骨傷科跟師筆記

1、 骨傷科跟師筆記筋出槽：筋都有其相對(duì)的固定解剖位置，由于損傷或體位改變的關(guān)系，筋的位置（槽）發(fā)生改變，并出現(xiàn)相應(yīng)的局部癥狀，甚至影響到全身的活動(dòng)功能的協(xié)調(diào)者，稱之為筋出槽。 骨錯(cuò)縫：骨與骨之間靠臼或縫隙相連，通過軟組織（肌腱、韌帶、軟骨、關(guān)節(jié)囊、肌肉及滑液囊）的維系而穩(wěn)定有序，由于外力損傷或體位改變、肌肉強(qiáng)烈收縮、持續(xù)勞損等原因而使骨縫發(fā)生錯(cuò)亂、絞雜從而出現(xiàn)功能異常者稱為骨錯(cuò)縫。無明顯的結(jié)構(gòu)改變指征（如X線征），如一過性髖關(guān)節(jié)滑膜炎、胸部岔氣、骶骼關(guān)節(jié)扭挫傷、腰椎鉤椎關(guān)節(jié)滑膜嵌頓、胸肋關(guān)節(jié)絞雜、第五胸椎綜合征、脊椎后關(guān)節(jié)紊亂等。但個(gè)別顯型病例亦可拍攝到錯(cuò)縫的關(guān)節(jié)X線征，例如腰滑膜嵌頓拍45斜位

2、（同側(cè)）可見擴(kuò)大的關(guān)節(jié)隙（縫）。 筋出槽與骨錯(cuò)縫的關(guān)系：筋出槽一般可以自行恢復(fù)解剖位置，而骨錯(cuò)縫常須手法糾正才能整復(fù)。筋出槽可以單發(fā)，但有骨錯(cuò)縫必然伴隨筋出槽，而筋出槽久之可引起骨錯(cuò)縫。因此臨床上常將筋出槽、骨錯(cuò)縫合并診斷。因?yàn)殡y以一一對(duì)應(yīng)西醫(yī)病名，而暫存如是診斷，有利臨床骨傷的診療實(shí)施。 診斷 有損傷史，但無明顯暴力傷害，常于體位改變、持續(xù)勞損或年老體弱或無力型體格發(fā)生。臨床癥狀:疼痛、局郭活動(dòng)不順暢，個(gè)別癥狀明顯者會(huì)出現(xiàn)劇痛。但多酸痛、粘滯痛、隱痛為主，試圖改變體位尋找舒適的無痛位而出現(xiàn)特殊體征，常于發(fā)病數(shù)天而就診。無腫脹、畸形、紅熱癥狀，偶有并發(fā)于感冒、勞累、久臥之后。X線檢查：無明顯x

3、線征。 血液生化檢查：正常。(血沉、白細(xì)胞均不高)體征檢查：功能障礙，但無神經(jīng)放射痛征，壓痛點(diǎn)與痛感點(diǎn)分離，反覆檢查壓痛出現(xiàn)離散現(xiàn)象，自身健側(cè)對(duì)照可鑒別。 鑒別診斷： 二頭肌長(zhǎng)頭滑脫。 髕骨脫位、肩關(guān)節(jié)半脫位。 關(guān)節(jié)痛：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊椎炎、急? 性肌筋膜炎、皮神經(jīng)炎、淋巴結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎。 腰肌勞損、梨狀肌損傷綜合征、腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥。 孕婦三個(gè)月左右下腰痛。治療 手法整復(fù)：可選擇推拿、按、摩、滾、搖、扳、拍等法進(jìn)行局部松解、整復(fù)其錯(cuò)位的筋骨。手法是其治療最佳的手段。 固定：一般不需固定，可建議避免大動(dòng)作，重體力活動(dòng)，休息3天左右即可，在一個(gè)月內(nèi)注意

4、適當(dāng)防護(hù)。用藥：可外用洗傷或熱敷，涂擦外用正骨水或云南白藥噴霧劑等，對(duì)皮膚無刺激作用的藥水。內(nèi)服藥可辨證處方，如柴葛解肌湯等。 練功：可于治療后采用與手法治療相類似的運(yùn)動(dòng)方式練習(xí)，每組12次左右為宜，每日一趟，每趟4組。 治療的評(píng)價(jià)絕大部分的筋出槽、骨錯(cuò)縫可于日久自愈，但易引發(fā)功能減退。手法治療有效，但不像關(guān)節(jié)脫位那樣立竿見影，常于手法整后幾分鐘自覺好轉(zhuǎn)，并于第2天有明顯療效，因此建議當(dāng)天不應(yīng)做其它太多樣的治療，給予1-3天的時(shí)間恢復(fù)為好。 舉例說明：?6.1 髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎（髖部筋出槽）?6.1.1 診斷：以14-40歲男性多見，常為瘦小體質(zhì)，髖部活動(dòng)受限，無明顯疼痛，休息不能緩解數(shù)天而

5、就診，X線正常。?6.1.2 手法：仰臥位屈髖屈膝90, 醫(yī)者用肘拔伸13分鐘。?（1）內(nèi)收活動(dòng)3次，然后繼續(xù)屈髖屈膝，外展接近至床面漸伸至0位。?（2）囑自主屈伸髖關(guān)節(jié)3-5次，無障礙。?（3）醫(yī)者將患肢屈髖屈膝，然后被動(dòng)伸直1次（慢）。?（4）醫(yī)者將患肢屈髖屈膝，然后被動(dòng)伸直3次（快）。6.1.3 紅外線照射或薰洗20分鐘。6.1.4 囑休息避免負(fù)重37天。?6.2 胸肋關(guān)節(jié)骨錯(cuò)縫?6.2.1 診斷：1848歲女性多見，常于晨起自覺胸悶，上肢活動(dòng)乏力，上舉時(shí)胸助關(guān)節(jié)處疼痛，應(yīng)與肋間神經(jīng)痛鑒別。?6.2.2 手法：坐位，醫(yī)者帶動(dòng)患者雙手向內(nèi)交叉于胸前，然后于交叉位上舉過頭，雙手置于腦后，搬雙

6、肘向后展肩同時(shí)用膝頂患者胸椎（T5為主），使之?dāng)U胸1次，然后將雙手從頭后向外于體例放下，可重覆1-2次。?6.2.3 注意：手法宣輕巧，避免拉傷肩部腱袖。?6.3 胸部岔氣?6.3.1 診斷：未充分準(zhǔn)備時(shí)，突然用力搬重物或不慎背部被沖擊或猛然轉(zhuǎn)身而出現(xiàn)胸部疼痛、胸悶不適。?6.3.2 手法：(1) 理順胸背部肌肉?（2）患者取坐位，醫(yī)者雙手搬肩臂部，膝頂于背部（肩胛內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)連線處），向后提拉雙臂，使之展胸1次。?（3）雙肩擠搖5-6次。?（4）點(diǎn)前心穴1-3分鐘（拇指點(diǎn)，向上推至天突）。?（5）仰臥屈臂壓胸1次，側(cè)壓1次，斜壓1次，并提托放下震背一次。?（6）背部拍擊法（空掌拍）1-3分鐘。

7、?6.4 第五胸椎綜合征（背部骨錯(cuò)縫）?6.4.1 診斷：背部反覆發(fā)作，T5突起明顯，壓痛（棘突、上、旁）以年輕男性多見。?6.4.2 手法（1）坐位膝頂展胸法1次。?（2）旋背推棘法（左右）2次。?（3）俯臥壓背3遍。?6.5 骶骼關(guān)節(jié)骨錯(cuò)縫?6.5.1 診斷：于提重物或下蹲作業(yè)時(shí)，突感一側(cè)骶骼關(guān)節(jié)彈響而扭傷，活動(dòng)受限，檢查“4” 字試驗(yàn)（+)。?6.5.2 手法：（1）仰臥位，屈髖屈膝位，一手握踝，一手扶膝下壓，可有彈響聲。?（2）俯臥位，托腿后伸，一手切壓骶骼部，向后扳髖帶動(dòng)髖骨向背側(cè)伸1次。?6.6 腰椎滑膜嵌頓（腰部骨錯(cuò)縫）?6.6.1 診斷：好發(fā)于18-38歲年輕瘦長(zhǎng)體形男性。多于

8、晨起下地穿鞋時(shí)，突發(fā)腰部劇痛，特殊體位絞鎖，于扶腰彎向一側(cè)，無法坐下及躺下而就診，X線無明顯異常。?6.6.2 手法：（1）俯臥，腹部墊枕，雙人于肩腋一雙踝牽引1-3分鐘。?（2）點(diǎn)按痛點(diǎn)（肘按法）1-2分鐘。?（3）點(diǎn)委中、委陽(yáng)、承山各1-3分鐘。?（4）腰部斜扳左右各1次。?（5）俯臥于患處紅外線照射20分鐘。?6.6.3 藥物：桃紅四物湯4g、金鈴子散2g/tid3。?6.7 腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥(后關(guān)節(jié)錯(cuò)縫)?6.7.1 診斷:腰痛反復(fù)發(fā)作,平腰畸形，腰肌痙攣，棘突偏歪。多見于運(yùn)動(dòng)員及腰部作業(yè)者，常由腰椎急性扭挫傷或勞損未得到及時(shí)治療，反復(fù)發(fā)作而然。X線可見后關(guān)節(jié)退行性變化。?6.7.2

9、手法：（1）推揉：疊掌推法3-5分鐘。?（2）肘點(diǎn)L3橫突1-3分鐘，肘刮法1次。?（3）拍擊法、壓法各1遍。?（4）腰部斜扳、伸腰3次，伸腿3次。?（5）俯臥點(diǎn)委中、委陽(yáng)、承山各1-3分鐘。?（6）腰部空提法1-3分鐘。?6.7.3藥物：大活絡(luò)丹1Bidx15?6.7.4練功：腰背、腹肌鍛煉鏈20次4組，Qn30?7小結(jié)：? 筋出槽、骨錯(cuò)縫是一種骨關(guān)節(jié)順應(yīng)性差，功能障礙為特點(diǎn)，但沒有明顯的解剖結(jié)構(gòu)改變指標(biāo)的臨床癥候群。通過手法治療效果明顯，但有時(shí)于數(shù)月或數(shù)年后復(fù)發(fā)，若配合功能作業(yè)訓(xùn)練，可以得到有效的預(yù)防。臨床應(yīng)注意鑒別診斷，手法應(yīng)用以輕巧為主，即使未經(jīng)治療亦可一段時(shí)間休息而好轉(zhuǎn)，但復(fù)發(fā)率高，

10、練功療法有治本固元的作用，應(yīng)指導(dǎo)進(jìn)行正確鍛煉。骨傷科跟師筆記坊間一般人都將正骨理解為整脊，放松按摩理解為理筋。如果整脊并配合按摩放松認(rèn)為就是正骨理筋。筋骨并重。而其中又有些人認(rèn)為整脊省力費(fèi)時(shí)少。就是搬幾下或壓幾下。而按摩費(fèi)時(shí)費(fèi)力。所以以整脊為主按摩為輔。而自稱以正骨為主，理筋為輔。并言骨正筋自柔。此皆主觀之理解。所謂正骨，就是將偏歪的骨頭糾正。所謂理筋就是將紛亂錯(cuò)位的軟組織理順?，F(xiàn)在人多受西醫(yī)局部觀影響，認(rèn)為整脊就是正骨。豈知脊椎偏歪并非頭痛醫(yī)頭，腳疼醫(yī)腳那么簡(jiǎn)單。比如頸椎偏歪，相應(yīng)的一二肋骨，鎖骨也乃至更遠(yuǎn)的骨頭必然會(huì)偏歪。我們知道頸椎有斜角肌、胸鎖肌連于一二肋骨和鎖骨。如果頸椎偏歪勢(shì)必會(huì)通

11、過肌肉帶動(dòng)這些骨頭偏歪。而提肩胛肌而連接肩胛與上位頸椎。所以肩胛骨有問題，頸椎也一定會(huì)出現(xiàn)問題。所以患者往往表現(xiàn)在頸肩難受。與其說頸椎病，不如說是頸肩病?？梢娢麽t(yī)所謂的整脊太局限化。沒有整體觀。同理腰椎也然。所以這也是強(qiáng)調(diào)正骨反對(duì)整脊的原因之一。然后再說理筋。由于真正掌握理筋技術(shù)的人如鳳毛麟角。所以可以說絕大多數(shù)人所理解的理筋都不正確。醫(yī)宗金鑒中講，十二筋經(jīng)之羅列序?qū)?，又各不同。故必素知其體相，識(shí)其部位，一旦臨證，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手從心轉(zhuǎn)，法從手出。由于筋的概念是中醫(yī)傳統(tǒng)理論的東西。很難用西醫(yī)理論解釋。在現(xiàn)代人看來，十二筋經(jīng)和十二筋脈一樣。都是不可知的。然而我們從醫(yī)宗金鑒與筆者所學(xué)來看。十

12、二筋經(jīng)是可摸知的。是真真實(shí)實(shí)可摸到的。筆者認(rèn)為可不可以這樣解釋。所謂的筋轉(zhuǎn)，筋翻。筋離。筋合。筋出槽等是否可以理解為由于外傷，勞損，風(fēng)寒濕，以及內(nèi)臟病變等原因。而使其通行經(jīng)絡(luò)上的軟組織發(fā)生紊亂。而理筋就是將這些軟組織調(diào)整理順。而使其內(nèi)外經(jīng)脈暢通，筋骨內(nèi)臟功能得到恢復(fù)。而很多人將按摩等同于理筋，認(rèn)為理筋費(fèi)力見效慢。殊不知理筋也非常省力，一般只要摸著筋的翻轉(zhuǎn)輕輕繞幾圈筋便理順。而且只要能找到真正的病因多可立桿見影其。還有人以整脊為主，懶的按摩放松肌肉，自認(rèn)為其為重骨不重筋，以骨調(diào)筋。其實(shí)連筋都不知為何物，如何調(diào)。有人認(rèn)為自己既按摩松懈軟組織，又整脊。便認(rèn)為是筋骨并重。其實(shí)如果真正懂得什么是筋出槽就

13、會(huì)明白。筋骨是一整體。骨錯(cuò)轉(zhuǎn)的方向會(huì)影響到筋的翻轉(zhuǎn)。反之亦然。在診斷時(shí)，要二者相互應(yīng)證。通過筋的翻轉(zhuǎn)和骨的錯(cuò)縫來判斷筋骨是如何旋轉(zhuǎn)錯(cuò)縫的。同理，在治療中要通過骨的歸位來調(diào)整筋的旋翻出槽，通過筋的回槽來調(diào)整骨的錯(cuò)縫。二者如一。并不能割裂的分開。也沒有重那個(gè)輕那方之理。當(dāng)然也沒有以何為主之理。另外，除了筋骨外還有筋骨和內(nèi)臟的關(guān)系。由于十二筋脈連通內(nèi)臟。筋經(jīng)又與十二筋脈相通。所以筋經(jīng)問題會(huì)牽連到內(nèi)臟。內(nèi)臟問題要牽連到筋骨。所以有些久病的筋骨問題要通過調(diào)整肝腎等內(nèi)臟來調(diào)理才能見效。 骨傷科跟師筆記頸椎復(fù)位手法一 臥位成角定點(diǎn)復(fù)位法（一）人員：1人即可，不需助手（二）優(yōu)點(diǎn)： 1.患者平臥，心理平靜，有安

14、全感；2.頸部伸肌及屈肌均完全放松。(坐位時(shí)總有部分肌肉不能完全放松)3.由于床面限制，旋轉(zhuǎn)角度最大不會(huì)超過45，不易失手，不易導(dǎo)致醫(yī)源性損傷。（三）程序：手力牽引一成角調(diào)節(jié)-旋轉(zhuǎn)復(fù)位1手力牽引方法：雙手頜一枕牽引，持續(xù)數(shù)分鐘。 (利用患者體重作反牽引力)目的：(1)頸肌屬橫紋肌(隨意肌)，特點(diǎn)是可隨意支配而自由收縮，但易于疲勞。手力持續(xù)牽引之目的是使頸肌產(chǎn)生疲勞，以消除病理性痙攣，使其失去抵抗，以利頸椎復(fù)位。(2)持續(xù)牽引，使頸部?jī)蓚?cè)肌肉均保持在均衡的被動(dòng)拉伸狀態(tài)，整個(gè)頸椎各椎體猶如被“肌性小夾板”保護(hù)固定，小關(guān)節(jié)處于閉鎖穩(wěn)定狀態(tài)，不致因復(fù)位手法而任意移位。2成角調(diào)節(jié)：成角： 上段(C1-2

15、)：略低頭(0-15度)中段（C3-5）：輕度屈頸（15-35度）下段（C6_7）：中度屈頸(35-50度)3復(fù)位手法：令患者輕輕自動(dòng)側(cè)向轉(zhuǎn)頭至最大限度。術(shù)者一手手掌托住枕部，拇指輕輕定位于患椎橫突部(勿須用力按壓或推頂!)另一手扶持下頜，雙手協(xié)調(diào)調(diào)整屈頸度數(shù)，使成角落于患椎(指下會(huì)感到受力支點(diǎn))，再將下頜繼續(xù)向一側(cè)輕巧用力，頓挫旋轉(zhuǎn)，并向后上方輕輕提拉-下，即可聞及“咔嚓”聲響（拇指下可同時(shí)有關(guān)節(jié)滑動(dòng)到位之感覺），復(fù)位即告成功。其余患椎可按同法逐-復(fù)位矯正。（四）機(jī)理：1由于低頭或屈頸，使相應(yīng)頸椎節(jié)段曲折成角，該部頸肌松馳，失去拉伸力，相應(yīng)椎體暫時(shí)失去保護(hù)而處于失穩(wěn)狀態(tài)，給該部手法復(fù)位創(chuàng)造了

16、條件。(而其他不需復(fù)位之椎體仍在牽引保護(hù)之下，仍處于穩(wěn)定狀態(tài))。2根據(jù)患椎所處位置高低，由低頭及屈頸之度數(shù)來決定成角落點(diǎn)部位，(椎體高位一低位，屈頸度數(shù)小一大)，醫(yī)者可根據(jù)需要靈活調(diào)整選擇。（五）體會(huì)：1患者仰臥，平靜放松，有安全感，能較好配合。2頸肌放松，術(shù)者不需用過大暴力去克服因某些部位肌肉緊張而產(chǎn)生的抵抗，因而患者無痛苦。3屈頸成角于患椎，目的是使該椎體各關(guān)節(jié)處于失穩(wěn)狀態(tài)，因而只需輕輕旋轉(zhuǎn)提拉，即可復(fù)位，符合生物力學(xué)要求且能事半而功倍。4其他體位下(如坐位)，某些節(jié)段(如中段)復(fù)位較易成功，而某些節(jié)段(如枕一C1-2，C6-7T1)則復(fù)位往往較難。若欲達(dá)完全復(fù)位，則常常需用較大力量，并需

17、輔以拇指食指等用力頂推患椎，患者既感疼痛不適，術(shù)者也易因用力過猛而失手，若旋轉(zhuǎn)過度，則可造成損傷，安全系數(shù)相對(duì)較小。5某些坐位復(fù)位手法，有時(shí)需使頭頸部處于后仰狀態(tài)，但若遇有頸椎間盤突出尤其是有脊髓一硬膜囊受壓的患者，此種體位下再旋轉(zhuǎn)頸椎，因椎體后緣剪力過大，?？稍斐芍卮笠馔?，危險(xiǎn)性較大。故應(yīng)視為禁忌體位、禁忌手法。6本法自始至終均使頸椎處于牽引狀態(tài)下，有利于減輕神經(jīng)根之壓迫，操作中不會(huì)加重癥狀，比較安全。 7臥位成角定點(diǎn)復(fù)位法可根據(jù)需要自上而下，對(duì)任何-個(gè)(或-組)患椎進(jìn)行準(zhǔn)確定位，復(fù)位成功率高，患者-般無痛苦，也不易造成意外傷害。8一般情況下，患側(cè)在下，先行復(fù)位，然后健側(cè)同法調(diào)整，以求兩側(cè)平

18、衡。9在進(jìn)行手法復(fù)位時(shí)，應(yīng)把頸椎當(dāng)作一個(gè)整體來調(diào)整，而不應(yīng)僅局限于某一兩個(gè)椎體單純進(jìn)行復(fù)位。另外，整個(gè)脊柱也應(yīng)該看成是一個(gè)整體，而不應(yīng)把眼光僅僅局限于頸椎、胸椎或腰椎某一局部節(jié)段來看待。（附：順便介紹幾種比較流行的手法供參考）二拇指推壓旋轉(zhuǎn)復(fù)位法：(以棘突左偏為例)（一）體位：患者坐位，醫(yī)者站立于患者身后，胸部抵住并固定患者背部，勿使其傾斜移動(dòng)。 （二）手法：醫(yī)者左手拇指抵住左偏之棘突部位。其余四指向上扶住患者枕后頭部，右手掌托住患者下頜部，令患者低頭45，再將頭向左側(cè)傾斜45，此時(shí)右手順勢(shì)將患者下頜部轉(zhuǎn)向右側(cè)，待頭部轉(zhuǎn)動(dòng)至最大限度時(shí)，醫(yī)者兩手協(xié)調(diào)用力，右手向右上方以輕巧之力頓挫旋轉(zhuǎn)提拉，左手

19、拇指同時(shí)稍用力將左偏之棘突向?qū)?cè)推壓，此時(shí)即可聞及復(fù)位聲響，術(shù)畢。三肘抱下頜旋轉(zhuǎn)復(fù)位法：(以棘突左偏為例)（一）體位：患者坐位，醫(yī)者站立于患者身后，胸部抵住患者背部，勿使傾斜。（二）手法：醫(yī)者拇指抵住左偏之患椎棘突，然后令患者低頭30，醫(yī)者右手肘部自患者前方托住其下頜，手掌伸向左耳后部抱住患者枕后部，并徐徐將患者下頜轉(zhuǎn)向右側(cè)，當(dāng)達(dá)到最大限度時(shí)，再以一輕巧之力繼續(xù)向右上方頓挫提旋，左手拇指同時(shí)將左偏之棘突向?qū)?cè)推壓，此時(shí)即可聞復(fù)位聲響，術(shù)畢。 四推頭拉頸側(cè)扳法 體位：患者坐位，醫(yī)者站于患者一側(cè)。手法：醫(yī)者一手掌抱扶于患者對(duì)側(cè)頸椎，另一手掌壓住患者近側(cè)耳顳部，兩手協(xié)調(diào)用力，反向頓挫推-拉(提)，聞

20、及響聲，復(fù)位成功。注意：此法對(duì)老幼體弱及骨質(zhì)疏松者不宜采用。五臥位搖正法： （一）體位：分仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位三種，根據(jù)患椎偏移方向，決定取何種臥姿。（二）手法：醫(yī)者坐于床頭，兩手協(xié)調(diào)進(jìn)行側(cè)方或前、后方向擺動(dòng)頭頸部，完成復(fù)位胸椎復(fù)位手法 由于胸廓結(jié)構(gòu)特殊，胸椎后方除了有一對(duì)后小關(guān)節(jié)外，還有肋椎關(guān)節(jié)，肋橫突關(guān)節(jié)等，加上肋骨的支撐作用及胸骨的固定作用，使胸椎的穩(wěn)定性大大增強(qiáng)，但各關(guān)節(jié)的活動(dòng)度則較頸、腰椎明顯減小(屬微動(dòng)關(guān)節(jié))，因此由于外傷勞損、風(fēng)寒濕邪致軟組織炎癥、粘連及體位不良等，一旦導(dǎo)致胸椎椎體偏歪錯(cuò)位，其復(fù)位矯正的難度亦較頸、腰椎要大得多。另一方面，胸段脊神經(jīng)及脊柱前方之交感神經(jīng)鏈(叢)分

21、布范圍廣泛，不但包括軀干，而且大部分胸腹腔臟器均受其支配，因此，胸椎不同節(jié)段病變還可造成呼吸、消化、循環(huán)等多系統(tǒng)、多臟器的復(fù)雜病變，形成所謂“脊柱相關(guān)疾病”，容易給臨床診斷工作帶來復(fù)雜性和增加治療上的難度。由此，我們認(rèn)為，胸椎(及其他節(jié)段椎體)的整脊復(fù)位手法乃成為治療許多脊柱相關(guān)內(nèi)臟疾病的重要手段。但由于胸椎屬微動(dòng)關(guān)節(jié)，復(fù)位難度較大，因此，臨床上，我們常常聯(lián)合采用兩種以上手法，以達(dá)到完全復(fù)位之目的。在許多情況下，還首先要對(duì)明顯疤痕、粘連的組織進(jìn)行必要的針刀松解，在此基礎(chǔ)上再施以手法復(fù)位，兩者相互配合，相輔相成，則可明顯縮短療程，提高療效。骨傷科跟師筆記常用手法：一俯臥疊掌推按法：（一）體位：采

22、用頭端挖有窗洞之治療床(洞徑150mm)，患者俯臥位，口鼻置于洞中，以利呼吸。胸下可墊薄枕，兩臂平放于身體兩側(cè)，可使全身肌肉放松。醫(yī)者站于患者頭端（順式），或尾端一側(cè)（逆式）。（二）手法：醫(yī)者雙掌重疊，掌根置于胸椎棘突上，與皮膚成60角，先令患者吸氣，然后屏住氣，醫(yī)者趁機(jī)短促用力，頓挫地向前下方推按，并沿脊柱有節(jié)奏地自上而下(順式)，或自下而上(逆式)地邊推按邊移動(dòng)手掌。對(duì)偏歪錯(cuò)位之椎體則應(yīng)作重點(diǎn)按壓。說明：1、一些流行手法多令患者吸氣后再呼氣，或吸氣后突然咳嗽呼氣，當(dāng)呼氣盡時(shí)醫(yī)者突然用力向下按壓。作者經(jīng)研究后對(duì)此加以改進(jìn)。即令患者吸氣后憋住氣，再按壓。理由是：我們認(rèn)為，肺吸足氣后憋住，猶如輪

23、胎打足了氣，才能經(jīng)受得住外力按壓，且內(nèi)外反向作用力恰好交匯于背部胸壁(猶輪胎壁)，才能達(dá)到使胸椎復(fù)位之目的。如果呼氣盡再用力按壓，則此時(shí)肺被相對(duì)壓縮變實(shí)，醫(yī)者按壓之外力將很容易沿背部胸壁傳導(dǎo)到胸膜及被壓縮變實(shí)之肺臟，反易造成胸膜肺心等內(nèi)臟損傷，安全系數(shù)較小。2、掌根與皮膚成60角時(shí)推按較90垂直下壓復(fù)位效果要好，因胸椎后關(guān)節(jié)之關(guān)節(jié)面呈冠狀面，前后重疊排列，且棘突向尾端傾斜互呈疊瓦狀覆蓋，若垂直下壓，反使錯(cuò)位之胸椎小關(guān)節(jié)面互相緊貼，不利于復(fù)位成功。3、如有牽引床或助手協(xié)助，使椎體關(guān)節(jié)處于拉伸展開狀態(tài)，則復(fù)位效果更好。二俯臥反向推按法：（一）體位：俯臥，雙臂置于體側(cè)，醫(yī)者站于床旁一側(cè)。（二）手法：

24、1醫(yī)者雙掌根分別置于錯(cuò)位胸椎兩側(cè)相當(dāng)于小關(guān)節(jié)之部位，指尖分別指向頭端與尾端。令患者深吸氣后憋住，醫(yī)者雙掌根與皮膚成60角，瞬間用力向(頭側(cè))上方及(尾側(cè))下方反向頓挫按壓，此時(shí)可聞后小關(guān)節(jié)(也包括胸肋關(guān)節(jié)與肋椎關(guān)節(jié))復(fù)位響聲，術(shù)畢。2按照上述手法，自胸椎上端依次有節(jié)奏地向下端按壓，或自下向上逆向按壓。三仰臥對(duì)沖法（一）體位：患者仰臥，雙手交叉用力抱住雙肩或上臂(起固定肩關(guān)節(jié)及保護(hù)胸廓的作用)。（二）手法：醫(yī)者立于患者一側(cè)，近患者頭端之手手握空拳，掌心向上，墊于患者背后需復(fù)位之椎體棘突之下；前胸頂住患者肘部，另一手抱握住患者對(duì)側(cè)肩部，上身前傾，將體重通過前胸及上肢壓于患者肘臂之上。令患者深吸一口

25、氣，然后憋住氣，醫(yī)者通過患者肘臂用力向下彈壓，并與墊于患者背部之手，形成雙手瞬間對(duì)沖復(fù)位力量，此時(shí)即可聞及復(fù)位響聲，手下亦有椎體復(fù)位之滑動(dòng)感，手法即告成功。也可按上法沿整個(gè)胸椎自上而下有節(jié)奏地邊對(duì)沖彈壓復(fù)位，邊移動(dòng)背后之空拳，使整個(gè)胸椎得到整體調(diào)蹩。（三）說明：1、此法主要借助于醫(yī)者上身體重及在上之手用巧力彈壓，通過患者上肢的杠桿作用，將下壓力量對(duì)稱地由患者雙肘部上臂肩胛骨背部胸壁錯(cuò)位椎體，進(jìn)行鏈?zhǔn)絺鲗?dǎo)。而墊于患者背部之手作為支點(diǎn)，并形成反作用力，兩手之作用力瞬間交匯于錯(cuò)位之椎體，即可達(dá)到復(fù)位之目的。2、令患者雙手用力抱肩，其目的有二：一是為了固定肩關(guān)節(jié)，不讓其滑動(dòng)，使自由上肢與上肢帶形成一個(gè)

26、杠桿整體，便于力之有效傳導(dǎo)，以達(dá)到椎體；二是依靠患者雙手用力自我保護(hù)，防止醫(yī)者用力下壓時(shí)損傷肩關(guān)節(jié)而引起疼痛。3、此法醫(yī)者勞動(dòng)強(qiáng)度大，比較辛苦，但復(fù)位效果確實(shí)可靠(較其他方法成功率更高)。無論對(duì)于何種類型、何種方向的移位均有效。（以不變應(yīng)萬變也）四坐位扳肩法體位：患者坐于凳子前緣(或騎跨于窄條凳上)，醫(yī)者站于患者前面，兩腿夾住患者雙膝，以固定患者骨盆。（二）手法：醫(yī)者兩手掌分別置于患者兩肩之前方及后方，所需復(fù)位之患椎，由低頭彎腰的角度來定點(diǎn)，患者采取自然呼吸，然后，醫(yī)者雙手協(xié)調(diào)一致地順時(shí)針方向轉(zhuǎn)動(dòng)患者肩部，待身體旋轉(zhuǎn)達(dá)最大限度時(shí)，再用力瞬間頓挫扳旋一下，即可聽到錯(cuò)位關(guān)節(jié)復(fù)位聲響，同樣手法再反方

27、向扳推一下，手法即告成功。 說明：1病變胸椎復(fù)位時(shí)的定點(diǎn)可由低頭及彎腰度數(shù)來決定。一般規(guī)律是：位置越高，彎腰低頭度數(shù)越?。晃恢迷降?，彎腰度數(shù)越大，并可以肉眼觀察軀體旋轉(zhuǎn)螺紋與正中線交叉處來定點(diǎn)，同時(shí)以拇指觸摸棘上韌帶張力變化來判斷定點(diǎn)。 2、此法方便易行，只需1人操作，不需助手，且不受場(chǎng)地條件限制。3、若患者體胖，或醫(yī)者力量較小，可將患者一肩頂于醫(yī)者胸前作為支點(diǎn)，兩手合抱于另一肩腋下作為力點(diǎn)，進(jìn)行反向扳旋復(fù)位。五 改良膝頂法體位：患者取坐位。背向醫(yī)者。手法：醫(yī)者立于患者身后，雙手分別穿過患者兩腋下，手掌鉤抱于兩肩前，患者雙臂自然下垂，或兩手輕輕對(duì)握于胸前，上身后仰60，醫(yī)者右膝頂住患椎棘突，令

28、患者深吸氣后屏住氣，醫(yī)者兩手將患者雙肩及胸廓向后上方呈60提拉，同時(shí)右膝稍用力向前方頂壓，常可聞及響聲，復(fù)位成功。（三）說明：“膝頂法”早已在臨床廣泛使用，但實(shí)踐中尚存在某些不足，因此作者對(duì)其進(jìn)行了一定改進(jìn)，主要在以下幾個(gè)方面：1流行手法多采患者雙手十指交叉于頸后，醫(yī)者將患者雙肘部垂直后拉之方法。本人將其改為患者雙上肢下垂或兩手交叉于胸前，術(shù)者穿過腋下抱住肩前部再向后上方呈60角提拉。前者的弊端是，當(dāng)雙手置頸后時(shí)，上肢處于后伸狀態(tài)，兩肩胛骨處于內(nèi)收內(nèi)旋位而互相靠攏，脊柱中央將形成一條“背溝”，加上背肌處于緊張收縮狀態(tài)，此時(shí)胸椎被掩蓋和保護(hù)于溝中，膝蓋難以直接接觸移位椎體，復(fù)位不易成功；而且向后

29、拉伸上肢，易損傷肩關(guān)節(jié)周圍軟組織，患者往往易感到疼痛。經(jīng)改良后，患者背肌放松，胸椎暴露充分，直接與醫(yī)者膝部接觸。復(fù)位易于成功,且患者不會(huì)感到肩部痛。 2患者上身后仰60靠于醫(yī)者膝部，醫(yī)者再向后上方呈60角提拉雙肩和胸廓，這樣使患部胸椎小關(guān)節(jié)處于拉伸展開和一定程度失穩(wěn)狀態(tài)，符合力學(xué)方向，復(fù)位易于成功。 3令患者吸氣及憋氣，目的為不傷及胸膜及肺部，理由已如前述。六槌擊法對(duì)于有明顯側(cè)方移位之個(gè)別胸椎，而應(yīng)用上述幾種手法仍未能復(fù)位時(shí)，可用槌擊法進(jìn)一步補(bǔ)充矯正。 方法：以左手拇指指腹抵住側(cè)凸方之棘突側(cè)板，右手以橡皮叩診縋輕輕敲擊拇指指甲，指下可感到棘突滑動(dòng)，或以特別圓頭小棒代替拇指，置于棘突側(cè)方，再以小

30、縋敲擊木棒另一端，使椎體偏歪得以糾正。骨傷科跟師筆記腰椎復(fù)位手法 腰椎復(fù)位手法有數(shù)十種，各具特色，且均有效。但扈全德認(rèn)為手法應(yīng)力求精煉準(zhǔn)確、高效輕巧，務(wù)求實(shí)用，而不宜過于繁雜，更不必?cái)[花架子。盡可能不依賴助手或牽引器械等特殊設(shè)備。一側(cè)臥斜扳法：(最常用)（一）體位：患側(cè)在上，上半身側(cè)臥，雙下肢伸直，臀部以下前傾呈俯臥狀，腹部貼于床面，醫(yī)者立于床邊。面向患者。手法：醫(yī)者左手從患者腋下穿過，前臂抵于胸大肌肌腱部，手掌抵于背部作為支點(diǎn)以固定上身。(為防止患者肩關(guān)節(jié)疼痛，還可令患者雙手抱住醫(yī)者上臂)。醫(yī)者右手前臂平放置于患者臀部，上身前傾，將體重通過上肢壓于其上；左手引患者上半身略后仰,右手將臀部向下

31、按壓，使患者整個(gè)身體呈“麻花狀”縱向旋擰，當(dāng)達(dá)到最大限度時(shí)，醫(yī)者雙臂借助于杠桿作用同時(shí)反向用力，頓挫按壓，此時(shí)即可聞腰椎復(fù)位響聲，手法成功。說明：1此法可借助腰部屈曲程度來決定需要復(fù)位腰推節(jié)段之高低，高位者腰部基本仰直，向下逐步加大屈曲弧度，即可定位。2有明顯隱性脊柱裂及嚴(yán)重腰椎滑脫者，禁用扭腰斜扳手法。3手法熟練后則不必拘泥于節(jié)段定位，無論上下段均可一次成功。4健側(cè)需同法調(diào)整，以達(dá)到雙側(cè)力學(xué)平衡。5針刀松解后再手法復(fù)位，效果會(huì)更好。二抱腋轉(zhuǎn)腰法（一）體位：患者坐位，助手在前扶住患者兩側(cè)髂前上棘或大腿外側(cè)根部以固定骨盆。（二）手法：醫(yī)者從后方穿過腋下抱住雙肩，令患者上身后仰，醫(yī)者在拉伸牽引狀態(tài)

32、下，以腰椎為樞鈕，將患者上半身向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，至最大限度時(shí)，再用力頓挫旋扭一下，可聞及復(fù)拉聲響；同法再向?qū)?cè)旋扭一下，術(shù)畢。（三）說明：以上兩法適用于急性腰扭傷，小關(guān)節(jié)交鎖，腰肌勞損，腰間盤突出等所致之疼痛及腰椎偏歪錯(cuò)位，腰椎側(cè)彎等癥。前一種方法更常用，也更方便。三仰臥屈膝壓腹法（一）體位:患者仰臥，臀部（骶部）墊枕，枕頭上緣與病變腰椎之下一椎體上緣平齊，患者屈髖屈膝，兩踝關(guān)節(jié)交叉，雙手重疊，置于腹部。（二）手法：醫(yī)者站立床旁，一手扶住患者雙膝，一手扶住踝部，令患者深吸氣后憋住，醫(yī)者用力將患者雙膝向腹部彈壓3次，術(shù)畢。四俯臥壓骶法（一）體位：患者俯臥，雙臂置于體側(cè)，腹部墊枕，使枕頭下緣與病椎下緣平

33、齊。（二）手法：患者深吸氣后憋住，醫(yī)者雙前臂置于骶骨部，先震動(dòng)顫壓數(shù)次，然后借助上身體重，向下用力彈壓3次，術(shù)畢。（三）說明：以上四、五兩法，適用于I一腰椎向前滑脫(滑移)而無椎弓根崩裂者(X線斜位片，“狗頸”無斷裂)。2、患者深吸氣后屏氣，腹壓增大(猶如“皮球”充足氣，可以耐受高壓)，當(dāng)醫(yī)者瞬間用力下壓時(shí)，此壓力可通過患者雙手傳導(dǎo)至膚壁，再通過腹腔內(nèi)高壓而傳遞至所需復(fù)位之患椎，但不會(huì)傷及腹腔及盆腔臟器，原理同前述胸椎復(fù)位手法。3、無論仰臥位或俯臥位，手法復(fù)位后應(yīng)即予以腰圍固定2周以上。4、腰椎I一滑脫者，椎體一般多無骨折，只是前后縱韌帶、關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織損傷、松馳，致使椎體由于前凸剪力而向前滑移(如肥胖者重心前移，腰凸加大，剪力隨之增大)，因此手法復(fù)位之后，應(yīng)絕對(duì)臥床休息34周(后期可在床上功能鍛煉)，使損傷的韌帶及軟組織得以修復(fù)，以鞏固腰骶椎的復(fù)位狀態(tài)。5、若腰椎滑脫超過以上，則多有椎弓根崩裂，宜行手術(shù)矯正，復(fù)位往往是徒勞