早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉的管理.pptx

1、,早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉的管理,PDA定義 PDA對早產(chǎn)兒的影響 血流動力學(xué)改變顯著的PDA PDA的預(yù)防性治療 藥物干預(yù)PDA的最佳時機(jī) PDA手術(shù)結(jié)扎指征,動脈導(dǎo)管未閉的定義,動脈導(dǎo)管（ductus arteriosus，DA）原本系胎兒時期肺動脈與主動脈之間的正常血流通道，由于此時肺呼吸功能障礙，使來自右心室的肺動脈血經(jīng)動脈導(dǎo)管進(jìn)入降主動脈。,出生后，肺膨脹并出現(xiàn)氣體交換的功能，肺循環(huán)和體循環(huán)各司其職，不久動脈導(dǎo)管因廢用而自閉，一般足月兒出生約1015小時生理上關(guān)閉，80%生后3個月、95%一年內(nèi)解剖上關(guān)閉，如持續(xù)不閉合而形成動脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，P

2、DA）。 沒有雜音不能作為導(dǎo)管關(guān)閉的證據(jù)。,病理分型,管型：導(dǎo)管長度多在1cm左右，直徑粗細(xì)不等； 漏斗型：長度與管型相似，但其近主動脈端粗大，向肺動脈端逐漸變窄； 窗型：肺動脈與主動脈緊貼，兩者之間為一孔道，直徑往往較大。,早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉（PDA）,PDA是早產(chǎn)兒常見的并發(fā)癥之一，胎齡越小，出生體重越低，發(fā)生率越高。 足月兒生后72小時動脈導(dǎo)管（DA）將近100%關(guān)閉，早產(chǎn)兒DA關(guān)閉延遲，出生體重10001500g的早產(chǎn)兒DA到生后第7天的自發(fā)性關(guān)閉率為67%； 臨床上凡生后72小時DA仍未自發(fā)性關(guān)閉定義為PDA。 目前常用hs-PDA（hemodynamically significa

3、nt PDA）表示需要治療的PDA。,PDA影響因素,發(fā)病率增高的相關(guān)因素 早產(chǎn) RDS 機(jī)械通氣 生后早期液體量大 窒息 復(fù)雜先心及多種綜合征 發(fā)病率降低的相關(guān)因素 產(chǎn)前使用類固醇 IUGR 胎膜早破,PDA病理生理機(jī)制,功能性關(guān)閉：生后幾小時或34天 解剖閉合：生后23周 收縮和擴(kuò)張的平衡 收縮：PaO2、乙酰膽堿 擴(kuò)張：前列腺素PGE1和PGE2、前列環(huán)素 氧氣的收縮作用越小 胎齡越小 對PGE2的擴(kuò)張作用越敏感,影響導(dǎo)管分流的量和方向的因素 1、血管大小：直徑、長度 2、主肺動脈的壓差 3、體肺循環(huán)間血管阻力之比,左右分流 肺靜脈回流 左室舒張容量負(fù)荷（前負(fù)荷） 左室擴(kuò)張 左室舒張末壓

4、 繼發(fā)左房壓 左心衰、肺水腫 右心衰 PH,PDA病理生理機(jī)制,導(dǎo)管“盜血”： 左向右分流 體循環(huán)血流再分布 腎、腸、腦血流減少,PDA血流動力學(xué)變化（Hemodynamics of PDA）,PDA對早產(chǎn)兒機(jī)體的影響,PDA在早產(chǎn)兒中更多見，是早產(chǎn)兒中常見的臨床問題，出生胎齡越低，PDA發(fā)生率越高，出生胎齡28周以下的早產(chǎn)兒中PDA發(fā)生率高達(dá)70%。PDA嚴(yán)重者可對早產(chǎn)兒循環(huán)產(chǎn)生更加不利的影響，對其存活和預(yù)后有較大影響。,PDA臨床表現(xiàn)受到導(dǎo)管大小、分流方向、分流量、肺血管阻力、心臟代償能力和其他器官狀況等諸多影響。,臨床表現(xiàn),PDA直徑1.5mm的小型導(dǎo)管分流量較小，心臟可完全代償，臨床常

5、無明顯表現(xiàn)。分流量較大的較粗導(dǎo)管可因左向右分流導(dǎo)致肺充血和體循環(huán)盜血，并引起外周臟器灌注不足，臨床出現(xiàn)一系列表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),生后34天或生時出現(xiàn)癥狀 呼吸系統(tǒng) 1、呼吸暫停 2、RDS患兒好轉(zhuǎn)后呼吸情況惡化：數(shù)天、數(shù)小時 3、CLD患兒呼吸過程更復(fù)雜 心血管系統(tǒng) 左心衰、肺水腫、肝大 其他：尿少、喂養(yǎng)不耐受、氣急、嗆咳、多汗、體重 不增，甚至心衰。,PDA對腦血流的影響,中到大量左向右分流降低腦血流和氧合。 有研究觀察到較大PDA的嬰兒腦血流異常，可能出現(xiàn)腦動脈舒張期血液逆流、減少或消失。 有研究顯示，有PDA的嬰兒腦室內(nèi)出血的危險增加。,PDA對肺臟的影響,增加肺水腫、肺出血、支氣管肺發(fā)育

6、不良、降低肺功能。PDA關(guān)閉后可改善肺的順應(yīng)性和通氣。 下圖是PDA肺水腫治療前后的變化。(圖片來自uptodate）,PDA對循環(huán)的影響,PDA盜血的嬰兒，導(dǎo)管后血流減少，氧氣運輸減少和重要器官灌注降低。 例如有研究顯示腹主動脈血流降低，增加了早產(chǎn)兒發(fā)生NEC的危險。,臨床表現(xiàn),體征 雜音：典型病例于胸骨左緣第2肋間有響亮粗糙的連續(xù)性機(jī)器樣雜音， 但新生兒期由于肺動脈壓力較高，主、肺動脈壓力差在舒張期不 明顯，可常常僅聽到收縮期雜音或無雜音；肺動脈第2音亢進(jìn)。 心前區(qū)搏動增強(qiáng)左室血流量所致； 周圍血管征、脈壓差分流致舒張壓； 低血壓可能是最早的臨床表現(xiàn)“無聲”PDA，平均動脈壓低可能是 唯一

7、表現(xiàn)； 下半身青紫（差異性青紫）和杵狀趾。,hsPDA的臨床表現(xiàn),心臟雜音：經(jīng)常在整個心前區(qū)都能聽到，最明顯在左側(cè)鎖骨下區(qū)域和左上側(cè)胸骨邊緣。最初可能只有在心臟收縮期聽到噴射樣雜音。當(dāng)肺血管阻力和肺動脈壓力下降，主動脈壓力在收縮期和舒張期均高于肺動脈壓力，產(chǎn)生經(jīng)過導(dǎo)管的持續(xù)分流，聽到持續(xù)的機(jī)械樣雜音。 左室搏動明顯。 水沖脈。 脈壓差增大：脈壓差大于25mmHg或者收縮壓與舒張壓的差值超過收縮壓的一半。 其他心血管外表現(xiàn)，如：氣促、呼吸暫停、二氧化碳潴留增加、或機(jī)械通氣需求增加。,PDA對早產(chǎn)兒的主要不利影響（并發(fā)癥）,1、肺水腫 2、充血性心力衰竭（congestive heart fail

8、ure，CHF） 3、支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD） 4、腦室內(nèi)出血（intraventricular hemorrhage，IVH） 5、壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC） 6、機(jī)械通氣或供氧延長 7、住院時間延長,血流動力學(xué)改變顯著的PDA（hsPDA）,對PDA的管理仍然存在許多爭議，一般認(rèn)為hsPDA需積極處理，而非hsPDA可僅觀察。尤其是在血流動力學(xué)改變顯著PDA（hsPDA）的定義、PDA干預(yù)價值、干預(yù)的最佳時機(jī)、藥物干預(yù)指征、藥物選擇與使用方法、手術(shù)指征等方面觀點紛呈，爭論從未停息。,

9、hsPDA,定義：目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)各有特色，但均存在不夠全面的缺陷。 Yeh等早期采用心血管系統(tǒng)評分（CVD評分）3分作為hsPDA的標(biāo)準(zhǔn)。 Cooke等將hsPDA定義為超聲確診PDA患兒出現(xiàn)臨床上和（或）放射學(xué)改變證據(jù)的心力衰竭。,hsPDA,Malviya等則將hsPDA定義為： 超聲明確存在： 左向右分流（或雙向雙期分流）； 左房與主動脈根部比值1.3（胸骨旁長軸）；導(dǎo)管直徑1.5mm/kg BW并且有以下臨床征象之一：心臟雜音、水沖脈、心動過速、心前區(qū)搏動增強(qiáng)、脈壓差增大、呼吸情況惡化； 降主動脈舒張期血流完全逆向； 大腦前動脈阻力指數(shù)0.9； 第2天以后直徑DA肺動脈。,

10、hsPDA,2007年McNamara和Sehgal依據(jù)臨床表現(xiàn)和超聲指標(biāo)，提出了一個更詳盡、可行的PDA分級標(biāo)準(zhǔn)，近年來被絕大部分研究所采納。 按該標(biāo)準(zhǔn)，如臨床分級C3級以上，超聲E3級以上，診斷為hsPDA，具有積極干預(yù)的指征。 該標(biāo)準(zhǔn)雖相對完善，但評價起來較為復(fù)雜。,BNP與hsPDA,近年來，人們?nèi)栽诜e極探尋更簡單可靠的hsPDA診斷方法，其中BNP被認(rèn)為與hsPDA存在顯著相關(guān)性，早期BNP水平越高，hsPDA風(fēng)險越高，具有較高的敏感度和特異度，且在導(dǎo)管關(guān)閉后迅速下降，有望成為PDA評價的重要客觀指標(biāo)。,BNP,BNP-B型腦鈉肽，主要來源于心室。它的含量與心室的壓力、呼吸困難的程度

11、、激素調(diào)節(jié)系統(tǒng)的狀況相關(guān)。心室的體積和壓力增高可導(dǎo)致血漿內(nèi)BNP的升高，升高的程度與心室擴(kuò)張和壓力超負(fù)荷成正比，可敏感和特異性地反映左心室功能的變化。用BNP協(xié)助診斷心力衰竭，判斷病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后。,BNP,腦鈉肽（BNP）是一種由32個氨基酸殘基構(gòu)成的多肽類激素，具有多種生物活性，在生理情況下BNP濃度很低。 刺激BNP基因表達(dá)及分泌增高的因素主要為： 1、物理因素心室機(jī)械牽張即心房和心室肌細(xì)胞感受壓力和容量負(fù)荷后分泌； 2、化學(xué)因素暴露于腎素系統(tǒng)； 3、代謝因素缺氧、缺血三方面。 另外，BNP的表達(dá)還依賴于去甲腎上腺素、血管緊張素、內(nèi)皮素等神經(jīng)內(nèi)分泌途徑。BNP的分泌是機(jī)體進(jìn)行自身調(diào)節(jié)

12、的一種保護(hù)性機(jī)制，被稱為“心臟負(fù)荷應(yīng)急救援激素”。,BNP在先心病中的變化,由于心臟解剖結(jié)構(gòu)的改變，在長期存在心內(nèi)分流的情況下往往導(dǎo)致心室容量、壓力、負(fù)荷過重，進(jìn)一步引起血流動力學(xué)改變，因此其血漿腦鈉肽（BNP）水平與肺/體循環(huán)血流比及左心室舒張末期容積顯著相關(guān)； 腦鈉肽（BNP）可作為慢性充血性心力衰竭的血漿標(biāo)志物，用于早期診斷、嚴(yán)重程度的判斷，有研究認(rèn)為血漿腦鈉肽（BNP）濃度100ng/L可作為診斷慢性充血性心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)，50ng/L可排除慢性充血性心力衰竭。 有學(xué)者認(rèn)為腦鈉肽（BNP）對心力衰竭診斷價值高，可比作心力衰竭的“白細(xì)胞計數(shù)”。 腦鈉肽（BNP）血漿濃度62ng/L為舒張充

13、盈異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,需要干預(yù)的早產(chǎn)兒PDA,BNP、NT-前BNP、cTnT（小樣本） BNP：,血漿腦鈉肽（BNP）濃度100ng/L可作為診斷慢性充血性心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)，50ng/L可排除慢性充血性心力衰竭。 62ng/L為舒張充盈異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,需要干預(yù)的早產(chǎn)兒PDA-超聲,左房/主動脈根部直徑1.4（胸骨旁長軸） DA直徑1.4mm/kg BW LV增大 降主動脈舒張期血流完全逆向 大腦前動脈阻力指數(shù)0.9 第2天以后直徑DA肺動脈,PDA預(yù)防性治療,由于PDA對早產(chǎn)兒有不利的影響，加上極早早產(chǎn)兒和超低出生體重兒中導(dǎo)管自行關(guān)閉率較低，重新開放率較高，部分學(xué)者主張對其進(jìn)行PDA預(yù)防性治療

14、，即生后24h內(nèi)給予布洛芬或吲哚美辛治療。但因存在納入人群、干預(yù)方法的差異，結(jié)論也不一致。,PDA的藥物治療,1、吲哚美辛 非甾體類藥物吲哚美辛使用始于20世紀(jì)70年代，是非選擇性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑，可同時抑制COX-1和COX-2的活性，靜脈制劑是首選，常用劑量每劑0.2mg/kg，間隔1224h，連用3劑，早期應(yīng)用可減少IVH幾率，但腎臟和胃腸道的不良反應(yīng)較大。,2、布洛芬 主要作用于COX-2，首劑10mg/kg，第2、3劑5mg/kg，間隔24h。薈萃分析顯示，與吲哚美辛療效方面無差異，但布洛芬在呼吸支持時間、NEC發(fā)生率、尿量減少、血肌酐水平等方面有明顯優(yōu)勢。自20世紀(jì)90年代

15、，布洛芬有逐漸替代吲哚美辛的趨勢。 值得關(guān)注的是，與吲哚美辛比較，口服布洛芬的導(dǎo)管關(guān)閉率和遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后無明顯差異，甚至關(guān)閉率還略高于吲哚美辛，對腎功能影響也更小，不足之處是在有消化道出血、喂養(yǎng)不耐受或NEC時無法使用。,3、對乙酰氨基酚 近年來，對乙酰氨基酚在PDA中的應(yīng)用前景逐漸受到關(guān)注，口服對乙酰氨基酚（15mg/kg，1次/6h，3d）在導(dǎo)管關(guān)閉率及合并癥發(fā)生率方面與布洛芬相仿，有望成為布洛芬的替代藥物。 但該藥尚未得到FDA批準(zhǔn)，其長期安全性尚需更多研究以證實。,藥物干預(yù)的最佳時機(jī),一直以來都是爭議的焦點，有癥狀前治療（早期治療）和癥狀后治療（預(yù)期治療）兩種做法。 癥狀后治療是觀察

16、直到患兒出現(xiàn)明顯臨床體征（如心臟聽診明顯雜音、水沖脈和心前區(qū)搏動）和（或）臨床表現(xiàn)（如呼吸惡化、氧需求增加和呼吸機(jī)依賴）時，才開始藥物干預(yù)。,癥狀后治療其優(yōu)點是可減少不必要的藥物暴露，缺點是出現(xiàn)明顯癥狀和體征后，PDA對患兒的損傷已然產(chǎn)生，且此時治療導(dǎo)管關(guān)閉率也較低。 癥狀前治療是指一般在生后3天超聲檢查后，對較大的導(dǎo)管在出現(xiàn)明顯體征和臨床癥狀前即予以治療，該做法的缺點是暴露于藥物的人數(shù)增加。,兩組在主要轉(zhuǎn)歸方面：生后28天內(nèi)用氧天數(shù)、病死率、矯正胎齡36周時需氧率、消化道穿孔、需外科干預(yù)的NEC、或級IVH、敗血癥及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）兩組均無明顯差異。 該研究，為單中心研究且樣本量較

17、少。同時除藥物暴露率更高外，亦未發(fā)現(xiàn)癥狀前治療組存在更大危險，也未對遠(yuǎn)期影響進(jìn)行追蹤，故是否預(yù)期治療是最佳的選擇值得商榷，有待更多、更大樣本的多中心RCT研究以證實。,PDA手術(shù)結(jié)扎指征,1963年DeCanq報道了首例出生體重1417g的早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管結(jié)扎手術(shù)，手術(shù)結(jié)扎是PDA最早的治療手段，但隨著開始于20世紀(jì)70年代的藥物治療和藥物治療的進(jìn)步，需手術(shù)結(jié)扎的比例逐漸減少，不過手術(shù)治療仍是重要的治療手段，手術(shù)的成功率與預(yù)后受到手術(shù)技巧、手術(shù)方式、團(tuán)隊協(xié)作及術(shù)后管理等多重因素的影響。 美國國家兒童健康與人類發(fā)育研究所研究顯示，出生胎齡越小，需手術(shù)結(jié)扎幾率越高，手術(shù)結(jié)扎指征仍不明確，一般如藥物治

18、療2個療程無效或存在藥物應(yīng)用禁忌的hsPDA可考慮手術(shù)治療。由于手術(shù)治療存在如術(shù)后炎性反應(yīng)綜合征、低血壓、喉返神經(jīng)損傷、氣胸、出血、感染等風(fēng)險，手術(shù)的決策更趨向于謹(jǐn)慎。,Cochrane證據(jù)顯示，手術(shù)結(jié)扎與吲哚美辛治療比較，確實可降低出院前病死率相對危險度（RR）0.67，可信區(qū)間（CI）0.341.31，降低導(dǎo)管關(guān)閉失敗率（RR 0.04，CI 0.010.27），但同時也增加了3、4期ROP發(fā)生率（RR 3.80，CI 1.122.93）以及氣胸發(fā)生率（RR 2.68，CI 1.454.93）。 2009年10月至2011年10月，北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院進(jìn)行了43例床旁PDA結(jié)扎術(shù)，無術(shù)中死亡，僅1例術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，4例因感染、BPD等死亡，其余均痊愈出院。,這些研究結(jié)果為手術(shù)結(jié)扎帶來了更積極的信息，對外科結(jié)扎的審慎觀點或?qū)⒃谖磥淼靡愿淖?。而隨著床旁及微創(chuàng)外科手術(shù)的發(fā)展與成熟，PDA手術(shù)損傷與危害正逐漸降低。 由于個體差異以及各單位診療技術(shù)的不同，借助于更多的客觀指標(biāo)如更可靠的血流動力學(xué)數(shù)據(jù)和生物標(biāo)志物，并緊密結(jié)合患兒臨床實際情況，對不同的患兒采取有針對性的、個體化的治療，可能是最佳的選擇