消渴病中醫(yī)診療方案(2015)[1]

1、消渴?。? 型糖尿?。┲嗅t(yī)診療方案（2015年優(yōu)化） 糖尿病是由于胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，以及機(jī)體靶組織或靶器官對(duì)胰島素敏感性降低，引起的以血糖水平升高，可伴有血脂異常等為特征的代謝性疾病。 一、診斷：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制訂的糖尿病中醫(yī)防治指南做為診斷標(biāo)準(zhǔn)。1、臨床表現(xiàn)：多飲、多尿、多食，形體消瘦等為主要依據(jù)或中年以后發(fā)病，嗜食膏梁厚味，形體肥胖，伴有肺癆、水腫、眩暈、胸痹、中風(fēng)、雀目、癰疽等病癥考慮消渴病的可能。2、血糖檢查：空腹血糖7.0mmol/L；或糖耐量試驗(yàn)中服糖后2小時(shí)血糖11.1mmol/L；或隨機(jī)血糖11.1mmol/L。二、中醫(yī)治療（一）辨證分型1、痰（濕）熱互結(jié)證 癥狀：

2、形體肥胖，腹部脹大，口干口渴，喜冷飲，飲水量多，脘腹脹滿，易饑多食，心煩口苦，大便干結(jié)，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。 治法：清熱化痰。 方藥：小陷胸湯(傷寒論)加減。全瓜萎、半夏、黃連、枳實(shí)、馬齒莧 加減：口渴喜飲加生石膏、知母；腹部脹滿加炒萊菔子、焦檳榔。偏濕熱困脾者，治以健脾和胃清熱祛濕用六君子湯加減治療。2、熱盛傷津證 癥狀：口干咽燥，渴喜冷飲，易饑多食，尿頻量多，心煩易怒，口苦，溲赤便秘，舌干紅，苔黃燥，脈細(xì)數(shù)。 治法：清熱生津止渴。方藥：糖寧1號(hào)方加減天花粉、石膏、黃連、地黃、太子參、葛根、麥冬、烏梅、大黃、鬼箭羽、馬齒莧、玄參、知母3、氣陰兩虛證 癥狀：咽干口燥，口渴多飲，神

3、疲乏力，氣短懶言，形體消瘦，腰膝酸軟，自汗盜汗，五心煩熱，心悸失眠，舌紅少津，苔薄白干或少苔，脈弦細(xì)數(shù)。 治法：益氣養(yǎng)陰。方藥： 糖寧2號(hào)方加減天花粉、葛根、麥冬、茯苓、烏梅、黃芪、西洋參、黃精、鬼箭羽、白術(shù)加減：倦怠乏力甚重用黃芪；口干咽燥甚重加麥冬、石斛。（二）兼夾證1、兼痰濁 癥狀：形體肥胖，嗜食肥甘，脘腹?jié)M悶，肢體沉重，嘔惡眩暈，惡心口黏，頭重嗜睡，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩，脈弦滑。 治法：理氣化痰。方藥：二陳湯(太平惠民和劑局方)加減。姜半夏、陳皮、茯苓、炙甘草、生姜 加減：脘腹?jié)M悶加廣木香、枳殼；惡心口黏加砂仁、荷葉。2、兼血瘀癥狀：肢體麻木或疼痛，下肢紫暗，胸悶刺痛，中風(fēng)偏癱，或語言謇

4、澀，眼底出血，唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌下青筋顯露，苔薄白，脈弦澀。治法：活血化瘀。方藥：一般瘀血選用桃紅四物湯（醫(yī)宗金鑒）加減，也可根據(jù)瘀血的部位選用王清任五個(gè)逐瘀湯（醫(yī)林改錯(cuò)）加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、川芎、枳殼、赤芍、桔梗、炙甘草加減：瘀阻經(jīng)絡(luò)加地龍、全蝎；瘀阻血脈加水蛭。（三）非藥物療法1、膳食與藥膳調(diào)理：做到個(gè)體化治療，達(dá)到飲食平衡。運(yùn)用中醫(yī)對(duì)食物的認(rèn)識(shí)（寒、熱、濕、涼）進(jìn)行合理配餐，合理選擇。2、運(yùn)動(dòng)治療：治療原則是適量，經(jīng)常性和個(gè)體化。堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)。3、針刺療法：可根據(jù)病情選擇體針，耳針等。三、療效評(píng)價(jià) （一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病療效判定包括疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)，主要指標(biāo)療效（即降糖療

5、效）評(píng)價(jià)和證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)。 1、疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：中醫(yī)臨床癥狀，體征明顯改善，證候積分減少70%；空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖下降超過治療前的40%，糖化血紅蛋白值下降至6.2%以下，或下降超過治療前的30%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%；空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖下降超過治療前的20%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值下降超過治療前的10%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%；空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖無下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值無下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

6、2、主要檢測(cè)指標(biāo)（血糖）療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖值下降超過治療前的40%，糖化血紅蛋白值下降至正常，或下降超過治療前的30%。有效：空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖下降超過治療前的20%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值下降超過治療前的10%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。無效：空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖無下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。糖化血紅蛋白值無下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。3、中醫(yī)證候療效判定方法顯效：臨床癥狀，體征明顯改善，積分減少70%。有效：臨床癥狀，體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少30%無效：臨床癥狀，體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少不足30%。（二

7、）評(píng)價(jià)方法1、采用證型的半定量量表對(duì)單項(xiàng)癥狀療效評(píng)價(jià)方法。消失：療前患有的癥狀消失，積分為零。好轉(zhuǎn)：療前患有的癥狀減輕，積分降低，但不為零。無效：療前患有的癥狀未輕或加重，積分未降低。2、代謝控制目標(biāo)評(píng)價(jià)方法按1999年亞洲西太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組控制目標(biāo)評(píng)價(jià) 理想 良好 差血糖（mmol/L）空 腹 4.66.1 7.0 7.0 非空腹 4.48.0 10.0 10.0HbAIc% 6.5 6.57.5 7.5血壓（mmHg） 130/80 13080-140/90 14090BMI(Kg/m2) 男性 25 27 27 女性 24 26 26TC（mmol/L） 4.5 4.5 6.0

8、HDL-C（mmol/L） 1.1 1.10.9 0.9TG(mmol/L) 1.5 1.52.2 2.2LDL-C(mmol/L) 2.6 2.63.3 3.3四、難點(diǎn)分析及應(yīng)對(duì)措施（一）難點(diǎn)分析 糖尿病治療的難點(diǎn)關(guān)鍵在于降低血糖，使血糖達(dá)標(biāo)，經(jīng)過我們十多年的臨床觀察分析，綜合分析國內(nèi)目前應(yīng)用中醫(yī)藥控制糖尿病的現(xiàn)狀，可以看出目前中醫(yī)治療糖尿病在控制血糖方面主要有以下幾方面的主流： 1、傳統(tǒng)的三消理論：以上、中、下三消論來辨證施治。 2、以廣安門醫(yī)院林蘭教授的創(chuàng)新理論三型辨證論治（即陰虛燥熱、氣陰兩虛、陰陽兩虛）目前在國內(nèi)占主流臨床應(yīng)用也取得很好的效果。 3、以仝小林教授為主的制訂“糖尿病中醫(yī)

9、防治指南”確立的糖尿病辨證治療的3型，目前正在應(yīng)用中，但椐我們臨床實(shí)踐應(yīng)用仍感覺單純應(yīng)用中藥降糖，目前還很難驗(yàn)證拿出有足夠真實(shí)證據(jù)的臨床資料，尤其是具有可重復(fù)性。因此我們把主攻方向治療定位在運(yùn)用純中藥有效降血糖這個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)上。（二）應(yīng)對(duì)措施為了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)在治療糖尿病方面的特色，優(yōu)化診療方案，通過建設(shè)國家“十一五”重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，參加協(xié)作組，學(xué)習(xí)引進(jìn)全國各中醫(yī)醫(yī)院在運(yùn)用中醫(yī)藥治療糖尿病取得的豐富成果。尤其是要重點(diǎn)學(xué)習(xí)廣安門醫(yī)院仝小林教授，倪青主任的經(jīng)驗(yàn)，尤其是推廣應(yīng)用仝小林教授“郁、熱、虛、損”的理論來辨證論治，改變過去對(duì)傳統(tǒng)摸式的束縛，突破以往以“三消立論”、“腎虛立論”、“脾虛立論”的椎架，以“清熱解毒，化痰降濁”，為治療法則創(chuàng)立方藥。學(xué)習(xí)運(yùn)用仝小林教授應(yīng)用黃連、烏梅、半夏大劑量的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我們白城市的地理環(huán)境、風(fēng)土人情、飲食習(xí)慣等，在中藥藥味組合上和單味藥的劑量進(jìn)行臨床觀察，主要目標(biāo)放在糖尿病人早期血糖輕度升高者（血糖在79m