實施細則（2012版）3、衛(wèi)生部“三好一滿意”服務(wù)要求。4、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要。1.健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責任人，領(lǐng)導班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療

2、安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強化職能科室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負責人的管理責任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴大院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。2.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的檢查分析并督導落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機制。3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)學倫理、藥事管理與藥物治療、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、護理質(zhì)量管理、醫(yī)學設(shè)備管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活

3、動記錄，重視工作實效。三、加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責

4、。建立健全醫(yī)療技術(shù)風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。六、加強重點部門及重點崗位的管理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。七、依法加強醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準入規(guī)定

5、，嚴格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制，完善并實施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。八、充分學習、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標準、循證醫(yī)學等現(xiàn)代醫(yī)學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務(wù)理念，增強病患服務(wù)意識，不斷改進醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。十、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全

6、性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案，結(jié)合本科室工作實際，制定切實可行的醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進計劃，并在實施過程中不斷完善。十一、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進（一） 非手術(shù)科室（二） 手術(shù)科室（三） 門診部（四） 急診科（五） 重癥醫(yī)學科（六） 感染性疾病科（七） 檢驗科（八） 病理科（九） 醫(yī)學影像科（十） 藥劑科（十一） 輸血（十二） 醫(yī)院感染（十三） 質(zhì)控辦（十四） 介入診療（十五） 血液凈化（十六） 新生兒科（十七） 護理（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患

7、者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M措施：全面推行患者病情評估及告知制度，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。檢查標準2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十五項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責任分工。

8、科主任組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。檢查標準3：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理?？己朔椒案倪M措施：嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。檢查標準4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則及其他藥物治療指導原則、指南?？己朔椒案倪M措施：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則及我院制訂的抗菌藥物

9、分級管理實施細則，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，由醫(yī)務(wù)科及藥劑科制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。檢查標準5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。考核方法及改進措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制。檢查標準6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作?？己朔椒案倪M措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程

10、等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。檢查標準7：開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。考核方法及改進措施措施：分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計劃，實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標準，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎（成人、兒童）、腦梗死是必須實行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。（二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安

11、全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M措施：全面推行患者病情評估及告知制度，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。檢查標準2：實行手術(shù)資格準入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度?？己朔椒案倪M措施：各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，

12、有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。檢查標準3:加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率?？己朔椒案倪M措施：各手術(shù)科室應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立三、四級手術(shù)術(shù)

13、前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制度，特殊手術(shù)審批，重大手術(shù)備案制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄。檢查標準4:麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。考核方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復蘇及出手術(shù)室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。檢查標準5:加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫

14、職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十五項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。檢查標準6:落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理?？己朔椒案倪M措施：嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷

15、進行檢查、落實。檢查標準7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則及其他藥物治療指導原則、指南?？己朔椒案倪M措施：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則及我院制訂的抗菌藥物分級管理實施細則等相關(guān)文件，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由醫(yī)務(wù)科及藥劑科制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。檢查標準8:有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。考核方法及改進措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，以及不良事件報告制

16、度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制。檢查標準9: 采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極準備手術(shù)。（三）門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1:門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求?？己朔椒ǎ阂詫嵉夭榭纯己藶橹鳌？疾橹饕笜耍海?）門診掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口病人及家屬等待時間10分鐘；（2）門診檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目，自檢查始到出

17、具結(jié)果時間30分鐘；（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間6小時。改進措施：（1）重點做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預(yù)案。（2）完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。（3）完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規(guī)范。（4）配合院感染科做好院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作。檢查標準2:有分診、導診服務(wù)，落實首診負責制和科間會診制度?？己朔椒ǎ海?）檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。（2）分診和導診服務(wù)檢查以實地查看和提問為主。改進措施：（1）完善和落實便民服務(wù)措施，加強

18、門診導診人員、分診人員的素質(zhì)培訓，加強門診各項咨詢服務(wù)，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導診專業(yè)，服務(wù)熱情。（2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。檢查標準3:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量?？己朔椒ǎ海?）檢查普通門診、?？崎T診、專家門診職責。（2）查看普通門診、?？崎T診、專家門診排班表。（3）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例40%改進措施：（1）完善和督導門診各項規(guī)章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。（2）確保副高以上醫(yī)

19、生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率40%。（3）完善和公示當日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導病人明明白白就醫(yī)。（4）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診確診能力。檢查標準4:建立門診質(zhì)控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。考核方法：（1）查看門診質(zhì)控組織。（2）查看落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。（3）門診質(zhì)控組織的活動記錄。改進措施：（1） 建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。（2） 完善落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。（3） 設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標：門診量；病人投訴情況；門診患者滿意度統(tǒng)計表；各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；副主任醫(yī)師以上

20、承擔普通門診工作一覽表；法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。檢查標準5:制定突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力?？己朔椒ǎ翰榭撮T診就診病人緊急情況處理預(yù)案及流程。改進措施：定期對門診所有醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。檢查標準6:開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)?？己朔椒ǎ海?）開設(shè)糖尿病、高血壓、疼痛、心理咨詢等專病特色門診，提供人性化服務(wù)。（2）患者對醫(yī)師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務(wù)滿意度90。改進措施：（1）進一步加強心理咨詢、糖尿病、高血壓

21、專病門診。（2）拓寬門診服務(wù)功能，以疾病為主導轉(zhuǎn)移到以健康為主導，從單個病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學轉(zhuǎn)移到眾多學科和全社會參與。（3）加強健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。檢查標準7:嚴格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。考核方法：（1）查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。（2）法定傳染病報告率100。改進措施：（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學習及業(yè)務(wù)培訓情況。（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報，做到切實執(zhí)行

22、，層層落實，做到疫情漏報率為零。（四）急診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：急診科獨立設(shè)置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求?？己朔椒ǜ倪M措施：（1）急診專業(yè)設(shè)內(nèi)、外、兒、眼、耳鼻喉、口腔、皮膚專業(yè)，滿足工作需要。（2）專業(yè)隊伍相對固定，急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%，固定的急診護士不少于在崗護士的60%。（3）根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。（4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查標準2：急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作

23、，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率?？己朔椒ǎ嚎剖屹|(zhì)控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標準執(zhí)行情況。改進措施：（1）堅持崗前培訓制度，急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓后上崗；（2）值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導下進行，加強三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。檢查標準3：急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復蘇急救技術(shù)?？己朔椒ǎ海?）實地查看急救設(shè)備是否定位放置；查看急救設(shè)備、藥品的交接班記錄；（2）查看

24、維修保養(yǎng)記錄及設(shè)備的調(diào)配方案；現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場查看救護車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況；（3）查看醫(yī)護人員技能培訓計劃和記錄；查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進措施：（1）急診搶救設(shè)備每天有專人負責，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用。嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。（2）醫(yī)用救護車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%）（3）每季度組織醫(yī)護人員進行急救技能培訓和考核，保障正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復蘇急救技術(shù)，不斷提高急救

25、技能。檢查標準4：加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)?？己朔椒ǎ海?）檢查急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況；（2）查看重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范文件的建立情況，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進措施：（1）按照要求急診科設(shè)置為獨立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標志

26、醒目，無障礙通道銜接通暢，設(shè)置了急診導醫(yī)，不斷完善急救工作流程。（2）加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協(xié)商解決，科質(zhì)控小組定期檢查執(zhí)行情況。（3）對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫(yī)師查房，指導診治，確保急危重病人搶救成功率80%。（4）建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務(wù)流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時，確保完成5分鐘內(nèi)搶救措施到位、急診留觀時間72小時、院內(nèi)急會診到位時間分鐘的各項質(zhì)量指標（5）急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時接診，會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責明確，落

27、實規(guī)范。檢查標準5：加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時?？己朔椒ǎ嘿|(zhì)控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進行抽查、統(tǒng)計，達到急診留觀時間平均不超過72小時的標準，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進措施：（1）嚴格按照標準做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；24小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀72小時應(yīng)有病情小結(jié)；病人離開時應(yīng)記錄去向；每月組織死亡病例討論。 質(zhì)控標準6：急診搶

28、救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整?？己朔椒ǎ嘿|(zhì)控小組定期對急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時、完整進行抽查，并記錄抽查情況。改進措施：（1）經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時性、完整性的重要性的教育。（2）要求首診醫(yī)師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門（急）診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應(yīng)詳細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診；（3）遇有多處復合性創(chuàng)傷時，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理；（4）危重患者首診醫(yī)師負責轉(zhuǎn)送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負責組織就地搶救；（5）凡應(yīng)收治的特殊搶救病人，如收入科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療總值班，該部門人

29、員有權(quán)臨時吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕；（6）首診醫(yī)師有事離崗時，應(yīng)將所負責的患者交予其它醫(yī)師負責。（7）及時進行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時簽字。急診門診病人的轉(zhuǎn)歸要記錄到急診病歷上。（8）急診處方嚴格按照規(guī)范書寫，姓名，性別，時間，科室，診斷要寫清晰，無漏項；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學符號和代碼；診斷處嚴禁寫“取藥”。質(zhì)控標準7：落實醫(yī)患溝通制度，進行醫(yī)患溝通時，應(yīng)當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應(yīng)當保護尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）加強急診醫(yī)護人員醫(yī)患溝通制度的學習和落

30、實，提高溝通質(zhì)量。（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預(yù)期的效果、潛在的不適和風險等信息，有醫(yī)患雙方簽字。（3）在手術(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應(yīng)履行告知義務(wù)。（4）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復期可能產(chǎn)生的問題和不治療可能的結(jié)果。（五）重癥醫(yī)學科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要?？己朔椒ǎ翰榭慈耸沦Y料和證書，查看落實ICU醫(yī)護人員準入制度情況。改進措施：（1）加強重癥監(jiān)護病房能力建設(shè)

31、，做到布局合理，床位設(shè)置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。（2）重癥監(jiān)護設(shè)備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)；按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用；嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度（3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查標準2：建立健全重癥醫(yī)學科質(zhì)量管理制度，并組織實施?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）進一步完善科室各項規(guī)章制度，（制度目錄）組織醫(yī)護人員學習并嚴格執(zhí)行，構(gòu)建質(zhì)量保障體系。檢查標準3：醫(yī)務(wù)人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業(yè)務(wù)水平。考核方法與改進措施：（1）完善重

32、癥醫(yī)學科的醫(yī)師、護士準入制度（重癥監(jiān)護醫(yī)師均通過高級心肺復蘇訓練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護士均經(jīng)過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓，并擔任臨床護理工作兩年以上）。（2）定期組織醫(yī)護人員進行重癥監(jiān)護設(shè)備的使用培訓和考核及高級心肺復蘇培訓和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平。檢查標準4：嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準?？己朔椒ǎ嚎礃藴?、制度文件，查看運行病歷，檢查執(zhí)行標準和制度的情況。改進措施：（1）制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護病房標準，按標準收治或轉(zhuǎn)出病人。（2）加強危重患者管理制度的學習和落實。實行“危重程度評分”評價制度。進一步完善“危重程度評分”的記載。檢查標準5：加強重

33、癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染實行監(jiān)控?？己朔椒ǎ翰榭粗匕Y監(jiān)護病房的感染控制制度、預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。改進措施：（1）嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、措施和應(yīng)急預(yù)案。（2）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（3）組織醫(yī)護人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓，嚴格按衛(wèi)生部抗菌藥物臨床使用原則，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。（4）對呼吸機相關(guān)性肺炎、血

34、管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染制定預(yù)防控制措施，實行監(jiān)控。檢查標準6：加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責，規(guī)范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率?？己朔椒ǎ撼椴檫\行病歷，重點查看：按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權(quán)利，并有記錄。改進措施：（1）加強核心制度和崗位職責的學習，抓好落實，床旁交接班制，三級查房制，崗位責任制及病歷書寫規(guī)范。（2）加強運行病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員履行職責，重點質(zhì)控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權(quán)利的記錄。（3）定期舉行

35、疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。（六）感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。考核方法與改進措施：（1）感染性疾病科的布局、設(shè)施和工作流程嚴格遵循衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法的要求，并取得衛(wèi)生行政部門驗收合格的文件。（2）嚴格執(zhí)行門診實行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相應(yīng)的控制措施。（3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查標準2：嚴格執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染

36、?？己朔椒ǎ翰榭聪嚓P(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件；突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案；預(yù)防和控制傳染病的措施。改進措施：（1）建立傳染病防治工作組織體系，落實醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案。制定科室管理制度和人員職責。堅決落實醫(yī)院感染管理辦法和傳染病防治法的各項規(guī)章制度，制訂傳染病防治工作流程與規(guī)范。（2）根據(jù)感染性疾病科的特點制定無菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。定期抽查醫(yī)護人員操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。（3）檢查每一患者后用皮膚消毒劑進行手消毒。做到一診一消毒。對空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次30min。（5）檢查可疑烈性傳染病患者后 , 更換隔離衣和

37、床單。用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡被污染的物品lh，可燃性的直接密閉運輸焚燒處理。 患者的嘔吐物、排泄物，可用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡消毒， 放置 2h 后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理。便器、痰孟等用2000mg/L 含氯消毒液浸泡 2h 。（6）室內(nèi)桌、椅、門把用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒 , 地面用 2000mg/L 含氯消毒液拖擦，每日 1 次 。用過的器械以 2000mg/L 含氯消毒液泡 30min 后清洗 , 凡不能浸泡消毒者 , 用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒。（7）傳染病一旦明確診斷，立即轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)院。（8）嚴格按照醫(yī)療廢棄物

38、管理條例的規(guī)定，進行分類收集，密閉運送，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作。（9）凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理。診室用 lg/m3 過氧乙酸熏蒸消毒 , 布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清洗。（10）病歷、化驗單等用紫外線消毒后發(fā)出。檢查標準3：有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）加強傳染病疫情報告制度和指南中“感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進”的學習，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識，確保感染性疾病科的質(zhì)量與安全。（2）嚴格執(zhí)行傳染病疫情報告制度，科主任、護士長為科室疫情報告負責人，按照醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)進行上報和登記，堅決杜

39、絕疫情漏報情況，傳染病報告率達到100%。檢查標準4：定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。考核方法：查看科室開展傳染病防治知識和技能的培訓的計劃和考核記錄。改進措施：（1）定期組織學習和掌握傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（2）每季度對科室醫(yī)護人員進行傳染病防治知識、技能的培訓和考核，增強預(yù)防和控制傳染病的意識，提高應(yīng)急能力。（七）臨床檢驗質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1:貫徹落實病原微生物實驗室生物安全管理條例、醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法等有關(guān)規(guī)定。臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

40、考核方法與改進措施：（4）加強對科室員工各項規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務(wù)知識的學習，并建立教育及培訓檔案，工作人員持證上崗。（5）嚴格執(zhí)行江蘇省醫(yī)院檢驗科建設(shè)與管理規(guī)范（試行），建立生物安全管理制度，并實施記錄。（6）建立生物安全制度，并實施記錄。（7）加強污物、標本、放射用品處理及各種危險品管理，各項操作符合規(guī)范。（8）按照上級要求，臨床檢驗實驗室集中設(shè)置。（9）有完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系。（10）新開展的檢驗項目嚴格按照準入審批程序，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部臨床檢驗操作規(guī)程。（11）科室質(zhì)量與安全管理小組每兩周檢查一次，做好記錄，總結(jié)分析形成文字并向科主任匯報；科主任將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)實驗室，并限期改

41、進；相關(guān)實驗室制定改進計劃及方案，上報科室質(zhì)量與安全管理小組批準，并負責監(jiān)督其進展，并在以后的檢查報告中隨時體現(xiàn)，直至改進到位。檢查標準2：臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 考核方法與改進措施：（1）實驗室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。（2）工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求。（3）不斷完善工作室通風設(shè)施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。（4）相關(guān)實驗室配備二級以上生物安全柜。（5）不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置，配備個人防護用具、消毒用品及設(shè)備。（6）嚴格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。（7）靜脈采血嚴格執(zhí)行一人一針一巾

42、一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況。檢查標準3：開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準的項目。特殊實驗室取得審批許可。考核方法與改進措施：（1）嚴格遵守檢查項目的準入制度，保證所有檢驗項目是經(jīng)國家批準準入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要。（2）在取得驗收和準入程序下開展HIV、PCR等特殊檢查的實驗室工作。（3）開展新項目要有審批程序和記錄。檢查標準4：臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)，實施“危急值報告”制度?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準準入政策。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供24小

43、時急診檢驗服務(wù)。（2）微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類（用量前20名）的相對應(yīng)比率不低于50。（3）定期向臨床提供抗菌藥物使用信息。（4）加強管理，檢驗項目外送時要有質(zhì)量保證和管理規(guī)定。（5）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓并考試，不斷提高檢驗人員的業(yè)務(wù)水平。完成急癥檢驗結(jié)果報告時間臨檢不超過30分鐘，生化不超過60分鐘的服務(wù)質(zhì)量指標。（6）進一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室的溝通，使危急值報告制度發(fā)揮較好的作用。檢查標準5：落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質(zhì)量控制。考

44、核方法與改進措施：（1）按照規(guī)定參加室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評。（2）各實驗室有失控記錄和失控處理程序。（3）必須有省臨檢中心的室間質(zhì)評合格證明，臨床化學室、血液學室、免疫室、細菌室時間質(zhì)評PT評分不少于80分。（4）進一步完善對床旁檢驗項目的比對和質(zhì)量控制的制度、方案、記錄。（5）杜絕沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。檢查標準6：檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。考核方法與改進措施：（1）加強工作人員基本知識和基本技能的培訓，熟練掌握檢驗儀器設(shè)備的操作規(guī)程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規(guī)定要求。（2）嚴格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專

45、門途徑發(fā)放。檢查標準7：遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準的設(shè)備與試劑。考核方法與改進措施：（1）定期組織工作人員學習檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程并嚴格遵守，并做到隨時更新。（2）儀器校準、保養(yǎng)要嚴格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準、定期檢查并做好記錄。（3）嚴格執(zhí)行儀器、試劑實行準入制度，未經(jīng)批準不得使用。（4）落實強檢報廢制度，隨時淘汰不合格的設(shè)備與試劑并做好記錄。檢查標準8：患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務(wù)滿意?？己朔椒ǎ翰榭磁嘤栍媱澕坝涗?，查看科室滿意度檔案。改進措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對

46、投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。（2）建立客戶滿意度調(diào)查制度，各實驗室要求不得低于90%。（4）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓并考試。不斷提高臨床檢驗人員的業(yè)務(wù)水平。（5）加強工作人員服務(wù)意識的培訓，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對藥事部門的服務(wù)滿意度不斷提高。（6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。（7）每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施。（八）病理科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范

47、，滿足臨床工作需要?？己朔椒ㄅc措施措施：（1）依法執(zhí)業(yè)，設(shè)備人員準入，各類證書完備。加強梯隊建設(shè)，促進人員結(jié)構(gòu)合理化。（2）進一步完善病理科布局及用房，設(shè)施、設(shè)備及技術(shù)項目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學工作需要。（2）健全各項規(guī)章制度、工作職責、工作流程，并落實執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析、總結(jié)，及時改進，從制度建設(shè)上不斷補充、完善。（3）加強科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)、法律、法規(guī)的學習，有培訓計劃和記錄，建立員工培訓檔案。檢查標準2：建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標本核對制度?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）嚴格執(zhí)行標本核對制度，兩人同時對標本與送檢內(nèi)容是否相符；病史

48、、實驗室檢查、手術(shù)所見等是否填寫詳實進行核對，病房手術(shù)室標本由手術(shù)室護理人員送病理科，然后驗收同時簽字。（2）嚴格執(zhí)行標本、切片核對交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時核對、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”。（3）嚴格執(zhí)行標本保存及銷毀制度，制定工作流程。（4）加強病理報告發(fā)送制度的落實，認真做好簽收工作。（5）加強病理結(jié)果登記制度的落實，做好各項信息核對和準確編寫病理號的工作。（6）嚴格執(zhí)行冰凍快速預(yù)約和報告制度。臨床醫(yī)師要提前一天預(yù)約，詳細填寫；病理醫(yī)師與病人或家屬溝通，共同簽署檢查同意書；檢查結(jié)果由病人家屬簽收送手術(shù)室。（7）科室質(zhì)控人員定期對各項制度的執(zhí)行情況進行自查并記錄

49、。每月召開質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查標準3：病理報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度?？己朔椒ǎ憾ㄆ诔椴槌Ｒ?guī)制片、冷凍切片制作、術(shù)中冰凍病歷送檢結(jié)果出具、一般病理檢查報告時間。查看高級診斷醫(yī)師審核診斷、會診的記錄。改進措施：（1）嚴格工作流程，明確職責任務(wù)，司職到位，確保常規(guī)及疑難診斷報告質(zhì)量。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等。（2）嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。加強與上級醫(yī)院病理專業(yè)的技術(shù)交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級醫(yī)院會診業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院病理診斷能力。（3）加強青年技師“三基”訓練，開展崗位練兵，每月安排

50、一次業(yè)務(wù)培訓并考試，不斷提高工作人員的診斷技術(shù)水平。（4）科室質(zhì)控人員每日檢查標本、切片核對交接紀錄和報告審核執(zhí)行情況；每周總結(jié)切片質(zhì)量，與負責醫(yī)師及時溝通；每周由科主任檢查疑難病理例記錄及報告發(fā)送記錄和病理高級診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準確及規(guī)范情況，保障病理報告及時、準確、規(guī)范。完成術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間40分鐘的質(zhì)量指標檢查標準4：提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）不斷提高標本取材和標本切片的質(zhì)量，每月由科室質(zhì)控員統(tǒng)計冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯原因，及時改進，并上報醫(yī)院質(zhì)控辦，確保冰凍切片

51、與石蠟切片診斷符合率95%的質(zhì)量指標。（2）安排專人負責保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實查詢借閱制度。標本、臘塊封存時間達標。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良率85的質(zhì)量指標。檢查標準5：環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）遵循程序進行標本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送及銷毀。標本處理符合院內(nèi)感染。安置空調(diào)等排風設(shè)施、消毒設(shè)備，污水處理系統(tǒng)，確保良好工作環(huán)境與安全。（2）嚴格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。污染區(qū)每日按照規(guī)定進行消毒，傳染性標本更應(yīng)注意消毒，定期檢查標本的執(zhí)行情況和特殊標本的保存情況，以防污染環(huán)境。檢查標準6：患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意。

52、考核方法：配合客戶服務(wù)部，定期、隨機對門診、病房手術(shù)病人和手術(shù)科室醫(yī)護人員發(fā)放病理質(zhì)量及服務(wù)滿意度調(diào)查表，并反饋給病理科。改進措施：（1）科主任定期從客服部的反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施。（2）定期召開與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題進行協(xié)商并提出解決方案并實施。（九）醫(yī)學影像科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進檢查標準1：貫徹落實放射性同位素與射線裝置安全和防護條例、放射診療管理規(guī)定等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證等。考核方法與改進措施：（1）加強對科室工作人員各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識的學習，建立員工培訓及教育檔案。（2）人員資質(zhì)符合崗位要求

53、，工作人員持證上崗。（3）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查標準2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)?？己朔椒ǎ簷z查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施服務(wù)情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學影像專業(yè)服務(wù)清單。改進措施：（1）加強醫(yī)學影像科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。（2）具備提供24小時急診檢查服務(wù)的能力，滿足臨床急診需求。檢查標準3：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。考核方法：查看科室規(guī)章制度、崗位職責，質(zhì)量控制標準文件

54、；質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄；醫(yī)護人員學習、培訓和考核檔案。改進措施：（1）科室有質(zhì)量管理組織，有質(zhì)量管理標準，有圖像資料保存使用流程與制度，有質(zhì)量失控處理改進措施。（2）加強專業(yè)人員對技術(shù)操作規(guī)范的學習，建立員工教育和培訓檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用。（3）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、CT、MR與手術(shù)病理診斷對照分析。（4）每天科主任直接主持CT、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。檢查標準4：保證醫(yī)學影像資料質(zhì)量，報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復核、

55、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度。（2）定期組織影像專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓和考核。保證醫(yī)學影像資料的質(zhì)量。完成檢查陽性率、檢查陽性率、DSA檢查陽性率、大型光機檢查陽性率均的質(zhì)量指標。（3）科室質(zhì)控小組定期對診斷報告單書寫是否符合規(guī)范，表述是否清楚，出具是否及時進行自查自糾并備案，保證檢查項目自檢查完成后急診報告時間45分鐘，平診12小時的服務(wù)質(zhì)量指標。檢查標準5：環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒?。?）環(huán)境防護要達到標準，有明顯的科室導醫(yī)、射線有害標識。（3）加強影

56、像專業(yè)人員的防護意識的教育和培訓，高度注意射線防護及患者安全。嚴格進行定期健康檢查，個人防護要達標。檢查標準6：患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務(wù)滿意。考核方法：查看科室滿意度檔案。改進措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。（2）加強醫(yī)學影像專業(yè)人員服務(wù)意識教育，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對部門的服務(wù)滿意度不斷提高。（3）每半年召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。（十）藥劑科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：貫徹落實藥品管理法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導原則和精神藥品臨床應(yīng)用指導原則等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）成立科室質(zhì)量與安全管理小組，制定藥事管理工作制度，嚴格執(zhí)行藥品招標采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴格執(zhí)行申請和審批的制度；落實崗位操作規(guī)程。（2）認真組織藥學人員學習相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進行麻醉藥品和精神藥品管理條例、處方管理辦法和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則等相關(guān)法律、法規(guī)知識掌握情況考核。（3）不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位標準作業(yè)程序（SOP