臨時血液透析導(dǎo)管置管術(shù)

1、頸內(nèi)靜脈血液透析臨時導(dǎo)管置管術(shù),蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 血液凈化中心 張茜,中心靜脈臨時血透導(dǎo)管置入的指征,1、需要血液透析但無血管通路者 2、中毒搶救 3、急性腎衰竭 4、單純超濾 5、透析通路感染 6、長期血透病人通路失功 7、血漿交換療法 8、臨時終止腹透治療 9、人工肝治療,臨時血透導(dǎo)管的類型和選擇,1、導(dǎo)管材料 聚氨酯和聚乙烯材料 2、單腔與雙腔 單腔：可減少再循環(huán)和因負(fù)壓造成的流量不佳。 雙腔：無需再做周圍靜脈穿刺。 3、導(dǎo)管尖端設(shè)計 動靜脈兩個腔開口之間的最小距離應(yīng)達(dá)2cm。 4、導(dǎo)管末端設(shè)計 5、導(dǎo)管長度,雙腔導(dǎo)管工作原理,將一根雙腔導(dǎo)管置入中心靜脈，將雙腔導(dǎo)管的其中一腔作為動

2、脈腔，用于引出血液，另一腔作為靜脈腔，用于將凈化后血液回輸病人體內(nèi)。靜脈腔開口于導(dǎo)管末端，動脈腔開口于接近末端的導(dǎo)管側(cè)壁，這樣可以減少透析過程中的再循環(huán)。體外部分分別對動靜脈腔用紅藍(lán)兩色作出標(biāo)記。,中心靜脈臨時血透導(dǎo)管置術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備,1、查看病人，了解病情 了解病人原發(fā)病，是否有昏迷、心力衰竭、休克、呼吸困難等危重情況；有無心臟病、肺氣腫、頸部腫塊；是否正在抗凝治療，注意血小板、凝血功能等；既往是否有中心靜脈導(dǎo)管留置史。 2、體格檢查 進(jìn)行心臟、肺部以及穿刺部位檢查 3、評估 評估患者能否行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)以及可能發(fā)生的困難和問題。 4、準(zhǔn)備器材和藥品 5、通知護(hù)士計費(fèi),留置臨時導(dǎo)管穿刺靜脈的選

3、擇,留置導(dǎo)管常用的3條途徑 頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈（個別采用頸外靜脈）,3種深靜脈留置導(dǎo)管比較,鎖骨下靜脈 優(yōu)點(diǎn)： 管路可保留34周；病人可自由活動；血流量較好。 缺點(diǎn)：插管較困難；并發(fā)癥較兇險鎖骨下靜脈血栓和狹窄發(fā)生率高。,股靜脈 優(yōu)點(diǎn)：相對容易插管；穿刺并發(fā)癥少且輕；病人有心衰、呼吸困難而不能平臥時。 缺點(diǎn)：感染率高；置管側(cè)下肢活動需受限；血流量欠佳；血栓發(fā)生率和管路不暢率很高。,頸內(nèi)靜脈 優(yōu)點(diǎn)：插管難度中等；插管風(fēng)險較低；管路可保留34周；血流量較好；血管狹窄發(fā)生率低。 缺點(diǎn)：頭部活動輕微受限；血栓發(fā)生率同鎖骨下靜脈。,頸內(nèi)靜脈穿刺步驟,穿刺者帽子、口罩、手術(shù)手套、術(shù)前準(zhǔn)備 擺體位

4、 定位、消毒 麻醉 穿刺、進(jìn)導(dǎo)絲 擴(kuò)皮 插管、抽導(dǎo)絲、封管 麻醉、縫合,臨時血液透析導(dǎo)管置管物品,將穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)皮器以及導(dǎo)管肝素化,準(zhǔn)備穿刺的醫(yī)生,患者平臥于床位中央，頭盡可能轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)，充分暴露穿刺位置。,用洞巾適當(dāng)縮小術(shù)區(qū)范圍，降低術(shù)區(qū)及手術(shù)器械受到污染風(fēng)險。,頸內(nèi)靜脈穿刺定位,定位是關(guān)鍵 我們要穿的是頸內(nèi)靜脈，但首先要找的是動脈，頸內(nèi)靜脈與之毗鄰，且位置相對固定，通常頸內(nèi)靜脈位于頸動脈前外側(cè)，但也有因血管變異、頸椎病、胸椎后凸等特殊原因?qū)е禄颊咴诖┐腆w位時頸內(nèi)靜 脈與頸動脈相對位置改變，或二者解剖位置均改變 穿刺點(diǎn)定位 困難 穿刺難度的增加及頸內(nèi)靜脈穿刺時入路的選擇。,盲穿 全憑蒙

5、 看運(yùn)氣,頸內(nèi)靜脈與頸動脈比鄰關(guān)系,頸總動脈,右頸內(nèi)靜脈,氣管 and 食道等,穿刺入路不論是哪一種穿刺入路均是以胸鎖乳突肌胸骨頭及胸鎖乳突肌鎖骨頭體表標(biāo)志線為參考，以與之相對位置命名。,前位入路,后位入路,下位入路,中位入路,中位入路,下位入路,頸內(nèi)靜脈 中位入路法,最常采用。 進(jìn)針點(diǎn)位于胸鎖乳突肌三角的頂點(diǎn)，穿刺針與矢狀面平行，與冠狀面成角30-35。穿刺針穿刺針在頸內(nèi)靜脈中下段交點(diǎn)或稍下方進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，一般進(jìn)針1.52.5cm即可探及靜脈。,頸內(nèi)靜脈 下位入路法,進(jìn)針點(diǎn)在胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)的下方。進(jìn)針方向：針體與中線平行，與冠狀面成角3040。一般進(jìn)針23cm即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。,頸內(nèi)靜脈

6、 高位后路法,進(jìn)針點(diǎn)定于頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣的交點(diǎn)稍上方，穿刺針體與矢狀面呈1520，與冠狀面呈1015，針尖指向胸骨上切跡，進(jìn)針深度一般45cm。,下面開始說： 具體操作步驟,局部浸潤麻醉,負(fù)壓逐層麻醉。 書上說探針與冠狀面成角30-35。 但如果遇到肥胖+頸短+浮腫的患者，那么5ml注射器的針頭長度就未必能夠探到頸內(nèi)靜脈。 因此建議可略加大探針與冠狀面成角。,當(dāng)探針探到頸內(nèi)靜脈后，記住探針的進(jìn)針位置、進(jìn)針方向以及進(jìn)針深度。,進(jìn)穿刺針,穿刺針于探針進(jìn)針處穿刺，沿著探針的入針方向，進(jìn)針深度等于探針深度，感到針尖有落空感時回抽有血，或回抽無血，在保持注射器負(fù)壓退針時有回血。 此時只需確?；爻?/p>

7、血流通暢便可將帶血注射器取下，請別將注射器內(nèi)血液推入血管。,注意：,穿刺針針尖切面與注射器刻度位于同一平面。 一是待針刺入皮膚后明確針尖切面方向；二是抽取藥物時方便。,放入導(dǎo)絲,在將注射器從穿刺針上取下時，此時觀察血液是從穿刺針中涌出還是噴出？ 取下注射器及放入導(dǎo)絲時請一定保持穿刺針靜止?fàn)顟B(tài)，否則針尖在血管內(nèi)的位置變化，甚至偏出血管，那么導(dǎo)絲。,導(dǎo)絲,預(yù)置導(dǎo)絲長度,手執(zhí)導(dǎo)絲,擴(kuò)皮先切皮順血管方向、沿導(dǎo)絲放入擴(kuò)皮器，避免使用蠻力。為了保護(hù)導(dǎo)絲，避免打折、折斷。,插管,透析管路靜脈端在外側(cè) 一是拔導(dǎo)絲利索； 二是避免動脈端貼壁。 如果患者靜脈壓高，為避免插管及拔導(dǎo)絲過程中血液不停的從導(dǎo)管涌出，可在

8、插導(dǎo)管前將床鋪的頭側(cè)位搖高，減少出血量，心情特舒暢。,注 意 啊,整理好導(dǎo)絲,測壓及封管,將注射器與導(dǎo)管靜脈端相接，回抽、靜置，查看注射器是否被血液的壓力緩慢推出，以進(jìn)一步判斷是否靜脈血管。,縫合固定,先在兩側(cè)固定翼處分別皮下麻醉，減少患者的疼痛感，以提高患者的依從性，手術(shù)順利，心情舒暢。 注意：雙4號線，不要用單線！要多打幾個結(jié)！,針尾穿過固定翼 多打幾個結(jié),注意,1、注射器保持負(fù)壓進(jìn)針，若回血壓力高且有搏動感，可能誤穿入動脈，必須立即退出穿刺針，進(jìn)血管部位持續(xù)壓迫至少10分鐘。 2、進(jìn)針若未探及靜脈，切勿盲目繼續(xù)進(jìn)針，應(yīng)該緩慢退針，邊退針邊抽吸?？梢婌o脈回血。也可退針后稍改變進(jìn)針方向，即針尖指向外側(cè)510，沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣進(jìn)針。 3、穿刺針與皮膚夾角大小的差異可影響進(jìn)針深度 4、頸外靜脈走行變異較多、粗細(xì)差異較大，影響準(zhǔn)確定位，不建議采用。 5、穿刺時及穿刺中囑病人不要深吸氣或咳嗽。 6、絕對禁止送入導(dǎo)引鋼絲遇阻力情況下，采用外力突破阻力強(qiáng)行送入鋼絲。 7、若條件允許最好在B超引導(dǎo)下進(jìn)行深靜脈置管術(shù)，或者在B超定位后進(jìn)行穿刺。,留置臨時導(dǎo)管并發(fā)癥,臨時性血管通路穿刺插管的并發(fā)癥可分為兩類，即大靜脈穿刺的一般并發(fā)癥和臨時靜脈插管的特殊并發(fā)癥。,一般并發(fā)癥,1、血腫形成 2、穿刺失敗 3、留置導(dǎo)管血栓形成 4、靜