妊娠晚期出血性疾病【研究薈萃】

1、妊娠晚期出血,徐 瑤,1,行業(yè)特選,重點內(nèi)容： (1)前置胎盤： 定義、病因及分類； 診斷依據(jù)：癥狀、體征及B超檢查； 對母兒的影響； 處理原則。 (2)胎盤早剝： 定義、病因及分型； 易發(fā)生DJC的機制； 臨床表現(xiàn)及診斷； 產(chǎn)前出血的鑒別診斷 處理原則。,2,行業(yè)特選,第一節(jié) 前置胎盤 一、定義：孕28周后若胎盤附著在于宮下段，甚至胎盤下 緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，胎盤位置低于胎兒先 露部稱前置胎盤。 二、病因： 子宮內(nèi)膜病變與損傷； 胎盤面積過大； 胎盤異常，如副胎盤等； 受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩。,3,行業(yè)特選,三、分類：根據(jù)胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關系分為3類： 完全性(中央性)前置胎盤：宮頸內(nèi)

2、口全部為胎盤組織覆蓋。部分性前置胎盤：宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織覆蓋。 邊緣性前置胎盤：胎盤邊緣附著在子宮下段，不超越宮頸內(nèi) 口。,4,行業(yè)特選,5,行業(yè)特選,四、臨床表現(xiàn)及診斷： （一）癥狀：妊娠晚期或臨產(chǎn)時突然發(fā)生無誘因無痛性反復陰 道流血。 完全性前置胎盤初次出血早，在妊娠28周左右， 出血頻繁，量較多，有時一次大量出血使患者 陷入休克狀態(tài)； 邊緣性前置胎盤初次出血較晚，多在妊娠37 40周或臨產(chǎn)后，量較少； 部分性前置胎盤初次出血時間和出血量在上述 兩者之間。,6,行業(yè)特選,（二）體征：根據(jù)失血量而不同，多次出血、大量出血，可發(fā)生 休克。除胎先露高浮外，失血過多出現(xiàn)胎兒窘迫， 嚴重者胎死宮

3、內(nèi)。當胎盤附著在子宮下段前壁 時，于恥骨聯(lián)合上方可聽到胎盤雜音。 （三）陰道檢查：一般不做。需在有輸液、輸血及手術條件下 進行。 （四）B型超聲檢查：能清楚看到子宮壁、胎先露部、胎盤和宮 頸的位置，明確前置胎盤的類型，并可重復檢查。 （五）產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜：前置部位的胎盤有陳舊血塊附著。 胎膜破口距胎盤邊緣7cm為前置胎盤。,7,行業(yè)特選,五、鑒別診斷： 妊娠晚期陰道流血主要應與胎盤早剝I期、帆狀胎盤、前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸息肉、宮頸糜爛、宮頸癌等相鑒別。根據(jù)病史、陰道檢查、B超檢查及分娩后胎盤檢查可確診。 六、對母兒的形響： 1.產(chǎn)后出血：子宮下段的胎盤剝離后血竇不易閉合，發(fā)

4、生產(chǎn)后 出血。 2.植入胎盤：胎盤絨毛植人于子宮下段肌層，胎盤剝離不全 發(fā)生大出血。 3.產(chǎn)褥感染：前置胎盤剝離面接近宮頸外口，細菌易從陰道侵 入發(fā)生感染。,8,行業(yè)特選,4. 早產(chǎn)及圍生兒死亡率高。 六、處理： 一）處理原則：止血補血。根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠 周數(shù)產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)作 出決定。 二）期待療法：目的是保障孕婦安全前提下延長胎齡，使胎兒 達到或接近足月，提高圍產(chǎn)兒存活率。應住院 臥床休息，左側臥位，定時間斷吸氧，提高胎 兒血氧供應。盡量維持妊娠達36周。,9,行業(yè)特選,在等待中，配血備用，給鎮(zhèn)靜劑及補血藥，必要時給宮縮抑制劑， 如硫酸舒喘靈、硫酸鎂。在觀察

5、期間發(fā)生大量陰道流血或反復流 血，應終止妊娠，之前應用地塞米松促胎兒肺成熟。 三）終止妊娠： 1.剖宮產(chǎn)術： 指征：孕婦反復多量出血致貧血甚至休克者； 胎齡達36周以后；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。 完全性前置胎盤應剖宮產(chǎn)，部分性或初產(chǎn)婦邊緣性前置胎 盤，近年也傾向剖宮產(chǎn)。,10,行業(yè)特選,剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤最安全最有效的方法，也是處理前置胎 盤嚴重出血的急救手段。術前糾正休克，輸液、輸血補充 血容量，既搶救患者，也改善胎兒在宮內(nèi)缺氧狀態(tài)。 2陰道分娩：僅適用于邊緣性前置胎盤，枕先露、陰道流血不 多，估計在短時間內(nèi)能結束分娩者。如出血 多，應立即剖宮產(chǎn)。 不論剖宮產(chǎn)術后或陰道分娩后，均應

6、糾正貧血及預防感染。,11,行業(yè)特選,第二節(jié) 胎盤早剝,徐 瑤,12,行業(yè)特選,一、定義：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前 部分或全部與子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。 胎盤早剝?yōu)槿焉锿砥诘囊环N嚴重并發(fā)癥，往往病急，進展快，如處 理不及時，可威脅母兒生命。多見于經(jīng)產(chǎn)婦，再次妊娠時易再發(fā)。 二、病因：可能與下述因素有關： 1.血管病變：重度妊高征、慢性高血壓、糖尿病及慢性腎炎孕婦， 底蛻膜螺旋動脈痙攣或硬化，引起血管破裂流至底 蛻膜層形成胎盤后血腫，導致胎盤從宮壁剝離。 機械性因素：腹部直接接受撞擊，或粗暴的外倒轉術糾正胎位時，亦可造成胎盤早剝。,13,行業(yè)特選,子宮體積驟然縮小：宮腔

7、壓力驟降、羊水過多破膜后大量羊水突然流出，或雙胎妊娠第一胎兒娩出過快，均可因宮腔壓力驟降、宮腔體積突然縮小而引起胎盤早剝。 子宮靜脈壓突然升高：孕產(chǎn)婦于妊娠晚期或臨產(chǎn)后長時間仰臥位 發(fā)生低血壓。,14,行業(yè)特選,三、類型及病理變化：分為顯性剝離(外出血)、隱性剝離(內(nèi)出血) 及混合型3種類型。 主要病理變化：底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。 子宮胎盤卒中： 胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，隨著胎盤后血腫壓力的增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫藍色淤斑，稱為子宮胎盤卒中，又稱庫弗萊爾子宮（Couvelaire

8、uterus)。時血液還可滲入輸卵管系膜、卵巢皮下、闊韌帶。子宮肌層由于血液浸潤，收縮力減弱，造成產(chǎn)后出血。,15,行業(yè)特選,嚴重的胎盤早剝可以發(fā)生凝血功能障礙。從剝離處的胎盤絨毛和 蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，進入母體血循環(huán)，激活凝血系 統(tǒng)導致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，肺、腎等臟器的毛細血管內(nèi) 有微血栓形成，造成臟器損害。胎盤早剝持續(xù)時間越長，促凝 物質不斷進入母血，DIC繼續(xù)發(fā)展，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)， 產(chǎn)生大量的纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)，大量FDP具有復雜的 抗凝作用，引起繼發(fā)性纖溶亢進。發(fā)生胎盤早剝后，大量消耗 凝血因子，并產(chǎn)生高濃度的FDP，最終導致凝血功能障礙。,16,行業(yè)特

9、選,四、臨床表現(xiàn)及分類： 根據(jù)病情嚴重程度，Sher將胎盤早剝分為3度。 度：多見于分娩期，胎盤剝離面積小，患者常無腹痛或腹 痛輕微，貧血體征不明顯。腹部檢查見：子宮軟，大 小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率正常，產(chǎn)后檢 查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡即可診斷。 度：胎盤剝離面13左右，主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性 腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度與胎盤后積血多少 成正比。無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰 道流血量不相符。腹部檢查見：子宮大于妊娠周， 宮底隨胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明 顯(胎盤位于后壁則不明顯)，宮縮有間歇，胎位可捫 及，胎兒存活。,17,行業(yè)特選,度：胎盤剝離面超過

10、胎盤面積12，臨床表現(xiàn)較度加重。 患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細 數(shù)、血壓下降等休克癥狀。腹部檢查見：子宮硬如板 狀，于宮縮間歇時不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。 若患者無凝血功能障礙屬a，有凝血功能障礙者屬b。,18,行業(yè)特選,五、輔助檢查： 1.B型超聲檢查：顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)液性暗區(qū)。對可疑 及輕型有較大幫助。重型見到液性暗區(qū)內(nèi)出現(xiàn) 光點反射(積血機化)、胎盤絨毛板向羊膜腔突出。 2.化驗檢查：了解貧血程度及凝血功能。 六、并發(fā)癥：1.主要有DIC與凝血功能障礙 2.產(chǎn)后出血 3.急性腎功能衰竭 4.希恩綜合征 對胎兒：胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)。 七、鑒別診斷：輕型

11、應與前置胎盤、重型應與子宮破裂相鑒別。 見下表,19,行業(yè)特選,20,行業(yè)特選,七、處理： 一）糾正休克：及時輸新鮮血。 二）及時終止妊娠：一旦確診，立即終止妊娠。 a經(jīng)陰道分娩： 估計短時間內(nèi)能迅速分娩者，可試經(jīng)陰道分娩。破膜后腹帶包裹腹部，壓迫胎盤使不再剝 離，并促進宮縮，必要時靜滴縮宮素縮短產(chǎn)程。 b剖宮產(chǎn)： 重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦不能在短時間內(nèi)結束分娩者；胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，處于危險之中又不能立即分娩者；破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無進展，均應立即剖宮產(chǎn)。,21,行業(yè)特選,三）并發(fā)癥處理：預防并治療產(chǎn)后出血。若經(jīng)各種措施仍不 能控制出血，子宮收縮不佳時，需及時作子 宮切除術。若大量出血且無凝血塊，應考慮 為凝血功能障礙，輸新鮮血、纖維蛋白原、 新鮮血漿，于DIC早期使用肝素。 發(fā)現(xiàn)并糾正腎功能衰竭。如每小時尿量少于 30ml應及時補充血容量，如少于l7ml/h或無 尿應考慮腎功衰 ，可用速尿40mg靜脈推注。,22,行業(yè)特選,一