壓瘡分期及護(hù)理2017

1、壓力性損傷的分期及處理原則,河北省人民醫(yī)院換藥室 國(guó)際造口治療師 吳冉,個(gè)人簡(jiǎn)介,國(guó)際造口治療師（ET） 河北省人民醫(yī)院換藥室護(hù)士長(zhǎng) 河北省人民醫(yī)院皮膚護(hù)理專科小組組長(zhǎng) 河北省傷口造口?？谱o(hù)士培訓(xùn)班特邀講師,換藥室簡(jiǎn)介,專職護(hù)理人員：7名，國(guó)際造口治療師3名，傷口治療師1名，創(chuàng)面治療師1名。主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師3名，主管護(hù)師2人，護(hù)士1人 治療護(hù)理范圍：門診換藥、病房會(huì)診、 家庭護(hù)理、咨詢、遠(yuǎn)程會(huì)診,如何處理？,學(xué)習(xí)內(nèi)容：,壓瘡的定義,壓瘡的分期,壓瘡的預(yù)防,6,壓瘡的定義,壓瘡（pressure sores）,皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突起處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引

2、起。,-2009年由美國(guó)壓瘡指導(dǎo)委員會(huì)和歐洲壓瘡專家咨詢組聯(lián)合定義,壓瘡的分期,期(stage ) 期(stage ) 期(stage ) 期(stage ) 可疑深部組織損傷期壓瘡(SDTI) 不可分期壓瘡(unstageable) 2009年美國(guó)壓瘡指導(dǎo)委員會(huì)/歐洲壓瘡專家咨詢組聯(lián)合確認(rèn),最新“壓力性損傷” （壓瘡）的定義,壓力性損傷（Pressure Injury ）： 是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械的皮膚和/或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會(huì)伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。 軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能會(huì)受到微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注

3、、合并癥以及軟組織情況的影響。 參考：NPUAP2016最新壓力性損傷專家共識(shí),更新的背景及意義,美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP) 2016年4月8-9日在芝加哥的專家會(huì)議上提出，此次會(huì)議有400名專家參會(huì)。 2016年4月13日公布了一項(xiàng)術(shù)語(yǔ)更改聲明：將“壓力性潰瘍”（Pressure ulcer）更改為“壓力性損傷”(Pressure injury)，并且更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)。 。,壓瘡術(shù)語(yǔ)的更改（2016.4.13）,壓力性潰瘍壓力性損傷 可疑深部組織損傷深部組織損傷 分期分類；分類系統(tǒng)中； 羅馬數(shù)

4、字阿拉伯?dāng)?shù)字 新增：醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷 黏膜壓力性損傷 - -NPUAP 2016(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì),壓瘡國(guó)際共識(shí)解讀,潰瘍：內(nèi)部因素為主（胃潰瘍），皮膚的完整性破壞，間接干預(yù) 損傷：外部因素為主（外傷），皮膚完整或缺失，直接干預(yù) 分期：暗示壓瘡是從一期發(fā)展到了四期，但許多情況下是：發(fā)生即為深部組織損傷 分類：壓瘡發(fā)生的不同類別,壓瘡的分期及臨床表現(xiàn),1期壓力性損傷,局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不同； 指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。 此期的顏

5、色改變不包括紫色或栗色變化，因?yàn)檫@些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。,1期壓力性損傷,處理：此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)翻身與檢測(cè)皮膚變化狀況，避免發(fā)紅區(qū)繼續(xù)受壓與受潮濕造成皮膚浸潤(rùn)，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩。可使用泡沫敷料或透明貼敷料覆蓋于骨突出處。,1期處理要點(diǎn),減壓和預(yù)防剪切力 糾正營(yíng)養(yǎng)不良 管理失禁 治療和控制并發(fā)癥 鹽水清洗皮膚和局部 使用泡沫敷料保護(hù)局部和營(yíng)造有利于修復(fù)的環(huán)境 3-5天更換和觀察和評(píng)估1次，Braden量表動(dòng)態(tài)評(píng)估每日1次（住院患者）,2期壓力性損傷,部分皮層缺失伴隨真皮層暴露 傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤(rùn) 表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰 脂肪及深部組織未暴露 無(wú)肉芽組織、腐肉、

6、焦痂,2期壓力性損傷,進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明） 該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力導(dǎo)致 該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。,2期壓力性損傷,此期應(yīng)該保護(hù)皮膚，避免感染。除加強(qiáng)第一期的措施外，有水泡者： 小水皰：直徑0.5，減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。 大水皰：直徑0.5，在水泡的最下端用無(wú)菌注射器用抽出泡內(nèi)液體（不剪去表皮）無(wú)菌敷料加壓包扎。,水泡0.5cm，泡液清，周圍無(wú)紅腫，不予處理，可自行吸收。 水泡0.5cm，泡液清，周圍無(wú)紅腫，常規(guī)消毒皮膚，低位剪

7、開，排除泡液，保留泡皮，貼敷敷料。 水泡形成，泡液渾濁或?yàn)槟撔?，周圍紅腫，常規(guī)消毒皮膚，剪除泡皮，貼敷抗感染敷料。 血泡0.5cm，觀察。血泡0.5cm，常規(guī)消毒皮膚，低位剪開，排除泡液或凝血塊，保留泡皮，貼敷敷料，酌情加壓包扎。,水泡的處理方法,保護(hù)創(chuàng)面 預(yù)防感染,+,+,2期壓力性損傷,病例：期壓瘡,2014-12-26,2014-12-26,2014-12-26,2014-12-26,2015-1-4,9天,水凝膠銀離子泡沫敷料,2期處理要點(diǎn),減壓和預(yù)防剪切力 糾正營(yíng)養(yǎng)不良 治療和控制并發(fā)癥 鹽水清洗局部 使用泡沫或水膠體敷料，根據(jù)滲液情況更換敷料,3期壓力性損傷,全層皮膚缺失 常?？梢?/p>

8、脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷 可見腐肉和/或焦痂 可能會(huì)出現(xiàn)潛行或竇道。,3期壓力性損傷,進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明） 不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會(huì)發(fā)展成深部傷口。 無(wú)筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。 如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。,3期壓力性損傷,處理 先用碘伏消毒周圍皮膚，再用生理鹽水清洗創(chuàng)面 如創(chuàng)面是紅色組織，可選擇藻酸鹽類敷料 如創(chuàng)面已有黃色腐肉或壞死組織，滲液量中量，使用水凝膠放置于黃色傷口處，達(dá)到自溶性清創(chuàng)的效果 如創(chuàng)面有感染，選擇銀敷料，根據(jù)銀敷料特性確定換藥時(shí)間。,3期處理要點(diǎn),清創(chuàng)：自溶性清創(chuàng)結(jié)合銳器清創(chuàng)，提高清創(chuàng)效果，降

9、低操作風(fēng)險(xiǎn) 抗感染引流 減壓和間歇活動(dòng)方案 糾正營(yíng)養(yǎng)不良或補(bǔ)充傷口所需的各種營(yíng)養(yǎng)素 治療和控制并發(fā)癥 物理干預(yù)輔助治療：如紅外線、紅光 負(fù)壓治療 定期評(píng)價(jià)效果，調(diào)整計(jì)劃，根據(jù)滲液、面積和組織類型調(diào)整敷料直至愈合。 健康指導(dǎo)：提高患者及家屬的依從性,4期壓力性損傷,全層皮膚和組織缺失 可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭 可見腐肉和/或焦痂 常常會(huì)出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行,4期壓力性損傷,進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明） 不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異 （鼻、耳、枕部、足踝部位因缺乏皮下組織可能表現(xiàn)為表淺潰瘍） 如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷,4期壓力性

10、損傷,處理 當(dāng)皮膚出現(xiàn)黑色和/或褐色的焦痂時(shí)，須進(jìn)行外科清創(chuàng)術(shù)，以便確定受損傷的深度及等級(jí)。 首先：清除壞死組織，傷口可深達(dá)肌肉或筋膜層 第二：傷口處理原則（TIME原則）,Wound-bed Preparation 傷口床準(zhǔn)備,“傷口床”準(zhǔn)備,傷口床 準(zhǔn)備完成,復(fù)雜創(chuàng)面,T,“普通”創(chuàng)面,“復(fù)雜”創(chuàng)面,軟組織處理,I,抗感染處理,M,滲液的管理,E,創(chuàng)緣的處理,4期壓力性損傷,處理 首先碘伏消毒周圍皮膚，然后生理鹽水清理傷口 若滲出液非常多時(shí)，可填塞高吸收性敷料，吸收過(guò)多滲液，以維持傷口適當(dāng)濕度 若存在感染選擇銀敷料 最后外層敷料可選擇泡沫敷料，如有感染選擇無(wú)邊泡沫或紗布?jí)| 注意：應(yīng)用抗感染

11、敷料時(shí)，建議細(xì)菌培養(yǎng),32,病例（一例四期壓力性損傷患者的護(hù)理）,-傷口整體解決方案,患者高齡女性，90歲，消瘦，體重45kg，身高162cm.體重指數(shù)：17.14 全身多處壓瘡，骶尾、左右髖部、左右足跟。 低蛋白：31.74g/L 細(xì)菌培養(yǎng)：平常假絲酵母 傷口部位：骶尾 傷口大小：9cm*8cm*1cm 6點(diǎn)-9點(diǎn)潛行5cm 傷口顏色：25%黑色組織 75%黃色組織 滲出液： 大量，有膿性分 泌物,2016年9月6日,普朗特浸泡30分鐘，磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料+泡沫,治療過(guò)程,-傷口整體解決方案,9月6日,9月18日,34,治療過(guò)程,-傷口整體解決方案,10月2日,10月10日,10月27日

12、,優(yōu)倍清,35,延續(xù)性護(hù)理,-傷口整體解決方案,傷口大?。?cm*2cm,優(yōu)倍清,1月12日,傷口轉(zhuǎn)歸 128天,首次,6天,34天,2016-9-6,12天,88天,128天,55天,20天,護(hù) 理 體 會(huì),多學(xué)科合作 患者病情較長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)差，電解質(zhì)紊亂。治療中要積極治療原發(fā)疾病。 及時(shí)調(diào)整治療方案 傷口定期評(píng)估，動(dòng)態(tài)跟蹤，合理選擇敷料。壓瘡創(chuàng)面的保護(hù)要貫穿始終，避免局部組織的再損傷。 做好心理護(hù)理 患者高齡，任性固執(zhí)，不配合治療，佩戴防護(hù)手套，防止其撕除敷料。,護(hù) 理 體 會(huì),做好健康宣教 講解壓瘡預(yù)防及護(hù)理知識(shí)，定時(shí)翻身和營(yíng)養(yǎng)的重要性， 鼓勵(lì)患者自主活動(dòng)。 發(fā)展延續(xù)性護(hù)理 帶入壓瘡逐年增多

13、，應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)和家庭護(hù)理，定期培訓(xùn)。是提高壓瘡患者的生活質(zhì)量的有效手段。,4期處理要點(diǎn),清創(chuàng)：自溶性清創(chuàng)結(jié)合銳器清創(chuàng)，提高清創(chuàng)效果，降低操作風(fēng)險(xiǎn) 抗感染引流 減壓和預(yù)防剪切力 糾正營(yíng)養(yǎng)不良或補(bǔ)充傷口所需的各種營(yíng)養(yǎng)素 治療和控制并發(fā)癥 物理干預(yù)輔助治療：如紅外線、紅光 負(fù)壓治療 健康指導(dǎo)：提高患者及家屬的依從性,深部組織損傷期,完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色， 表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰 疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn) 深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同,深部組織損傷期（進(jìn)一步描述）,損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致 傷口可迅速發(fā)展，

14、暴露組織缺失的實(shí)際程度，也可能消失而不出現(xiàn)組織缺失 如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說(shuō)明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期） 該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病,深部組織損傷,處理：謹(jǐn)慎處理，不能被表象所迷惑；取得患者及家屬同意；嚴(yán)禁強(qiáng)烈及快速的清創(chuàng)；早期可以用水膠體敷料， 使表皮軟化,深部組織損傷護(hù)理要點(diǎn),減壓和預(yù)防剪切力 制定營(yíng)養(yǎng)食譜，糾正經(jīng)驗(yàn)營(yíng)養(yǎng)不良 治療和控制并發(fā)癥 鹽水清洗 清創(chuàng)前使用泡沫或水膠體敷料 水凝膠自溶性清創(chuàng)結(jié)合保守性銳器清創(chuàng)逐步分次清除壞死組織，清創(chuàng)后準(zhǔn)確分期，按照3、4期壓瘡處理方案執(zhí)行 至少每周測(cè)量評(píng)估1次傷口處

15、理效果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整方案,不可分期（不明確分期）,全層皮膚和組織缺失 傷口床被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度 傷口基底被腐肉和/或焦痂完全覆蓋。,不可分期（不明確分期）,進(jìn)一步描述 傷口的真正深度需將腐肉或焦痂完全清除后才能確定 足跟處穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附著、完整而沒有紅斑或起伏），作為“機(jī)體自然的（或生物的）屏障”，不應(yīng)去除。,不可分期（不明確分期）,處理 當(dāng)傷口無(wú)法確定屬于哪一期時(shí)，應(yīng)記錄無(wú)法確定，而不是猜測(cè)記錄于幾期 當(dāng)傷口覆蓋焦痂或壞死組織無(wú)法界定時(shí)，應(yīng)先清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期 傷口處理與3、4期壓瘡方法相同,病例（一例不可分期壓力性損傷的護(hù)理）,患者，女性，

16、44歲，身高160cm,體重52kg. 2013年7月10日主因抑郁癥3年，雙下肢乏力5天，加重伴發(fā)熱、意識(shí)模糊7小時(shí)入院,生活不能自理 入院診斷:急性腎功能衰竭、腎性高血壓、2型糖尿病、高糖高滲性昏迷、低血容量休克、橫紋肌溶解、肺感染、急性胰腺炎、上消化道出血、重度脂肪肝、骶尾部壓瘡,綜合治療,全身治療：多科室協(xié)作，內(nèi)分泌、腎內(nèi)、消化、肝膽外科等多科會(huì)診，下病危通知，行床旁血透、堿化尿液、保護(hù)腎功能、保肝、保護(hù)細(xì)胞膜、降血糖、糾正低鈉血癥 局部治療：解除易感因素、控制局部感染、清除壞死組織、促進(jìn)組織生長(zhǎng) 心理護(hù)理：做好心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,傷口評(píng)估（首次 ：2013-08-02）,傷

17、口部位：骶尾部 傷口大?。?11 傷口顏色：全部為黑色結(jié)痂 滲 出 液：少量滲出，有膿性分泌物 傷口周圍：傷口周圍紅腫,皮溫 高,傷口治療（首次：2013-08-02）,碘伏消毒，剪開黑痂邊緣，生理鹽水清洗創(chuàng)面，蘸干 敷料：德濕潔+優(yōu)拓S.S.D+紗布 +優(yōu)力舒固定 換藥：每周2次（或外敷料浸濕 1/22/3時(shí)）,傷口治療（治療10天：2013-08-12）,生理鹽水清洗創(chuàng)面，去除黑痂，蘸干 敷料：優(yōu)拓S.S.D+紗布+優(yōu)力舒 固定 換藥：每周2次（或外敷料浸濕1/22/3時(shí)）,傷口評(píng)估（治療24天：2013-08-26）,傷口部位：骶尾部,打開敷料發(fā)現(xiàn)一條蛆蟲 傷口大小：7114 傷口顏色：

18、 50%為紅色組織，50%為黃色組織 滲 出 液：大量滲液，惡臭 傷口周圍：無(wú)紅腫,蛆蟲,傷口治療（治療24天： 2013-08-26）,生理鹽水清洗創(chuàng)面，清除黃色組織，夾除蛆蟲，甲硝唑濕敷5分鐘，生理鹽水棉球蘸干 敷料：德濕銀+曼多夫+優(yōu)力舒固定 換藥：滲液大量，隔日換藥一次（或外敷料浸濕1/22/3時(shí)） 全身用藥：抗生素治療,傷口評(píng)估（治療54天：2013-09-25）,傷口部位：骶尾部 傷口大小：4.59.53.5 ，上皮爬行 傷口顏色：100%為紅色組織，4點(diǎn)-6點(diǎn)新生肉芽高于皮 膚 滲 出 液：大量滲液 傷口周圍：新生上皮組織有浸 漬,傷口治療（治療54天：2013-09-25）,搔

19、刮炎性肉芽，生理鹽水清洗創(chuàng)面，生理鹽水棉球蘸干 敷料：愛可欣+生長(zhǎng)因子+紗布+美固固定 美鹽+紗布+美固固定 浸漬皮膚用皮膚保護(hù)膜 換藥：每周換藥2次,傷口評(píng)估（治療82天：2013-10-23）,傷口部位：骶尾部 傷口大?。鹤髠?cè)約為1cm1.5cm、右側(cè)約為 2cm2.5cm2cm,右側(cè)傷口炎性肉芽增生 傷口顏色：100%為紅色組織 滲 出 液：中量滲液,傷口治療（治療82天：2013-10-23）,生理鹽水清洗創(chuàng)面，搔刮炎性肉芽 敷料：左側(cè)：表皮生長(zhǎng)因子凝膠+優(yōu)拓S.S.D 右側(cè)：美鹽+紗布+美固固定 換藥：每周換藥2次,17天,31天,55天,67天,效果評(píng)價(jià) （ 治療82天）,82天,

20、護(hù)理體會(huì),控制血糖，低鹽低脂糖尿病飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 有抑郁癥，做好心理護(hù)理,每次換藥看傷口變化，增強(qiáng)自信心 病情復(fù)雜，定期復(fù)查血液分析、生化全項(xiàng)、血沉 對(duì)壓瘡的處理采取局部治療為主、全身治療為輔的綜合治療措施，更重要的是最大限度的消除危險(xiǎn)因素 根據(jù)患者傷口具體情況特點(diǎn)和變化，來(lái)選擇最適宜的敷料及治療方案 壓瘡應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主， 加強(qiáng)健康宣教做好預(yù)防工作,不可分期處理要點(diǎn),局部分次逐步清除壞死組織，特別注意患者和護(hù)理安全，以不引起出血和創(chuàng)傷為原則 根據(jù)患者病情和主觀愿望，制定可行的短期目標(biāo)和中長(zhǎng)期目標(biāo) 至少每周測(cè)量壓瘡傷口大小，評(píng)價(jià)并評(píng)估一次，以此為依據(jù)結(jié)合患者病情變化調(diào)整敷料和措施,不可分期處理要

21、點(diǎn),與患者及家屬溝通，定期反饋治療效果，制定短期和中長(zhǎng)期目標(biāo)需獲得患者及家屬的理解和支持 指導(dǎo)患者家屬及照顧者出院后在家庭中預(yù)防壓瘡的技巧和方法。如皮膚清潔和保護(hù)、使用減壓床墊及定時(shí)翻身、活動(dòng)方式及活動(dòng)量、執(zhí)行營(yíng)養(yǎng)食譜等 指導(dǎo)患者及家屬定期復(fù)診的時(shí)間和要求,醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷,該概念描述了損傷的原因 醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷， 是指由于使用用于診斷或治療 的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損 傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療 器械形狀一致。 這一類損傷可以根據(jù)上述分期 系統(tǒng)進(jìn)行分期。,醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷防護(hù),避免醫(yī)療器械性損傷 醫(yī)療器械之下和周圍的皮膚進(jìn)行檢查至少每天二次，查看周圍組織有無(wú)壓力相關(guān)的損傷 易于發(fā)生體位移動(dòng)和/或表現(xiàn)出局限/全身水腫的患者，要更為頻繁的皮膚評(píng)估(每天二次以上） 使用醫(yī)療器械時(shí)考慮成人及兒童均存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療器械審查，避免壓力及剪切力 器械型號(hào)正確，佩戴合適，避免過(guò)度受壓 醫(yī)療器械使用要遵照廠商意見 防止使用時(shí)脫落，造成格外壓力,粘膜壓力性損傷,由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。 由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，這一類損傷無(wú)法進(jìn)