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1、肛腸外科混合痔病歷 姓名: 出生: 年月日 性別: 年齡:歲婚姻狀況 職業(yè)出生地省民族: 國(guó)籍:工作單位及住址電話 郵編戶口住址郵編入院日期時(shí)間2007-1-161100聯(lián)系人 電話地址病歷書(shū)寫(xiě)日期時(shí)間2007-1-161130病史敘述者:患者本人大便有物脫出、出血10年,加重2天?;颊咦栽V1997年1月10日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肛門(mén)部大便出血,色鮮紅,每次約3ml,便后有物突出,不能自行還納,自行給予痔瘡膏外用治療效果不佳,癥狀不能緩解,影響生活及休息。發(fā)病至今無(wú)溢膿、無(wú)發(fā)燒情況、無(wú)寒戰(zhàn)等不適,近2天大便出血增多,每次約5ml。為求根治,緩解癥狀,來(lái)我院就診。門(mén)診以“混合痔”收住入院?;颊咂剿匦”?/p>
2、通飲食、睡眠均可。既往體健。否認(rèn)有手術(shù)史及無(wú)輸血史,否認(rèn)有藥物過(guò)敏史。生于西安,無(wú)疫區(qū)居住史,無(wú)不良嗜好。月經(jīng)史:143428302007-1-6。否認(rèn)有家族遺傳病史,傳染病史及相關(guān)痔瘺病史。查體:T:36.5,P:78次/分,R:19次/分,BP:118/66mmHg?;颊咧心昱?,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,全身皮膚、粘膜未見(jiàn)黃染及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,頭顱無(wú)畸形、未觸及包塊,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏;鼻中隔不偏,口唇及頰粘膜未見(jiàn)潰瘍,扁桃體無(wú)腫大;外耳道通暢、無(wú)分泌物。氣管居中,甲狀腺不大,胸廓對(duì)稱,雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音。心界不大,心率78次/分,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性
3、雜音。腹平軟,肝脾未觸及,腹部無(wú)壓痛及反跳痛。脊柱四肢活動(dòng)自如無(wú)畸形。生理反射存在,病理反射未引出。??茩z查(截石位): 視診:肛門(mén)外3點(diǎn)處可見(jiàn)腫物脫出,約1.0x1.0cm大小,色暗指診:肛門(mén)7、9、11點(diǎn)可觸及距肛內(nèi)齒線附近粘膜隆起,指套退出無(wú)染血。 輔助檢查:血常規(guī)、血凝:正常。心電圖、胸透:未見(jiàn)異常。初步診斷:混合痔 2007-1-1611:30 患者xxx,女,42歲,以“大便有物脫出、出血10年,加重2天”為主訴入院。患者自訴1997年1月10日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肛門(mén)部大便出血,色鮮紅,每次約3ml,便后有物突出,不能自行還納,自行給予痔瘡膏外用治療效果不佳,癥狀不能緩解,影響生活及休
4、息。發(fā)病至今無(wú)溢膿、無(wú)發(fā)燒情況、無(wú)寒戰(zhàn)等不適,近2天大便出血增多,每次約5ml。為求根治,緩解癥狀,來(lái)我院就診。門(mén)診以“混合痔”收住入院?;颊咂剿匦”阃嬍场⑺呔?。入院查體:T36.5,P79次/分,R18次/分,BP140/63mmHg?;颊咧心昱?,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,形體適中,自動(dòng)體位,查體合作。全身皮膚及粘膜未見(jiàn)黃染及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官形態(tài)大小無(wú)異常,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏。扁桃體無(wú)腫大,頸軟無(wú)抵抗,氣管居中,甲狀腺不大。雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音。心率79次/分,律齊,心界不大,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,肝脾未觸及,腹部無(wú)壓痛及反跳痛。脊柱四肢活動(dòng)自如無(wú)畸形。生理反射存在,病理反射未引出。??茩z查(截石位):視診:肛門(mén)外3點(diǎn)處可見(jiàn)腫物脫出,約1.0x1.0cm大小,色暗。指診:肛門(mén)7、9、11點(diǎn)可觸及距肛內(nèi)齒線附近粘膜隆起,指套退出無(wú)染血。輔助檢查:血常規(guī)、血凝:正常。心電圖、胸透:未見(jiàn)異常。初步診斷:混合痔。診斷依據(jù):1、大便有物脫出、出血10年,加重2天。肛內(nèi)7、9、11點(diǎn)各觸及黏膜隆起。鑒別診斷:直腸脫垂:肛門(mén)口松弛,脫出物長(zhǎng)圓而大,有環(huán)狀溝紋,多呈錐體形,表面附有黏液。診療
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