急性心肌梗死心電圖演變

急性心肌梗死心電圖演變,心肌梗死的定義： 冠狀動脈由于斑塊破裂、出血、血栓形成或痙攣等原因引起管腔急性閉塞，導(dǎo)致冠狀動脈血流中斷或急劇減少，相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致心肌缺血性壞死。,臨床上常表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙以及反映心肌急性損傷、缺血和壞死的一系列特征性的心電圖演變。 診斷依靠典型臨床表現(xiàn)，特征性心電圖及血清酶學(xué)的動態(tài)變化確診。 心電圖診斷陽性率約80%。,內(nèi)容：1、冠狀動脈解剖2、AMI心電圖基本圖形3、AMI心電圖病程演變4、AMI心電圖的鑒別 診斷,一、冠狀動脈解剖,1、冠狀動脈解剖,左前降支：左心室前壁中下部、心室前間隔的前2/3及二尖辦前外乳頭肌和左心房。左回旋支：左心房、左心室前壁中下部、左心室外側(cè)壁及心臟膈面的左半部或全部和二尖辦后內(nèi)乳頭肌。右冠狀動脈：右心室、心室前間隔的后1/3和心臟膈面的右半部或全部。,二、AMI心電圖基本圖形及機(jī)理,AMI中心部分心肌發(fā)生壞死，壞死周圍的心肌發(fā)生損傷和缺血。 AMI的心電圖改變表現(xiàn)為壞死區(qū)波形、損傷區(qū)波形和缺血取波形改變?nèi)叩暮喜ⅰ?心肌缺血、損傷、壞死與心電圖波形的關(guān)系,（一）缺血區(qū)改變 （myocardial ischemia）,心電圖表現(xiàn)（面向損傷區(qū)外圍導(dǎo)聯(lián)） T波倒置、對稱。 （最早期T波寬大高尖）,缺血性T波改變 A .內(nèi)膜下缺血，T波高聳直立；B .外膜下缺血，T波倒置呈冠狀T；C .穿壁性缺血，T波倒置加深。,特點(diǎn)：1暫時、可恢復(fù)的，僅影響了復(fù)極過程。2病理檢查可無組織學(xué)改變。3心肌受輕而短暫的損傷，其他方式如損傷、壓力、炎癥也可產(chǎn)生同樣改變。心肌細(xì)胞內(nèi)超微結(jié)構(gòu)中可逆性改變。,（二）損傷型改變（myocardial injury）,心電圖表現(xiàn)： 面對壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、背對壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。,ST段抬高的形態(tài)A 平臺型，B 弓背狀型，C 凸面向上型，D 凹面向下型，E 正常形態(tài)型， F 單向曲線型,面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，與其對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)ST段壓低，稱為對應(yīng)性ST段壓低。 如急性下壁心肌梗死(II 、 III 、 aVF) ，與其對應(yīng)的I、aVL導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)ST段壓低；后壁心肌梗死(V7、 V8、V9) 時，其對應(yīng)的V1、V2導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)ST段壓低。,急性廣泛前壁心肌梗死的演變過程下壁（II、III、aVF）對應(yīng)性ST-T改變,心電圖表現(xiàn)：局限于幾個相關(guān)導(dǎo)聯(lián)，如下壁導(dǎo)聯(lián)、側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高呈弓背向上，ST段抬高程度十分顯著，有時可達(dá)10mm，ST段抬高呈動態(tài)變化，一般于24w以后回至基線。,特點(diǎn)：1心肌損傷雖較嚴(yán)重，但是暫時的，可恢復(fù)的。2病理檢查：可無組織學(xué)改變。,（三）壞死型改變（myocardial infarction ）,心電圖表現(xiàn)： 異常Q波（Q1/4R深度，寬0.04s或QS，胸前導(dǎo)R波增生不良等）。,鉗夾冠脈后的實(shí)驗性心梗,特點(diǎn)：1不僅影響復(fù)極，也影響除極。2心肌受損達(dá)極度，不能恢復(fù)。3病理切片，心肌組織壞死。 各期價值：損傷型最大。,二、心肌梗死的臨床心電圖診斷,不能憑一次心電圖下結(jié)論，必須進(jìn)行反復(fù)復(fù)查，（如2小時復(fù)查一次），觀察動態(tài)變化。臨床上不可能象實(shí)驗?zāi)菢用鞔_分為三型，三種改變往往在一個病人身上同時期內(nèi)都存在，梗死部位，區(qū)域大小及梗死時間各異。,（一）心肌梗死的分期,1、超急性期2、急性期3、亞急性期4、陳舊性,1超急性損傷期（超急期）,發(fā)病數(shù)小時內(nèi)可出現(xiàn)超急期心電圖改變，此期是室顫的高發(fā)期，也是溶栓治療的最好時機(jī)，但其圖形不夠典型，易被忽略。,（1）ST段斜直形抬高： ST段失去正常凹面向上的形態(tài)而變直，呈斜直形抬高，抬高的程度逐漸增加，ST段遠(yuǎn)側(cè)與增高的T波升支融合。（2）T波增高： T波增高可能是超急期最早的心電圖改變，有時出現(xiàn)與ST段改變之前，增高的T波往往同時增寬。 （3）其他改變： 如VAT延長，R波振幅增加。,超急性期心肌梗死 V2、V3、V4 T波呈高尖型,超急期ST-T改變,A 治療前 B 治療后ST-T回落,2急性期,發(fā)生心肌梗死后1224h內(nèi)可由超急期轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙云?，是急性心肌梗死的典型表現(xiàn)（至數(shù)周）。,（1）面對梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上現(xiàn)ST段弓背向上型抬高，持續(xù)數(shù)h數(shù)d，可見動態(tài)改變，ST段抬高進(jìn)展很快，降低較慢，對應(yīng)面導(dǎo)聯(lián)ST段下移。（2）出現(xiàn)病理性Q波，QR/4，0.04s；或呈QS、Qr及R波增生不良現(xiàn)象，R波逐漸下降。（3）T波逐漸下降，可由直立逐漸轉(zhuǎn)為倒置，倒置的程度逐漸加深，形成“冠狀T”。,急性前壁透壁性心肌梗死V2-5均呈QS型,急性前間壁MI胸痛6h，V1-V3出現(xiàn)QS波，ST段斜行上升2-4mm,急性前間壁心梗的演變,A F 1-6d，G 14d， H 30d。,此期在高聳T波開始降低后即可出現(xiàn)異常Q波（包括QS波），ST段從弓背向上抬高逐漸下降至基線或接近基線，直立T波可演變?yōu)楹笾ч_始（向下）倒置，并逐漸加深。 壞死型Q波、損傷ST抬高和缺血性T波倒置此期內(nèi)可同時并存。,3亞急性期,（1）ST段由抬高逐漸恢復(fù)正常。 如心肌梗死（前間壁）超過6個月，ST段抬高不能恢復(fù)，應(yīng)考慮室壁瘤的發(fā)生。（2）T波演變：T波倒置逐漸加深，到最深后，又逐漸恢復(fù)正常（如伴慢性冠狀動脈供血不全，T不恢復(fù)）或趨恒定不變。 （3）R波振幅仍下降，病理性Q波持續(xù)存在。,急性下壁心肌梗死亞急性期 （3月）II、III、aVFC呈Qr波，ST不升高，T波倒置，V5、V6呈qR波,急性下壁心肌梗死的演變過程注意前壁對應(yīng)性變化,4陳舊性期,（1）主要是病理性Q波，一旦形成很少消失。（2）R降低，有時呈QS波。（3）ST-T恢復(fù)正常，或者反映慢性冠狀動脈供血不全特點(diǎn)，如ST段壓低，T波倒置。,陳舊性下壁心肌梗死III、aVF遺留有壞死型Q波,AMI的演變（前壁、后壁）,(二)無Q波型心肌梗死,其特征性心電圖表現(xiàn)在ST段和T波，分為三型。 無Q波型心肌梗死不能單獨(dú)由心電圖作出診斷，只有當(dāng)ST段和T波的變化持續(xù)24h以上，并伴有典型的胸痛和心肌酶譜的變化時，才可以作出無Q波型心肌梗死的診斷。,1ST段壓低型：部分導(dǎo)聯(lián)ST段壓低1mm。2ST段抬高型：部分導(dǎo)聯(lián)ST段抬高12mm，可呈弓背向上，開始抬高，以后轉(zhuǎn)為壓低。3T波倒置型：部分導(dǎo)聯(lián)T波倒置1mm多與ST段壓低型并存。,急性無Q波心肌梗死,I、II、III、V1-4 T波呈冠狀T倒置， V2-4 ST段下降，無Q波。,（三）心肌梗死部位診斷,左冠狀動脈前降支阻塞時常發(fā)生前壁梗死，右冠狀動脈阻塞時常發(fā)生下壁或下后壁梗死，左冠狀動脈旋支阻塞時常發(fā)生側(cè)壁梗死，但較少見。心肌梗死范圍的大小與反映梗死導(dǎo)聯(lián)的多少呈正比。廣泛性心肌梗死時，在較多的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)壞死型波形，而局灶性心肌梗死則只在較少導(dǎo)聯(lián)上有表現(xiàn)。,心肌梗死的定位診斷,急性前間壁心肌梗死,前壁心肌梗死,急性前壁心肌梗死,急性廣泛性前壁心肌梗死,下壁心肌梗死,急性正后壁心肌梗死,（四）鑒別診斷,1、avL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS或Qr波形： 少數(shù)正常人在avL導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)，其與高側(cè)壁心梗不同點(diǎn)在于： （1）I導(dǎo)聯(lián)和左胸導(dǎo)聯(lián)上不出現(xiàn)異常Q波。 （2） avL導(dǎo)聯(lián)上不出現(xiàn)明顯ST-T改變，通常只有T波淺倒。,（四）鑒別診斷,2、III、avF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS、Qr或QR波形： III如單獨(dú)出現(xiàn)異常Q波一般很少為病理性的，無重要意義。有時由于心臟位置變化，在III、avF導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)Q波，此時與下壁心梗不同的是（1） II導(dǎo)聯(lián)通常不出現(xiàn)異常Q波，（2） III、avF導(dǎo)聯(lián)不伴有ST-T改變，（3）在深吸氣時以上導(dǎo)聯(lián)Q波減小或消失。,（四）鑒別診斷,3、V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波形： 無器質(zhì)性心臟病者有時在V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波形，其特點(diǎn)是：1 QS波一般只在V1、V2導(dǎo)聯(lián)上，2 V1、V2導(dǎo)聯(lián)上無明顯ST-T改變，3 QS波光滑、無頓挫及切跡。,（四）鑒別診斷,4、左室肥大引起Q波：（1） 在左室肥大時V1、V2導(dǎo)聯(lián)（罕見V3導(dǎo)聯(lián)）出現(xiàn)QS波，但V4導(dǎo)聯(lián)不會出現(xiàn)異常Q波，（2） V5、V6導(dǎo)聯(lián)的q波不消失，而V5、V6導(dǎo)聯(lián)的R波電壓增高（2.5mV），（3）有繼發(fā)性ST-T改變，右胸導(dǎo)聯(lián)的T波直立，（4） 有人提出左室肥大時在低一肋間描記V1、V2導(dǎo)聯(lián)時可能出現(xiàn)rS型，而在心梗時低一肋間描記QS波不會有變化。,（四）鑒別診斷,5、左束支傳導(dǎo)阻滯引起Q波： 在V1、V2甚至V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，易與前間壁心?；煜涮攸c(diǎn)：（1） V1、V2（可累及V3）出現(xiàn)Q波，V4多為R波。（2）出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變，右胸導(dǎo)聯(lián)T波直立（3） 各導(dǎo)聯(lián)QRS波時間明顯增寬，且0.12秒。（4）V5、V6出現(xiàn)寬大而有切跡的R波。,（四）鑒別診斷,7、肥厚型心肌?。?出現(xiàn)異常Q波的機(jī)會較多，約占該病例總數(shù)的50%。異常Q波是由于室間隔的異常肥厚，導(dǎo)致室間隔向左除級向量加大引起。,（四）鑒別診斷,8、急性肺栓塞：可出現(xiàn)類似下壁心梗圖形，出現(xiàn)SI、QIII、TIII圖形，其特點(diǎn)是：（1）病理性Q波通常出現(xiàn)于I