病因與疾病危險因素的循證評價與應用PPT課件

兒科學,第一章 緒論,循證醫(yī)學,循證醫(yī)學,第十一章 疾病病因/危險因素 證據的循證評價與應用,第一節(jié) 概述第二節(jié) 描述性研究類證據的循證分析與評價 第三節(jié) 分析性研究類證據的循證分析與評價第四節(jié) 疾病病因/危險因素證據的臨床應用,第一節(jié) 概述,一、病因/危險因素的概念 二、病因與疾病危險因素研究的主要步驟 三、疾病病因/危險因素研究證據論證強度與分級 四、因果關系的判斷標準,一、病因/危險因素的概念,（一）病因及其歷史演變,Lilienfeld AM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學流行病學教授,那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認為是疾病的病因；當其中某個或多個因素不存在時，人群的疾病頻率就會下降。,（二）病因模型,圖11-1 流行病學三角（epidemiological triangle）,圖11-2 病因的輪狀模型（wheel model）,圖11- 3 病因網模型（web of causation）,二、病因與疾病危險因素研究的主要步驟,三、疾病病因/危險因素研究證據論證強度與分級,表11-1 各種病因學研究的論證強度,聯(lián)系的時間順序 聯(lián)系強度 聯(lián)系的特異性 聯(lián)系的可重復性,四、因果關系的判斷標準,聯(lián)系的合理性 病因與疾病分布一致 劑量反應關系去除可疑病因引起疾病發(fā)生頻率的下降或消滅,第二節(jié) 描述性研究類證據的循證分析與評價,一、描述性研究類證據的真實性評價 二、描述性研究類證據的重要性評價 三、描述性研究類證據的適用性評價,一、描述性研究類證據的真實性評價,（一）樣本是否具有代表性（二）研究事件是否有明確公認的定義（三）是否存在偏倚及其影響,研究是否主觀選擇研究對象 研究是否隨意變換抽樣方法 研究是否考慮到幸存者偏倚 研究的應答率如何,（一）樣本是否具有代表性,（二）研究事件是否有明確公認的定義,對于個案調查、病例報告及病例系列分析, 由于有的是特殊病例或是新發(fā)疾病第一次報道，可能沒有公認的定義，但應詳實描述。對需要鑒別診斷的疾病應明確定義。,對于現(xiàn)況調查，如調查某病的患病率，或某事件在人群中的流行率，應對疾病或事件如某一行為的發(fā)生率給出明確的定義，而且定義應是國際上公認的定義。,選擇偏倚 信息偏倚 混雜偏倚,（三）是否存在偏倚及其影響,描述性研究證據的重要性，即表述某個研究事件的指標的高低，從不同角度說明疾病對人群的危害程度。其常用指標包括發(fā)病率、患病率、死亡率、病死率等。在點估計的基礎上，上述描述性研究結果還需要進行區(qū)間估計。,二、描述性研究類證據的重要性評價,三、描述性研究類證據的適用性評價,（一）描述性研究文獻結論是否適用于公共衛(wèi)生學決策和處理臨床患者 （二）描述性研究類證據對患者是否有重要價值,第三節(jié) 分析性研究類證據的循證分析與評價,一、分析性研究類證據的真實性評價 二、分析性研究類證據的重要性評價 三、分析性研究類證據的適用性評價,一、分析性研究類證據的真實性評價,病因/危險因素研究是否采用了論證強度高的研究設計方法病因/危險因素研究因果效應的先后順序是否合理,隨訪時間是否足夠長，是否隨訪了所有納入的研究對象 樣本是否具有代表性 危險因素和疾病之間有否劑量效應關系,病因致病的因果關系是否在不同的研究中反映出一致性 病因致病效應的生物學依據是否充分 是否存在偏倚及其影響,二、分析性研究類證據的重要性評價,（一）分析性研究類證據常用的指標,1.相對危險度（relative risk，RR）,也叫危險比（risk ratio）或率比（rate ratio），是反映暴露與發(fā)?。ㄋ劳觯╆P聯(lián)強度的最有用的指標,公式為：意義：暴露組發(fā)病或死亡的危險是非暴露組的多少倍,2.比值比（odds ratio，OR）,其意義表示病例組中暴露于該因素者與未暴露者之間的比值為對照組中該項比值的倍數(shù)。,比值比（OR）,3.絕對危險增加率（absolute risk increase, ARI）,也稱作歸因危險度 （Attributable Risk, AR），是指與非暴露組相比，暴露組發(fā)病率的增加。,AR=暴露組發(fā)病或死亡率非暴露組發(fā)病或死亡率,4.相對危險增加率（relative risk increase, RRI）,也稱為歸因危險度百分比AR%, 病因分值（attributive fraction）。其意義是暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。,RRI =（暴露組發(fā)病率或死亡率-非暴露組發(fā)病率或死亡率）/ 暴露組發(fā)病率或死亡率,5.導致一例疾病的發(fā)生需要暴露在可疑危險因素中易感個體的人數(shù)（number needed to harm, NNH）,NNH為ARI的倒數(shù)即：NNH = 1 / ARI,在隊列研究結果的四格表中，可以直接計算NNH，即： NNH = 1 / a /（a+b） c /（c+d） ,病例對照研究不能直接計算發(fā)病率，NNH 的計算如下： NNH = 1 PEER （1 OR） / （1 PEER） PEER （1 OR）,（二）分析性研究類證據的精確度估計,除了評價因果關系的強度外，還需評價相關強度的精確度，方法是計算RR或OR的95%可信區(qū)間（Confidence Interval，CI），如果范圍越窄則其精確度越高。95%CI下限和上限值之間不包含1.0時有統(tǒng)計學意義。,三、分析性研究類證據的適用性評價,（一）分析性研究文獻結論是否適用于公共衛(wèi)生學決策和處理臨床患者 （二）分析性研究類證據對患者是否有重要價值,第四節(jié) 疾病病因/危險因素證據的臨床應用,幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，H.pylori）與胃癌發(fā)病之間的關系,一、證據的真實性,（一）病因/危險因素研究是否采用了論證強度高的研究設計方法, Shikata K, et al. Population-based prospective study of the combined influence of cigarette smoking and Helicobacter pylori infection on gastric cancer incidence. Am J Epidemiol,2008, 168（12）: 1409-15., Uemura N,et al. Helicobacter pylori infection and the development ofgastric cancer. N Engl J Med,2001, 345（11）:784-9. 兩項研究結果均顯示H.pylori感染是胃癌的危險因素。在本例中，我們找到的證據是隊列研究文章，其論證強度高于病例對照研究。,（二）病因/危險因素研究因果效應的先后順序是否合理,本例中我們檢出的文章是隊列研究。兩篇文獻中均表明，研究對象在進入隊列觀察時均未患胃癌，在納入隊列之時即采集血液樣本進行了H.pylori感染情況的血清學檢測。因此兩項研究中H.pylori感染和胃癌發(fā)生的因果效應的先后順序是確定的。,（三）隨訪時間是否足夠長，是否隨訪了所有納入的研究對象,Shikata的隊列研究隨訪期為14年（1998-2002年），全部研究對象均完成了隨訪。Uemura的研究的平均隨訪期為7.8年，文章中未提及失訪情況。兩項研究通過專業(yè)知識分析隨訪期是合理的。,（四）樣本是否具有代表性,Shikata的隊列研究隊列共納入研究對象1071人，Uemura的隊列納入了1526人。兩項研究的樣本量足夠大。,（五）危險因素和疾病之間有否劑量反應關系,兩項隊列研究均采用定性方法檢測H.pylori感染情況，因此不能確定H.pylori感染與胃癌之間是否有劑量反應關系。,（六）病因致病的因果關系是否在不同的研究中反映出一致性,我們的檢索發(fā)現(xiàn)，來自不同國家及不同研究者的多項研究都提示相似的研究結果，包括幾項meta分析也得到了相似的結論。,（七）病因致病效應的生物學依據是否充分,雖然有目前關于感染性因子與腫瘤關系的研究呈指數(shù)增長，但是H.pylori感染導致胃癌的機制仍未可知。,（八）是否存在偏倚及其影響,在分析時采用了多因素分析的方法，對可能的混雜因素包括年齡、吸煙、消化性潰瘍史、腫瘤家族史、體重指數(shù)、血清總膽固醇、體力活動、飲酒、飲食因素等進行了調整， 在一定程度上控制了混雜偏倚的影響。,二、證據的重要性,（一）證據的關聯(lián)強度,使用的統(tǒng)計學指標是風險比（hazard ratio, HR）。一般認為HR和RR的意義一樣。其結果是調整混雜因素后的HR為2.68。,Uemura的研究中，1246個H.pylori陽性的人有36人（2.9%）在隨訪期間發(fā)生了胃癌，280個陰性的人中無胃癌病例發(fā)生。,（二）證據的精確度估計,Shikata 的研究中，HR的95% CI在1.215.93之間。由此可見，95%CI下限和上限值之間不包含1.0，有統(tǒng)計學意義。,三、證據的適用性,本例中我們檢出的兩項研究均在日本人群中進行，Shikata 的研究對象為健康篩檢人群，均為40歲以上男性，平均年齡58歲。,Uemura的研究對象為活動性十二指腸潰瘍、活動性胃潰瘍、胃增生性