5.卒中合并糖代謝異常的患者綜合管理策略.pptx

1、缺血性卒中合并糖代謝異常患者的綜合管理策略,1,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 方玲,中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南,2010 糖尿病,ADVANCE （百普樂與達(dá)美康緩釋片對照評估，Action in Diabetes and Vascular disease:Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation） CARDS (阿托伐他汀糖尿病合作研究，Collaborative Atrovastatin Diabetes Study) HPS （心臟保護(hù)研究，Heart Protection Study）,2014 糖代謝異常和糖尿病,CNSR

2、（中國國家卒中登記,China National Stroke Registry） ACROSS-China （中國腦卒中住院患者糖代謝異常患病率及結(jié)局前瞻性研究，Abnormal Glucose Regulations沁Patients with Acute Stroke Across China） DPP (糖尿病預(yù)防項目， the Diabetes Prevention ) ADVANCE PROactive (吡格列酮大血管事件臨床試驗，Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events),2,中華神經(jīng)科雜志.

3、2010，43(2)：154-160,中華神經(jīng)科雜志 2015，48（4）：258-273,目錄,卒中患者合并糖代謝異常的比例高 糖代謝異常是影響卒中預(yù)后的重要因素之一 應(yīng)重視卒中患者糖代謝異常的篩查 卒中合并糖代謝異常患者的綜合管理策略 血糖、血壓、血脂等危險因素的綜合管理 抗血小板治療,3,目錄,卒中患者合并糖代謝異常的比例高 糖代謝異常是影響卒中預(yù)后的重要因素之一 應(yīng)重視卒中患者糖代謝異常的篩查 卒中合并糖代謝異?；颊叩木C合管理策略 血糖、血壓、血脂等危險因素的綜合管理 抗血小板治療,4,糖代謝異常的定義,. 1 中華糖尿病雜志. 2014,6(7):447-498.,糖尿病前期,IFG

4、和IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損，也稱為糖尿病前期 DM和IFG、IGT一起統(tǒng)稱為糖代謝異常,5,IFG：空腹血糖受損；IGT：糖耐量減低；DM：糖尿病,國外流行病學(xué)調(diào)查：急性卒中患者中，糖代謝異常發(fā)生率高達(dá)60%以上,1. Diabetes Care.2006Apr;29(4):792-7. 2. Stroke.2009 Apr;40(4):1289-95.,6,歐洲：連續(xù)收治的急性卒中患者（ N=238 ）1,糖尿病 36.6%,糖尿病前期 23.9%,日本：急性缺血性卒中患者（N=113）2,糖尿病 24.8%,糖尿病前期 38.0%,糖代謝異常發(fā)生率達(dá)60.5%,糖代謝異常發(fā)生率達(dá)62.8%,

5、CNSR,7,ACROSS-China 研究：中國急性卒中患者中，糖代謝異常發(fā)生率也高達(dá)68.7%,Stroke.2012 Mar;43(3):650-7.,ACROSS-China,急性卒中住院患者（N=3,450）,糖尿病 42.3%,糖尿病前期 26.4%,8,數(shù)據(jù)來自中國急性卒中住院患者合并糖代謝異常的前瞻性研究（ACROSS-CHINA），納入2008-2009年全國35家醫(yī)院的3,450例急性卒中住院患者（卒中發(fā)病14d內(nèi)），以口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）診斷糖代謝異常，評估糖尿病前期和糖尿病的發(fā)生率。,ACROSS-China研究：缺血性卒中患者中，同樣有近七成患者合并有糖代謝

6、異常,Stroke.2012 Mar;43(3):650-7.,糖代謝 異常 69.7%,發(fā)生率,9,IFG：空腹血糖受損；IGT：糖耐量減低,數(shù)據(jù)來自中國急性卒中住院患者合并糖代謝異常的前瞻性研究（ACROSS-CHINA），納入2008-2009年全國35家醫(yī)院的3,450例急性卒中住院患者，依據(jù)口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）診斷糖代謝異常，評估糖尿病前期和糖尿病的發(fā)生率。,ACROSS-China,%,%,%,%,%,%,薈萃分析提示：無論卒中前有無糖尿病，卒中發(fā)生后糖代謝異常比例均較高,Stroke 2001;32:2426-2432,10,入院高血糖：空腹血糖6.1mmol/L 或

7、隨機(jī)血糖8.0mmol/L（只有一項研究的標(biāo)準(zhǔn)為隨機(jī)血糖6.0mmol/L）,約1/3的非糖尿病患者在卒中發(fā)生3個月后仍合并有糖代謝異常,Nat. Rev. Neurol. 2010;6:145155,11,在24-88h后，無論有無糖尿病病史，血糖水平均會升高 27-37%的卒中合并高血糖且無糖尿病病史的患者在卒中發(fā)生3個月后仍然有糖代謝異常,中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南2014,在缺血性腦卒中患者中，60-70%存在糖代謝異?；蛱悄虿　?我國缺血性卒中住院患者糖尿病的患病率高達(dá)45.8%,糖尿病前期（包括IFG和（或）IGT）的患病率為23.9%，其中餐后高血糖是主要類型。,12,

8、目錄,卒中患者合并糖代謝異常的比例高 糖代謝異常是影響卒中預(yù)后的重要因素之一 應(yīng)重視卒中患者糖代謝異常的篩查 卒中合并糖代謝異?；颊叩木C合管理策略 血糖、血壓、血脂等危險因素的綜合管理 抗血小板治療,13,卒中導(dǎo)致糖代謝異常發(fā)生的病理生理學(xué)機(jī)制,Nat. Rev. Neurol. 2010;6:145155,14,缺血性卒中,免疫應(yīng)答增加 TNF IL-1 IL-6 ,應(yīng)激反應(yīng) 激活HPA軸 兒茶酚胺 皮質(zhì)醇 胰高血糖素,糖原分解 糖異生 蛋白水解 脂類分解,卒中前的糖代謝異常狀態(tài),胰島素抵抗,高血糖,HPA軸：下丘腦-垂體-腎上腺軸,卒中前血糖狀態(tài)與卒中預(yù)后密切相關(guān),Stroke. 2011

9、 Oct;42(10):2788-94.,15,分析日本多中心卒中登記（FSR研究），納入3,627例首次卒中發(fā)病24h的患者，根據(jù)PSGC情況（依據(jù)入院時HbA1c水平）分為四組，優(yōu)（6.2%），良（6.2-6.8%）， 一般（6.9-8.3%）和不佳（8.4%），評估急性缺血性卒中患者PSGC與神經(jīng)功能的關(guān)系。,PSGC：卒中前血糖管理情況,但即使非糖尿病患者，卒中預(yù)后也與卒中發(fā)生后的血糖水平密切相關(guān),Stroke 2001;32:2426-2432,16,薈萃分析：非糖尿病患者的卒中合并糖代謝異常的住院或30天死亡事件發(fā)生風(fēng)險比,卒中合并糖尿病，導(dǎo)致卒中再發(fā)及不良心血管事件風(fēng)險顯著增加,

10、Am J Cardiol.2010;105(5):667-71.,17,1年事件率,45%,P0.001,P0.001,*主要不良事件：心血管死亡、心梗或卒中,前瞻性、觀察性注冊研究（REACH），納入全球44個國家11,354例病情穩(wěn)定的卒中門診患者，其中3,809例合并糖尿病，隨訪1年，評估糖尿病和非糖尿病患者的心血管事件發(fā)生率。,52%,卒中合并糖尿病患者的預(yù)后顯著更差,stroke.2011;42:2758-2762,P0.0001,P0.0001,P0.0001,發(fā)生率,中國國家卒中登記（CNSR）數(shù)據(jù),中國國家卒中登記（CNSR）數(shù)據(jù)，共連續(xù)納入2007-2008年的急性腦卒中住院

11、患者，其中3,483例是糖尿病患者，隨訪3-6個月看疾病的預(yù)后。,18,糖尿病前期和糖尿病一樣，同樣是卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素,Stroke.2006 Jun;37(6):1413-7.,19,* P0.05,數(shù)據(jù)來自 Dutch TIA研究，納入3,127例TIA或輕度缺血性卒中患者，評估基線非空腹血糖水平（平均6.0，SD2.2mmol/L），與卒中、心肌梗死或心源性死亡風(fēng)險之間的關(guān)系。,IGT：糖耐量減低,ACROSS-China研究也提示：卒中合并糖尿病前期患者死亡率顯著增加,Stroke.2014May;45(5):1498-500,20,P=0.0004,P=0.105,P=0.50

12、88,1年發(fā)生率,數(shù)據(jù)來自中國急性卒中住院患者合并糖代謝異常的前瞻性研究（ACROSS-CHINA），依據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入其中2,639例缺血性卒中患者，評估糖尿病前期（IGT和/或IFG）對缺血性卒中1年預(yù)后的影響。,IFG：空腹血糖受損；IGT：糖耐量減低,ACROSS-China,糖代謝異常導(dǎo)致卒中不良預(yù)后的病理學(xué)機(jī)制,J Clin Neurosci.2002 Nov;9(6):618-26.,21,糖代謝異常促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞缺血，促進(jìn)不可逆的神經(jīng)元損傷,糖代謝異常加劇血栓形成 對大血管的損傷，加劇動脈粥樣硬化 對小血管的損傷，導(dǎo)致小動脈閉塞 促進(jìn)血小板聚集,糖代謝異常與缺血性卒中,

13、22,糖代謝異常導(dǎo)致卒中不良預(yù)后的病理學(xué)機(jī)制,2014 AHA/ASA 卒中/TIA二級預(yù)防指南同樣注意到糖尿病前期的危害，首次在卒中指南中把糖尿病前期納入危險因素,1. Stroke. 2011;42:227-276；2. Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236.,23,2011 AHA/ASA 卒中/TIA 二級預(yù)防指南1,2014 AHA/ASA 卒中/TIA 二級預(yù)防指南2,Diabetes,Disorders of Glucose Metabolism and DM,“Disorders of Glucose Metabolism and DM”,包括1型糖尿病

14、、2型糖尿病和糖尿病前期,目錄,卒中患者合并糖代謝異常的比例高 糖代謝異常是影響卒中預(yù)后的重要因素之一 應(yīng)重視卒中患者糖代謝異常的篩查 卒中合并糖代謝異?；颊叩木C合管理策略 血糖、血壓、血脂等危險因素的綜合管理 抗血小板治療,24,ACROSS-China數(shù)據(jù)：缺血性卒中患者經(jīng)OGTT檢測，新診糖代謝異?；颊哒妓谢颊?9.3%,Stroke.2012 Mar;43(3):650-7.,25,發(fā)生率,新篩查出的 糖代謝異?；颊?數(shù)據(jù)來自中國急性卒中住院患者合并糖代謝異常的前瞻性研究（ACROSS-CHINA），納入2008-2009年全國35家醫(yī)院的3,450例急性卒中住院患者，依據(jù)口服葡萄糖

15、耐量試驗（OGTT）診斷糖代謝異常，評估糖尿病前期和糖尿病的發(fā)生率。,ACROSS-China,如僅檢測空腹血糖，將漏診大部分糖尿病前期患者,. Stroke.2012 Mar;43(3):650-7.,26,ACROSS-China 研究（缺血性卒中患者）,IGT,IFG,IFG+IGT,IFG：空腹血糖受損；IGT：糖耐量減低,僅檢測空腹血糖，IGT人群將被漏診,數(shù)據(jù)來自中國急性卒中住院患者合并糖代謝異常的前瞻性研究（ACROSS-CHINA），納入2008-2009年全國35家醫(yī)院的3,450例急性卒中住院患者，依據(jù)口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）診斷糖代謝異常，評估糖尿病前期和糖尿病的發(fā)

16、生率。,中國卒中患者糖代謝異常檢出率低的原因,2010 缺血性卒中/TIA患者血糖管理中國專家共識 中國卒中患者糖代謝異常的檢出率低的原因： 血糖管理未得到足夠的重視 中國人群更多表現(xiàn)為 IGT升高 部分臨床實踐僅常規(guī)檢測空腹血糖，僅檢測空腹血糖，不常規(guī)進(jìn)行OGTT檢測，將漏診大部分糖尿病前期和相當(dāng)比例的糖尿病患者,中華內(nèi)科雜志. 2010,49(4):361-365.,27,2014 AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南:在TIA和缺血性卒中后，所有患者應(yīng)盡可能進(jìn)行篩查,Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236.,TIA或缺血性卒中后，所有患者可能應(yīng)通過快速血糖檢測、糖

17、化血紅蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量試驗進(jìn)行糖尿病篩查。（IIa 類，C級證據(jù)）,28,2010 缺血性卒中/TIA患者血糖管理中國專家共識：卒中恢復(fù)期，同樣要重視糖代謝異常的篩查,中華內(nèi)科雜志. 2010,49(4):361-365.,建議所有無糖尿病病史的卒中恢復(fù)期（卒中急性期后）患者接受OGTT檢查，盡早檢出糖代謝異常，并接受相應(yīng)干預(yù)措施，以降低高血糖對卒中的不良影響。 既往無糖代謝異常（包括糖尿病和糖尿病前期）病史的缺血性卒中/TIA患者初診時應(yīng)常規(guī)檢出空腹血糖。對于空腹血糖7mmol/L的患者在病情穩(wěn)定后應(yīng)常規(guī)行OGTT檢查。,29,2010 缺血性卒中/TIA患者血糖管理中國專

18、家共識血糖管理流程圖,中華內(nèi)科雜志. 2010,49(4):361-365.,30,目錄,卒中患者合并糖代謝異常的比例高 糖代謝異常是影響卒中預(yù)后的重要因素之一 應(yīng)重視卒中患者糖代謝異常的篩查 卒中合并糖代謝異?；颊叩木C合管理策略 血糖、血壓、血脂等危險因素的綜合管理 抗血小板治療,31,合并糖代謝異常的缺血性卒中患者應(yīng)重視多重危險因素的綜合管理,Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236.,32,2014 AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南,合并糖尿病或糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，推薦根據(jù)現(xiàn)有ADA指南進(jìn)行血糖控制和心血管危險因素管理。（I類，B級證據(jù)）,缺血性

19、卒中患者血糖控制目標(biāo),33,1. ADA.Standards of Medical Care in Diabetes-2014 2. 中華糖尿病雜志 2014;6(7):447-498;.3. 中華神經(jīng)科雜志.2010,43(2):154-160; 4.中華內(nèi)科雜志. 2010,49(4):361-365；5中華神經(jīng)科雜志 2015，48（4）：258-273,缺血性卒中患者血壓、血脂控制目標(biāo),中華神經(jīng)科雜志.2010,43(2):154-160.,34,2010 中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南,*：冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動脈的動脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動

20、脈源性栓塞證據(jù)或外周動脈疾病之一者,2014 中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南（高血壓）,（1）既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg，應(yīng)啟動降壓治療（級推薦，A級證據(jù)）；對于血壓140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確（級推薦，B級證據(jù)）。 （2）既往有高血壓病史且長期接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，如果沒有絕對禁忌，發(fā)病數(shù)天后應(yīng)重新啟動降壓治療（級推薦，A級證據(jù)）。 （3）由于顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%99%）導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以

21、下（級推薦，B級證據(jù)）。由于低血流動力學(xué)原因?qū)е碌哪X卒中或TIA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學(xué)影響（級推薦，D級證據(jù)）。 （4）降壓藥物種類和劑量的選擇及降壓目標(biāo)值應(yīng)個體化，應(yīng)全面考慮藥物、腦卒中的特點(diǎn)和患者3方面因素（級推薦，B級證據(jù)）。,35,2014 中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南（脂代謝異常）,（1）對于非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險（級推薦，A級證據(jù)）。有證據(jù)表明當(dāng)LDL-C下降50%或LDL-C1.8mmol/L（70mg/dL）時，二級預(yù)防更有效（級推薦，B級

22、證據(jù)）。 （2）對于LDL-C2.6mmol/L（100mg/dL）的非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件的風(fēng)險（級推薦，A級證據(jù)）；對于LDL-C2.6mmol/L（100mg/dL）的缺血性腦卒中/TIA患者，目前尚缺乏證據(jù)，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療（級推薦，C級證據(jù)）。 （3）由于顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%99%）導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險，推薦目標(biāo)值為LDL-C1.8mmol/L（70mg/dL）（級推薦，B級證據(jù)）。顱外大動脈狹窄導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦高

23、強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險（級推薦，B級證據(jù)）。,36,2014 中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南（脂代謝異常）,（4）長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性缺血性腦卒中或TIA患者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益合理使用（級推薦，B級證據(jù)）。 （5）他汀類藥物治療期間，如果監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，或出現(xiàn)指標(biāo)異常相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時減藥或停藥觀察（參考：肝酶超過3倍正常值上限，肌酶超過5倍正常值上限，應(yīng)停藥觀察）；老年患者或合并嚴(yán)重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大（級推薦，B級證據(jù)）。,37,2014 中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南（

24、糖代謝異常和糖尿?。?（1）缺血性腦卒中或TIA患者糖代謝異常的患病高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨(dú)立危險因素，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對缺血性腦卒中或TIA患者血糖管理的重視（級推薦，B級證據(jù)）。 （2）缺血性腦卒中或TIA患者發(fā)病后均應(yīng)接受空腹血糖、HbA1c監(jiān)測，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應(yīng)常規(guī)接受口服葡萄糖耐量試驗來篩查糖代謝異常和糖尿?。壨扑]，B級證據(jù)）。 （3）對糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和（或）藥物干預(yù)能減少缺血性腦卒中或TIA事件，推薦HbA1c治療目標(biāo)7%（級推薦，B級證據(jù)）。 （4）缺血性腦卒中或TIA患者在控制血糖水平的同時，還應(yīng)對患者的

25、其他危險因素進(jìn)行綜合全面管理（級推薦，B級證據(jù)）。,38,缺血性卒中患者其他危險因素的控制,Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236.,39,此外，還要注意控制體重、營養(yǎng)均衡、戒煙、限酒、適當(dāng)體力活動等,目錄,卒中患者合并糖代謝異常的比例高 糖代謝異常是影響卒中預(yù)后的重要因素之一 應(yīng)重視卒中患者糖代謝異常的篩查 卒中合并糖代謝異?；颊叩木C合管理策略 血糖、血壓、血脂等危險因素的綜合管理 抗血小板治療,40,多重危險因素干預(yù)，美國50年卒中復(fù)發(fā)率顯著降低,Circulation. 2011;123:2111-2119.,59項RCT研究薈萃分析：美國50年卒中復(fù)發(fā)率,美國50

26、年卒中復(fù)發(fā)率從之前的8.71%降低到了4.98%，雖然更高的糖尿病和血脂異常發(fā)生率，但更多的患者接受了抗栓治療，并控制血壓，而且更多人戒煙。,卒中復(fù)發(fā)率,RCT：隨機(jī)對照研究,41,薈萃分析指出，美國50年卒中再發(fā)風(fēng)險的下降主要?dú)w因于控制血壓與更廣泛的抗血小板治療,然而單用阿司匹林預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，僅有中等保護(hù)作用，且獲益未能隨劑量增加而增加,J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:197199.,42,10項研究薈萃分析：不同劑量阿司匹林降低事件發(fā)生風(fēng)險百分比,-13%,-9%,-14%,三組間 P=NS,有超過1/5的糖尿病患者服用阿司匹林后仍然具有血小板高

27、反應(yīng)性,Am J Med.2014 Jan;127(1):95.e1-9.,43,HTPR發(fā)生率,RR=1.36 95%CI：1.08-1.71,P0.05,血小板高反應(yīng)性（HTPR）提示阿司匹林治療無效,31項研究的系統(tǒng)分析：服用阿司匹林后的血小板高反應(yīng)性 糖尿病 vs. 非糖尿病患者,44,糖代謝異?；颊叻冒⑺酒チ譄o效的原因分析,高血糖使血小板對阿司匹林的敏感性降低：高血糖阿司匹林介導(dǎo)的血小板蛋白乙酰化增加，降低血小板聚集性，減緩血小板的解聚1 糖代謝異?；颊唧w內(nèi)阿司匹林水解增加2 糖代謝異?；颊叱０橛幸葝u素抵抗，胰島素抵抗是導(dǎo)致患者P2Y12途徑血小板聚集率增高的原因之一3,4 其他原

28、因,45,氯吡格雷是P2Y12受體拮抗劑，對胰島素抵抗導(dǎo)致的血小板聚集率增強(qiáng)可能有更強(qiáng)的作用,.1. Blood Coagulation and Fibrinolysis 2006;17(2):113-124; 2. Biochimica et Bilphysica Acta 2006;1760(2):207-215 3. J Am Coll Cardiol 2006;48(2):298-304; 4. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006;26:417-422,PLUTO-Diabetes研究：70例每天服用81mg阿司匹林的糖尿病患者，隨機(jī)分為75mg氯吡格

29、雷+81mg阿司匹林（N=35）或81mg阿司匹林（N=35）治療30天，比較氯吡格雷+阿司匹林與阿司匹林用于2型糖尿病患者的抗血小板活性。,研究也證實，服用阿司匹林的糖尿病患者加用氯吡格雷后，ADP及膠原誘導(dǎo)的血小板聚集率明顯降低,Am Heart J.2008 Jan;155(1):93.e1-7.,46,ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率,氯吡格雷+阿司匹林 vs. 阿司匹林 P0.0001 * P0.05 vs. 基線,PLUTO-Diabetes研究,*,CAPRIE研究提示：與阿司匹林相比，缺血性卒中高危患者使用氯吡格雷獲益更多,Expert Opin Pharmacother 2005,6

30、(5):755-764,對于高危腦卒中復(fù)發(fā)患者，氯吡格雷較阿司匹林的事件發(fā)生風(fēng)險降低,基于CAPRIE亞組6431位卒中患者，評分3-6分為高危卒中復(fù)發(fā)患者，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計，給予氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d治療，平均隨訪1.9年。該分析旨在評價氯吡格雷和阿司匹林對高危卒中患者的療效。,年事件發(fā)生率,危險因素評分,危險因素評分： 年齡 65-75，高血壓，糖尿病，既往心梗，其他心血管疾?。ǔ墓?、房顫），外周動脈疾病，吸煙，在此次事件之外既往TIA或卒中（1分） 年齡75（2分）,47,氯吡格雷顯著降低卒中合并糖尿病患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，且優(yōu)于阿司匹林,Am J Car

31、diol. 2002;90(6):625-8.,9,21,38,終點(diǎn)事件發(fā)生率,來自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計，共納入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周動脈病患者，其中3,866例合并糖尿病，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。氯吡格雷整體安全性和阿司匹林相當(dāng)。,終點(diǎn)事件：心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院,P=0.042,P=0.106,P=0.096,48,氯吡格雷顯著降低卒中合并糖尿病患者的血管性死亡、心梗、卒中和因缺血或出血性事件再住院的復(fù)合事件發(fā)生率，顯著優(yōu)于阿司匹林,Am J Cardiol. 2002;90(6):

32、625-8.,來自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇用}病患者，其中3,866例合并糖尿病，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。氯吡格雷整體安全性和阿司匹林相當(dāng)。,CAPRIE研究糖尿病亞組分析,氯吡格雷更好,阿司匹林更好,RRR(95%CI),終點(diǎn),49,CHARISMA研究亞組分析：缺血性卒中合并糖尿病患者接受阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療尚未能證實獲益,N Engl J Med.2006Apr 20;354(16):1706-17.,50,氯吡格雷+阿司匹林 vs. 阿司匹林 無顯著差異,可能與接受雙抗的起始治療時間、療程和卒中亞型有關(guān)雙抗治療用于糖尿病患者還需要進(jìn)一步的研究,一項前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照注冊試驗，總計納入32個國家既往有冠心病、卒中、外周動脈疾病或合并多項危險因素的高?；颊?，分別給予阿司匹林75-162mg+氯吡格雷7